Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Ординаторская
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87
siran
6 ноября 2011, 21:30
Я немного в растерянности. Если у кого какие мнения или комментарии будут, буду рада.

Так как боль стала сильней - вдоль всей ноги и особенно стала болеть паховая складка - там, где проекция наружнего пахового кольца, поехала я к хирургу - флебологу - да еще и УЗДГ сделала.

По УЗГД - тромбов нет, есть варикоз, причем в обеих ногах, по словам флеболога просто варикоз такую бы клинику не дал. Говорит, что клиника очень похожа на тромбофлебит. В окружности увеличена и голень, и бедро. Но раз УЗДГ не подтвердило, то он не знает. smile.gif

В общем, так толком и не поняв, что это, выписали мне детралекс. smile.gif Это препарат Сервье, у нас очень популярные, но в зарубежных руководствах вообще не значится. Решила я лечиться, почитав гайдлайнсы.

Завтра еду покупать что - нибудь из нестероидных противовоспалительных, компрессионный трикотаж и аспирин. Но все равно, как - то неуютно - непонятно, что это и от чего случилось. Ведь для флебитов какие - то причины должны быть - а так, ничего, на ровном месте буквально.

Мне еще и в командировку на самолете лететь скоро.

Miriam
7 ноября 2011, 23:49
УЗИ таза сделай, Может там чего давит на бедренную или подвздошную вену.
Гусёнок
8 ноября 2011, 16:51
Господа, у меня вопрос к докторам максимального количества стран. smile.gif
Применяют ли у Вас нитроглицерин (GTN который) в практике и если да - в каких случаях.
Речь не о нитратах вообще, если что.
Нефеш
8 ноября 2011, 20:49

Miriam написала: УЗИ таза сделай, Может там чего давит на бедренную или подвздошную вену.

C языка сняла. Написать не могла, но когда прочитала подумала, что оно надо.

siran, что у тебя слышно?
siran
8 ноября 2011, 22:24

Miriam написала: УЗИ таза сделай, Может там чего давит на бедренную или подвздошную вену.


Нефеш написала: siran, что у тебя слышно?

Поехала в Бакулевский к подруге - она смотрит сосуды очень хорошо, нашла воспаление мелких вен голени. Вроде бы сходится, но тогда почему болит в паховой складеке?

И тогда вопрос - если по УЗГД на уровне паховой складки бедренная вена не пережата, никак не изменена, тромба нет, есть ли необходимость делать УЗИ таза?

Понимаю, что на 100 процентров сказать нельзя, но у нас отвратительная ДМС сейчас, записывают на УЗИ долго, у меня командировка- поэтому, как вы думаете, насколько есть вероятность, что все - таки что - то там не в порядке и УЗИ делать надо, или пока ограничиться диагнозом флебит?

Спасибо всем smile.gif
Нефеш
8 ноября 2011, 22:58

siran написала: И тогда вопрос - если по УЗГД на уровне паховой складки бедренная вена не пережата, никак не изменена, тромба нет, есть ли необходимость делать УЗИ таза?

Вообще, УЗДГ сосудов ног начинается с исследований сосудов малого таза. Непременно смотрят подвздошные сосуды. И вены и артерии.
Если ты "думаешь" на вены, то лучше всего смотреться в 1 Градской.
Miriam
9 ноября 2011, 00:29

Гусёнок написала: Применяют ли у Вас нитроглицерин (GTN который) в практике и если да - в каких случаях.

Конечно применяют. При стенокардии для снятия болевого приступа и не при стенокардии, если хотят снизить давление.
siran
10 ноября 2011, 00:09

Нефеш написала: Вообще, УЗДГ сосудов ног начинается с исследований сосудов малого таза. Непременно смотрят подвздошные сосуды. И вены и артерии.
Если ты "думаешь" на вены, то лучше всего смотреться в 1 Градской.

Сегодня сделала и УЗИ м.т. - все нормально.

Решила на этом пока остановиться. С сегодняшнего дня хуже не становится. Надеюсь, все пройдет.

Спасибо. smile.gif

Гусёнок написала: Господа, у меня вопрос к докторам максимального количества стран

В России тоже применяют - широко довольно.
Miriam
10 ноября 2011, 00:14


А как твой субфебрилитет неясного генеза? Прошел?
siran
10 ноября 2011, 00:27

Miriam написала: А как твой субфебрилитет неясного генеза? Прошел?

Нет, не прошел. Правда, периоды без температуры участились smile.gif Это радует.
Salv
11 ноября 2011, 16:39
Сегодня утром-
Я-"какая температура у ребенка?"
Мамашка- "Ну где то так.. тридцать- сорок градусов".
И ведь права! smile4.gif
Piol
23 ноября 2011, 21:07
Дядечка, 71 год, приходит впервые к нам сегодня на приём, жалуется на боли внизу живота со вчерашнего вечера и проблемы с мочеиспусканием - хочет, но не может, по капельке мочу выдавливает. Известна гиперплазия простаты, был у уролога в больнице в августе, всё ок было. Сейчас в анализе мочи чисто. Смотрю ему мочевой, а там вот такая капуста выросла 4х5см, застоя в почках нет:
Piol
23 ноября 2011, 21:10
Остаточной мочи аж 340 мл. Звоню в ту самую урологию, нарываюсь на дежурного врача-араба, объясняю ему всё, мол катетер надо вставлять, мочу выводить, цистоскопию делать, выяснайть, что за фигня выросла. Коллега был очень неприветлив и уже какой раз, ему не понравилось, что в августе у них ничего не увидели, не хотел больного принимать, но куда он денется.

Отправила дядечку. А на эту больницу у меня лежит опросник качества работы. Ох, я там оторвусь.

Впервые в жизни опухоль в мочевом на УЗИ увидела, обрадовалась, поэтому и запостила. smile.gif
Агата
14 декабря 2011, 21:52
Коллеги, прошу помощи с пациенткой.
Сразу скажу, что пациентка не моя, я выступаю только в качестве консультанта, но волею обстоятельств, приходится осуществлять всякие организационные моменты.
Итак: женщина 73 лет, 5 дней назад перенесла экстирпацию матки с придатками по поводу онкопатологии, отдаленных mts нет.
Тяжелой сопутствующей патологии не было, ну что-то типа безболевой ишемии с небольшой тахикардией ( до 90 в мин ) по ЭКГ, возможно умеренная гипертония ( особо АД не контролировала, но до операции САД не выше 140-160 ), ну вроде как вспомнила с трудом, что были эпизоды "бронхита" ( но нечастые ), когда-то перенесла пневмонию, хотя в обычной повседневной жизни одышка или кашель, со слов, не беспокоили.
Ни лишнего веса, ни видимого варикоза, ни отеков.
В исходных анализах ничего особо выдающегося.
Позвали к ней вчера из-за "одышки и высокого давления".
Выясняется следующее: где-то в течение 4-х дней ( практически сразу после операции ) у женщины появилась одышка в покое, кашель со скудной слизистой мокротой, а также лихорадка до 37,5-38,5. Шло "стандартное" послеоперационное лечение, включающее антибиотик, емнип, цефотаксим или цефтриаксон, а также, ну прямо скажем, не очень адекватную профилактику п/о тромбозов/ТЭЛА.
На этом фоне общий анализ и биохимия крови без особенностей.
Значит, смотрю тетеньку ( тетенька надо сказать, активна ). Из особенностей: одышка в покое где-то 26 в мин, не зависящая от положения тела, дистанционных хрипов нет, аускультативно - по всем полям сухие хрипы, но в умеренном количестве, скорее свистящие, небольшая тахикардия до 100 в мин, АД 170/100, пульсации шейных вен не вижу, печенка вроде не увеличена, на ногах отеков нет, компрессионные чулки на них в наличии.
Все, что на тот момент было возможно организовать: рентген грудной клетки ( ничего выдающегося по сравнению с предыдущей флюшкой, что и было - усилен рисунок, "неструктурные" корни - но не более того ), снимаем ЭКГ - ( все что было - то и есть ), договариваюсь насчет срочного ЭХО-КГ.
На завтра прошу еще раз общие анализы + коагулограмму с Д-димером, при возможности КТ грудной клетки.
В общем, "рабочим диагнозом" считаю обострение ХОБЛ, бронхоспазм, но на всякий не исключаю ТЭЛА ( мелких ветвей ).
Назначаем, значит, лечение, включающее клексан, и уже по выходе с работы мне звонят, что функционалисты, сделав ЭХО забили тревогу, т.к. там картина легочной гипертензии 2-3 ст и некоторое увеличение правых отделов.
Оставляем под наблюдение дежурных.
Картина на следующее утро: субъективно чувствует себя лучше, но появились дистанционные хрипы, аускультативно увеличилось количество сухих, в нижних отделах появились единичные мелкопузырчатые хрипы, ЧД до 28-30, температура субфебрильная.
Ну там и проблемы организации: общую кровь не взяли, клексан с утра не кольнули, антибиотик не получили, Д-димер будет только попозже днем, ждем приезда родственников пациентки, дабы они купили ей ингаляторы, с КТ пока напряг и т.д. mad.gif
В общем, я это все к чему? По прежнему все больше напоминает картину обострения ХОБЛ, которое и есть в анамнезе, после бронхолитиков, ГКС чувствует себя лучше ( легче дышать, лучше отходит мокрота ), та картина, что имеется по ЭХО, теоретически м.б. и при этой патологии 9 хотя функционалисты все же больше склоняются в сторону ТЭЛА ), но вот пришел, наконец, Д-димер.
А он - 9, при норме до 0,5.
Опять же, теоретически, Д-димер может повышаться и в послеоперацилнном периоде, тем более, на фоне острой воспалительной патологии, но, имхо, тут уж он очень прилично повышен.
Завтра попробую таки договориться насчет КТ.
Люди, может ли ТЭЛА мелких ветвей протекать вот так: с лихорадкой и картиной бронхоспазма?
Или тут может иметь место сочетание того и другого.
Извиняюсь, за много буков smile.gif


Piol
15 декабря 2011, 00:40

Агата написала: отдаленных mts нет.

Kaк имeннo исключaли?

Агата написала: ну прямо скажем, не очень адекватную профилактику п/о тромбозов/ТЭЛА.

Чтo этo знaчит?
Чтo дeлaли в пoслeoпeрaциoнный пeриoд дo сeгoдня? Koлoли ли НМГ п/к в прoфилaктичeскoй, вeс-aдaптирoвaннoй дoзe? T.e. у вaс дo сих пoр гeпaринoвaя прoфилaктикa трoмбoзa и TЭЛA нe являeтся пoслeoпeрaциoнным стaндaртoм и вaс нe судят бoльныe?

Агата написала: функционалисты, сделав ЭХО забили тревогу, т.к. там картина легочной гипертензии 2-3 ст и некоторое увеличение правых отделов.


Агата написала: Люди, может ли ТЭЛА мелких ветвей протекать вот так: с лихорадкой и картиной бронхоспазма?

Лeгкo. Taкиe высoкиe д-димeры нe мoгут быть лoжнo пoлoжитeльными и гoвoрят зa TЭЛA, кaк и oпeрaция нa мaлoм тaзу и oтсутствиe гeпaринoвoй прoфилaктики в пoслeoпeрaциoнный пeриoд. A лёгoчнaя гипeртeнзия с увeличeниeм прaвoгo сeрдцa eсть eё слeдствиe или слeдствиe инфaрктa лёгкoгo.
Бeгoм кoлoть клeксaн в тeрaпeвтичeскoй, вeс-aдaптирoвaннoй дoзe и рaзгружaть прaвoe сeрдцe мoчeгoнными. A eщё лучшe дoвeрить этo врaчaм рeaнимaции/интeнсивнoй тeрaпии. Инaчe экзитус зaпрoгрaммирoвaн.
Piol
15 декабря 2011, 00:55
Ужe пo этoй тaблицe у бaбушки 13 бaллoв минимум пo клиничeскoй шкaлe, a при бoлee 11 бaлoв вeрoятнoсть TЭЛA oчeнь вeликa.
Звoни в бoльницу, пeрeвoди в рeaнимaцию.
Агата
15 декабря 2011, 06:02

Piol написала:
Kaк имeннo исключaли?

Обследование проведено полное. В плане диагностики проблем-то нет, все-таки онкогинекология, так что от легких до кишечника все исключили.

Piol написала:
Чтo этo знaчит?
Чтo дeлaли в пoслeoпeрaциoнный пeриoд дo сeгoдня? Koлoли ли НМГ п/к в прoфилaктичeскoй, вeс-aдaптирoвaннoй дoзe? T.e. у вaс дo сих пoр гeпaринoвaя прoфилaктикa трoмбoзa и TЭЛA нe являeтся пoслeoпeрaциoнным стaндaртoм и вaс нe судят бoльныe?

Профилактика трoмбoзa и TЭЛA входят в стандарты, вот только есть такой больной вопрос, что на деле выполняется не всегда и не везде.
Если говорить о данном случае, то тут в день операции делался клексан, а далее при переводе в палату - обычный гепарин, да в низких дозах. И это еще не самый плохой вариант mad.gif

Piol написала:
Бeгoм кoлoть клeксaн в тeрaпeвтичeскoй, вeс-aдaптирoвaннoй дoзe и рaзгружaть прaвoe сeрдцe мoчeгoнными. A eщё лучшe дoвeрить этo врaчaм рeaнимaции/интeнсивнoй тeрaпии. Инaчe экзитус зaпрoгрaммирoвaн.

Бабушка весит примерно 70 кг, так что клексан по идее должен идти из расчета 1 мг на кг дважды в сутки. Тут, боюсь, будет проблематично, там бы хоть по 40 пару раз назначить ( и чтоб точно делали ).
А по идее надо и варфарин присоединять.
Врачи реанимации в курсе, пациентку видели, но считают, что вести ее надо на месте, т.к. угрожающего состояния нет. Так вот.
Я вот думаю, ГКС в умеренных дозахх все-таки оставить? Все-таки, бронхоспазм-то идет.
Агата
15 декабря 2011, 06:06

Piol написала: Ужe пo этoй тaблицe у бaбушки 13 бaллoв минимум пo клиничeскoй шкaлe, a при бoлee 11 бaлoв вeрoятнoсть TЭЛA oчeнь вeликa. [/QUOTE
Про высокую вероятность-то понятно с самого начала.
Не то чтоб я ранее не видела картину ТЭЛА мелких ветвей, но в данном случае меня смутила именно картина бронхоспазма с лихорадкой при том, что для пациентки, судя по по анамнезу, подобное не в новинку.
Звoни в бoльницу, пeрeвoди в рeaнимaцию.

Я сейчас туда иду, посмотрим, что и как.
Перевести самостоятельно в реанимацию нереально. Нужно согласование с самой реанимацией.
Piol
15 декабря 2011, 11:06
Хорошая у вас реанимация - надо уже на ладан дышать, чтоб взяли? У нас наоборот все рады, когда направляют лишь при подозрении или в начальной стадии - намного легче выташить с того света. А если у бабушки уже правое сердце под нагрузкой работает и лёгочная гипертензия с такими д-димерами, то чего от работы-то отлынивать?? Надо повторную КТ грудной клетки сделать, тромбы в лöгочных артериях искать и лизис проводить (или как это правильно по-русски?)

Агата написала: Бабушка весит примерно 70 кг

2 х 0.7 клексана. Но лучше в/в гепарин болюсом 5000 единиц за раз, а потом 24 часа капать. Варфарин позже.

Агата написала: ГКС

Что это?
Miriam
15 декабря 2011, 11:48

Piol написала: 2 х 0.7 клексана. Но лучше в/в гепарин болюсом 5000 единиц за раз, а потом 24 часа капать. Варфарин позже.

У нас ТЭЛУ гепарином не лечат, лечат клексаном в вышеупомянутой дозе.
Piol
15 декабря 2011, 11:53
Клексан и есть гепарин. Низкомолекулярный.
Понятие "гепарин" я использую в качестве общего термина. А колят пусть уже то, что у них там есть. Чтоб не выглядело - нет хлеба, пусть едят пирожные.
Агата
15 декабря 2011, 14:42

Piol написала: Хорошая у вас реанимация - надо уже на ладан дышать, чтоб взяли? У нас наоборот все рады, когда направляют лишь при подозрении или в начальной стадии - намного легче выташить с того света. А если у бабушки уже правое сердце под нагрузкой работает и лёгочная гипертензия с такими д-димерами, то чего от работы-то отлынивать?? Надо повторную КТ грудной клетки сделать, тромбы в лöгочных артериях искать и лизис проводить (или как это правильно по-русски?)

Реанимация-то у нас очень даже неплохая. Просто сейчас перегружена тяжелыми и послеоперационными, так что если уж кого и возьмут, то действительно того, кто на ладан дышит.
Это на второй работе реанимация такая, что фиг туда кого переведешь, даже если больной совсем помирает mad.gif
А в общем, дела обстоят так;
субъективно, бабушка чувствует себя лучше: легче дышать, лучше отходит мокрота, температура нормальная, ночью спала ( до этого не спала из-за одышки ).
Сама отмечает, что лучше себя чувствует после бронхолитиков с гормонами.
Дважды в сутки клексанили, правда, не до целевой дозы, конечно.
Аускультативно - примерно также, но не хуже.
Сделали КТ, в т.ч. с в/в контрастированием.
Заключение - данных за тромбоэмболию ЛА не получено, КТ-картина соответствует обострению хронического бронхита.
Потом вызвали ангиохирурга ( в принципе, дядька опытный ). Посмотрел он на все это посмотрел, и тоже сказал, что не похоже на ТЭЛу.
Правда, написал так, что "убедительных данных за ТЭЛА в настоящее время нет", ну и рекомендован динамический контроль рентгена, Эхо и т.д.
Короче, завтра бабушка идет на выписку, куда сама активно рвется smile.gif
Вроде как родственники договорились положить ее в терапию по м/ жительства.

Piol написала:
2 х 0.7 клексана. Но лучше в/в гепарин болюсом 5000 единиц за раз, а потом 24 часа капать. Варфарин позже.

Сразу скажу, что заниматься капанием гепарина в отделениях никто не станет. Тем более, что с инфузоматами проблематично: они для "химиков" и количество этих девайсов ограничено.
Еще одна проблема - контроль МНО. Потому отчасти и опасаются доз гепаринов выше профилактических, а уж если к этому еще и варфарин добавлять...Словом, нужно, чтоб этим кто-то занимался отдельно, в т.ч. и успокаивал лабораторию.
Мне и так вчера ее заведующая выговорила за Д-димер и тропонин smile.gif

Piol написала:
Что это?


Глюкокортикостероиды.
Вообще, мы тут при обострениях ХОБЛа богаты только дексаметазоном да эуфиллином.
Все остальное - родственники больных, если купят.
Агата
15 декабря 2011, 14:45

Miriam написала:
У нас ТЭЛУ гепарином не лечат, лечат клексаном в вышеупомянутой дозе.

У нас низкомолекулярные гепарины чаще всего есть.
Правда, бывают перебои. Так что, когда его нет, либо не хватает для всех - то в ход идет обычный НФ гепарин, что поделать.
Piol
15 декабря 2011, 14:53

Агата написала: Мне и так вчера ее заведующая выговорила за Д-димер и тропонин

Почему это? Ты её подчнённая или как? Я просто не понимаю - если некая лаб.диагностика положена и я, как лечащий врач, считаю нужным её назначить, то никакие завлабы мне не указка, да ешё и с выговорами. Я выполняу свою работу, а их задача - прилежно отрабатывать мною сделанные лабназначения и как можно быстрее сообщить мне результат.

Агата написала: мы тут при обострениях ХОБЛа богаты только дексаметазоном

Дексамтеазон в/в?
Агата
15 декабря 2011, 15:02

Piol написала:
Почему это? Ты её подчнённая или как? Я просто не понимаю - если некая лаб.диагностика положена и я, как лечащий врач, считаю нужным её назначить, то никакие завлабы мне не указка, да ешё и с выговорами. Я выполняу свою работу, а их задача - прилежно отрабатывать мною сделанные лабназначения и как можно быстрее сообщить мне результат.

Ну не ругалась, конечно, просто реактивов на тропонин в лаборатории сейчас кот наплакал, так что убедительно просила назначать его только по супер-показаниям. Тропонин просила не я, а реаниматологи.
Д-димера же и того меньше, так что просят его делать или в случаях ну очень-очень веских причин, либо как косвенный показатель, сначала заказывать ЛДГ.
Так что она причитала, что ничего и так нету, и чтоб зазря не тратили, а то вдруг чего - и они без ничего.
С быстрыми анализами проблематично, обещали Д-димер сделать только к обеду. Обещать-то обещали, но тут аппарат сломался mad.gif
Ладно, зав.реанимацией дал свою личную санкцию на анализ в экспресс-лаборатории реанимации, там этот несчастный Д-димер вчера и сделали.

Piol написала:
Дексамтеазон в/в?

Ага, капаем.
Piol
15 декабря 2011, 16:05

Агата написала: Так что она причитала, что ничего и так нету, и чтоб зазря не тратили, а то вдруг чего - и они без ничего.

Вoт и былo вдруг чeгo.
Дa, тяжeлo вaм. Сoчувствую. Всe диaгнoстичeскиe спoсoбы и сущeствуют для тoгo, чтoбы пoдтвeрждaть или oпрoвeргaть любoe клиничeскoe пoдoзрeниe.
Miriam
15 декабря 2011, 16:21

Piol написала: Клексан и есть гепарин. Низкомолекулярный.
Понятие "гепарин" я использую в качестве общего термина. А колят пусть уже то, что у них там есть. Чтоб не выглядело - нет хлеба, пусть едят пирожные.

нефракцинированным у нас не лечат.
Нефеш
15 декабря 2011, 16:43

Агата написала: Люди, может ли ТЭЛА мелких ветвей протекать вот так: с лихорадкой и картиной бронхоспазма?

Может. А операция, наверное, была под эндотрахеальным наркозом?
С анестезиологом говорила? (не факт, конечно) wink.gif
Картина соответствует пневмонии.
Piol
15 декабря 2011, 16:50

Miriam написала: нефракцинированным у нас не лечат.

Ну, знaчит и у нaс нe лeчaт. A я пoгoрячилaсь.
Агата
15 декабря 2011, 17:44

Нефеш написала:
Может. А операция, наверное, была под эндотрахеальным наркозом?
С анестезиологом говорила? (не факт, конечно) wink.gif

Да, конечно. Под ним самым, как обычно.

Нефеш написала:
Картина соответствует пневмонии.

Но ни на рентгене, ни по КТ ее нет.
Антибиотик все равно, конечно, дали.
В общем, поди разбери...
У бабульки ХОБЛ с обострениями в анамнезе имеется, и вполне имеет право очередной раз обостриться в послеоперационный период.
С другой - и ТЭЛА может протекать с такой же картиной.
Фиг поймешь.
Все таки, смущает меня уж столь высокий Д-димер для обострения ХОБЛа на фоне послеоперационного периода. Так что на всякий случай сказала, чтоб клексан и вечером тоже кольнули.
Miriam
15 декабря 2011, 17:55

Piol написала:
Ну, знaчит и у нaс нe лeчaт. A я пoгoрячилaсь.

скорее всего простой гепарин лучше, чем ничего, надо погуглить исследования, наверняка были.

Что касается перевода в реанимацию, у нас бы перевеле только если есть явная недостаточность какого-либо органа, и требуется лрганозаменяющая терапия (organ support).
В российских реалиях наверняка сложно мониторить в обычной палате (давление, пульс, сатурация), поэтому хорошо бы в интенсивную терапию положить, смотря что там за условия, конечно.

Агата, делали пациентке газы артериальной крови?
Miriam
15 декабря 2011, 18:02
Д-димер смысла нет делать, после операции он все равно будет повышен, это знание нам ничего не даст.
Агата
15 декабря 2011, 18:12

Piol написала:
Дa, тяжeлo вaм. Сoчувствую.

Не, у нас ничего, нормально, можно даже сказать, что просто замечательно, по сравнению с тем, что в городе бывает.
Кстати, это сегодня еще не все приключения.
Только с конференции приходим в отделение, а там медсестра сломя голову с тонометром несется в одну из палат.
Почти что та же песня: бабулька прооперирована неделю назад ( все та же гинекология ), вот только вчера вполне себе активно бегала по отделению, что я сама видела, утром зовут соседи.
Приходим: бабка сидит у кровати, согнувшись, практически в ортопноэ, на вид одышка под 30 в минуту точно.
Со слов, ночью стало "как-то нехорошо", решила, что поднялось давление, выпила свою таблетку. Вроде как стало получше. Утром сходила в столовую, а когда пришла обратно, то почувствовала, что "потемнело в глазах и стало вдруг трудно дышать".
Объективно: цианоза нет (вообще кожные покровы без особенностей ), дистанционных хрипов нет, АД - ее обычное привычное, тахикардии можно сказать, что тоже особой и нет ( ну не более 80-90 от силы), в легких - все чисто, живот нормальный, мягкий, отеков нет, температура нормальная.
Ладно, реаниматолог была недалеко.
Выяснили с ней, что клексан-то пациентке со дня операции опять же не кололи mad.gif Был, конечно, назначен, но медсестры полагали, что нету его - короче, обычный бардак. Велели наконец-то начать его делать.
Положили бабульку в палату для послеоперационных, надели маску с кислородом. Сняли ЭКГ - ничего. Что раньше было - то и сейчас ( и ЧСС 75 в мин ), вот тут уж удалось взять Д-димер по-быстрому в реанимационной лаборатории, а то клиническая, если б даже и смогла сделать, то готово было бы спасибо, если к обеду ( он оказался в совершенной норме )
Биохимия, общая кровь - ничего.
Переносная установка для отделений для рентгена на месте - опять же, где-то сломалась mad.gif Реанимационную не притащить.
Днем я к ней подходила. Чувствовала себя получше, лежала горизонтально, обходилась без маски, но все-таки сохранялись слабость и одышка, хоть и поменьше, чем была. Давление и ЧСС не выше, чем обычно для нее.
Фигзнаетче, проще говоря.
В общем, заведующий обещал ее под наблюдение оставить, реанимация, полагаю, тоже будет в курсе.
На завтра по новой кровь с биохимией, еще раз ЭКГ, на рентген с утра ( надеюсь, будет в состоянии ).
И если что, то эх, опять ходить, договариваться насчет срочного ЭХО или тропонина.
Чувствую, убьют они меня там smile4.gif


Агата
15 декабря 2011, 18:13

Miriam написала: Д-димер смысла нет делать, после операции он все равно будет повышен, это знание нам ничего не даст.

Я-то это понимаю. Но меня смущает, что тут повышение почти в 20 раз.
Так-то обычно он повышен, да, но не настолько.
Piol
15 декабря 2011, 18:18

Miriam написала: Агата, делали пациентке газы артериальной крови?

Я даже не стала спрашивать, вешали ли больной пульсоксиметр на пальчик, побоялась, что Агата растерзает меня, как тузик грелку smile.gif .
Мы в праксисе при любой одышке ХОБЛовской ли, истеричной ли вешаем. И сразу всё видно.
А ты с пирожными вопросами такими лезешь smile4.gif .
Агата
15 декабря 2011, 18:20

Miriam написала:
скорее всего простой гепарин лучше, чем ничего, надо погуглить исследования, наверняка были.
Что касается перевода в реанимацию, у нас бы перевеле только если есть явная недостаточность какого-либо органа, и требуется лрганозаменяющая терапия (organ support).
В российских реалиях наверняка сложно мониторить в обычной палате (давление, пульс, сатурация), поэтому хорошо бы в интенсивную терапию положить, смотря что там за условия, конечно.

У нас нет интенсивной терапии. Есть отделения и реанимация.
В реанимации и проводят интенсивную терапию, если больной испытывает серьезную недостаточность, а проще говоря, на ладан дышит.
В обычных больницах ( у нас все-таки клиника хирургическая специализированная ), есть РАО ( хирургическая реанимация ) и ОРИТ ( та самая интенсивная терапия ). Но и в ОРИТ берут только тех, кто на ладан дышит, либо состояние ну очень нестабильное и угрожающее.
В той больнице, где я дежурю, как я уже писала, перевести пациента в ОРИТ - еще то искусство smile.gif
Если он еще не совсем на ладан дышит, то скажут "так ведь давление же держит. Лечите. Нарушений витальных функций нет ( это запись сделают )", а если уже и давление не очень держит, то "больной находится в терминальной стадии хронического заболевания, лечению в ОРИТ не подлежит".
Так уж у нас, все сурово.

Miriam написала:
Агата, делали пациентке газы артериальной крови?

Нет, у нас их только в реанимации делают.
Агата
15 декабря 2011, 18:21

Piol написала:
Я даже не стала спрашивать, вешали ли ли больной пульсоксиметр на пальчик, побоялась, чтп Агата растерзает меня, как тузик грелку smile.gif .

Не растерзаю.
Не так уж все и плохо. У нас сейчас на скорых пульсоксиметры, смотрю, встречаются.
Но в отделениях пока не видела.
Piol
15 декабря 2011, 18:33

Агата написала: Не растерзаю.

Добрая душа smile.gif .
surgeon
31 декабря 2011, 18:23
Дорогие коллеги!!!
С наступающим Новым Годом и Рождеством. Здоровья и исполнения желаний. wink.gif



ПФУК
11 февраля 2012, 13:44
Вспомнилась забавная история.
У нас вообще терапевт (преп) любил тренировать нас в сложных ситуациях.

Мы с другом довольно долго не могли поставить даме диагноз, а проблема была в том, что она была нимфоманка!
И когда к ней приходили студенты ребята, напрочь забывала о своих болячках! biggrin.gif

И ещё по поводу обмороков студентов.
Вот как-то ни разу на патанатомии не было ни в одной группе на потоке, а было один раз на вскрытие панариция, когда попадался больной истерически боящийся боли, хотя там палец обкололи полностью, но он всё равно визжал как резанный.

Одна девушка, у нас грохнулась в обморок.
Dr_Niro
14 февраля 2012, 05:20
Пришел в госпиталь сегодня контрактник. Жалобы на геморроидальное кровотечение.
Болеет около полутора лет, никогда не лечился не только стационарно, но даже и сам по себе амбулаторно.
На вопрос - предпринимал ли он вообще хоть что-нибудь, когда возникало обострение с кровотечением, отвечает:
- Я йогу вспомнил.
- Это как?
- Есть такая стойка на лопатках. Кровь отливает и кровотечение прекращается.

А вы говорите - Малахов плюс.
Жесть.
Агата
26 февраля 2012, 20:09
Коллеги, я опять по мотивам вчерашнего дежурства ( хорошо хоть 8-часового всего ) за советом, ибо такие ситуации с пациентами на работе возникают не впервой, да, боюсь, и не в последний раз.
Итак, вопрос в том, как лечить уходящего пациента с декомпенсированным циррозом "во всей красе" можно сказать, подручными средствами?
В общем, прихожу вчера поутру на работу и сразу слышу доносящиеся из отделенческого коридора громкие крики.
Доктор, которую я сменяю, объясняет ситуацию, что у нас лежит очередной "подарок", иными словами терминальная пациентка с циррозом.
История вкратце: молодая женщина 24 лет, поступила 2 дня назад по скорой в сопоре и с огромным асцитом. При лапароцентезе выпущено аж 12 литров.
Со слов сопровождающих и выписки из другой больницы, где та лежала несколько месяцев назад, известно только что цирроз имеет, очевидно, алкогольно-токсическо-вирусное (С) происхождение, и что женщина загрузилась остро.
Объективно: изначально была в сопоре, но за время моего дежурства из сопора перешла скорее в оглушение. Т.е. если с утра она практически вообще не реагировала даже на громкое обращение, но беспокойно вела себя при осмотрах и любых манипуляциях, то днем стала иногда кивком отвечать на некоторые вопросы, явно узнала пришедших родственников, и пытаться что-то невнятно сказать.
При том постоянно стонет или кричит. От боли ли кричит, и если болит - то где именно - понять не представляется возможным. Реагирует стонами и криками даже на измерение давления, при многократных попытках что-то выяснить ( хотя бы морганием в ответ ) ничего толком узнать не удалось. Вроде как один раз показала на голову, но трудно судить, насколько это движение было целенаправленным.
Тут еще все вероятно, осложняется и тем, что девушка еще и умственно отсталая с детства.
Вроде как сегодня, как коллега по телефону сказала, что-то даже стала пытаться отвечать.
Надо ли говорить, что все пациенты этого блока отделения все это время не имеют никакого покоя, включая нормальный сон...
Ну и в остальном: бледно-умеренно желтушная, суховатая, явных кровотечений нет, но после инъекций долго кровит, дышит глубоко и шумно, выраженный "печеночный" запах.
Дыхание жесткое, хрипит, частота примерно 26-28 в мин.
Тоны сердца ритмичные ЧСС около 120 в мин, давление держит хорошо САД 110-130 мм рт ст.
Печенка ес-но большая и плотная, асцит.
Ноги пастозные, стула эти 3 дня не было, мочи мало. Накануне что-то около 200 мл после 40 мг фуросемида, при мне выпустили катетером около 100 мл.
Постоянный катетер выдергивает, установке сопротивляется.
Далее: по УЗИ подтверждается цирроз и наличие жидкости в брюшной полости и малом тазу. Вчера делали повторно, т.е. через день после лапароцентеза, ес-но продолжает накапливаться.
Также делали КТ головы и заключение выглядит так: энцефалопатия, отек мозга? менингит? и с какой-то стороны этмоидит и гайморит.
Неврологи сделали люмбальную пункцию ( и вроде как менингит не подтверждают ), вызвали ЛОРа, назначили цефтриаксон.
Что еще: в легких при поступлении по снимку вроде ничего не описывают, хотя сейчас, конечно, хрипит. Сделали ЭХО, ес-но, ЭКГ. В крови умеренная анемия с Hb 89, тромбоцитами в 104 и лейкоцитозом в 20 с умеренным сдвигом влево.
Биохимия: общий белок 62 г/л, альбумин не делают, общий билирубин 54 мм/л, АЛТ и АСТ повышены очень умеренно ( видимо, там у ж не из чего их и повышать ), креатинин - 180 мкм/л, сахар в норме, холестерин низкий, а более вроде бы ничего не брали.
Коагулограмма не получилась ( отложили на понедельник, если доживет ), но в предыдущей выписке несколько месяцев назад была выраженная гипокоагуляция.
В общем анализе мочи - небольшой белок, но в принципе, ничего выдающегося.
А, еще: КСР еще с прошлой госпитализации положительный, но ложноположительный или истинно - так и не выяснено.
После такого очень длинного вступления, вопрос.
Как бы вы лечили пациентку, если из более-менее относительно подходящих по теме медикаментов в вашем распоряжении есть: физраствор, раствор глюкозы 5%, фуросемид, всякие витаминки В и С, антибиотики типа пенициллина, цефазолина и цефтриаксона, анальгин, реланиум, без фанатизма по количеству можно заказать плазму? Если какие-то будут предложения по иным препаратам, то уточню, есть или нет в наличии.
В реанимации удалось одолжить назогастральный зонд ( только не знаю, удалось ли его надолго "удержать" ), по нему кроме жидкости и еды можно было бы, скажем, верошпирон вводить ( если есть ) и лактулозу ( если родственники купят ).
Piol
27 февраля 2012, 01:17

Агата написала:  алкогольно-токсическо-вирусное (С)

Всё чтo мoжнo в диaгнoз вoвлeкли.
В кaкoм oтдeлeнии нaхoдится бoльнaя?
Пoчeму тaк пoзднo пoступилa? Гдe дo этoгo былa? У нeё eсть oпeкуны пo причинe рoдoвoй трaвмы и психичeскoй oтстaлoсти или всё нe тaк стрaшнo? Eё oпeкуны вoдкoй пoили?
Гeпaтит С лaбoрaтoрнo пoдтвeрждён? Рaз крoвит, прoвeрили ли свёртывaeмoсть, д-димeры?

Бoльнaя нaхoдится в гeпaтичeскoй прeкoмe кaк минимум. Лeчить симптoмaтичeски - жидкoсть удaляeтся лaпaрaцeнтeзoм или дрeнaжи пoстaвить в брюшную пoлoсть для пoстoяннoгo oттoкa, вo избeжaниe пeритoнитa, кoтoрый нaвeрнякa ужe идёт при 20 тыс лeйкoцитoзa - двa aнтибиoтикa в/в. Инфузиoннo вoзмeщeниe пoтeри бeлкa. Внутрь чeрeз нaзaльный зoнд лaктулoзa. Kaтeтeр в мoчeвoй пузырь пoстaвить нa фoнe сeдaтивных срeдствa, чтoбы нe вырывaлa - руки фиксирoвaть к крoвaти.
Бoльнaя дoлжнa нaхoдится в oтдeлeнии интeнсивнoй мeдицины и дoлжнa быть пoгружeнa в искусствeнную кoму. Чтoбы вo-пeрвых, умeньшить урoвeнь eё стрaдaний, вo-втoрых, чтoбы с нeй мoжнo былo нoрмaльнo рaбoтaть.
Dr_Niro
27 февраля 2012, 05:18

Агата написала: как лечить уходящего пациента с декомпенсированным циррозом "во всей красе"

Дайте человеку спокойно умереть.
Агата
27 февраля 2012, 06:17

Piol написала: Всё чтo мoжнo в диaгнoз вoвлeкли.

Да не то чтобы вовлекли, просто из анамнеза известно, что пациентка злоупотребляла суррогатами алкоголя, токсикоманила, и в имеющейся выписке с прошлой госпитализации указано, что анти-ВГС +.

Piol написала: В кaкoм oтдeлeнии нaхoдится бoльнaя?

Ес-но, у нас, в терапии.
Кому она такая еще нужна mad.gif

Piol написала
Пoчeму тaк пoзднo пoступилa? Гдe дo этoгo былa? У нeё eсть oпeкуны пo причинe рoдoвoй трaвмы и психичeскoй oтстaлoсти или всё нe тaк стрaшнo? Eё oпeкуны вoдкoй пoили?

Почему так поздно - вопрос риторический. Сейчас вокруг нее собирается без преувеличения толпа родни - разных братьев-сестер и их жен-мужей разной степени адекватности и подверженности алкоголю. Но как рассказал самый вменяемый брат: девушка никому не была нужна кроме, видимо ныне покойной, матери.
В плане сбора анамнеза немногие могут чем-то помочь, потому как часть из них до того вообще ее давно не видела, что, однако им не мешает активно на нас наезжать и качать права mad.gif

Piol написала:Гeпaтит С лaбoрaтoрнo пoдтвeрждён? Рaз крoвит, прoвeрили ли свёртывaeмoсть, д-димeры?

С подтвержден, правда, не у нас.
Свертываемость сделают только сегодня, но у нас она исчерпывается фибриногеном и ПТИ.
Никаких излишеств, типа д-димеров.

Piol написала: Бoльнaя нaхoдится в гeпaтичeскoй прeкoмe кaк минимум. Лeчить симптoмaтичeски - жидкoсть удaляeтся лaпaрaцeнтeзoм или дрeнaжи пoстaвить в брюшную пoлoсть для пoстoяннoгo oттoкa, вo избeжaниe пeритoнитa, кoтoрый нaвeрнякa ужe идёт при 20 тыс лeйкoцитoзa - двa aнтибиoтикa в/в. Инфузиoннo вoзмeщeниe пoтeри бeлкa. Внутрь чeрeз нaзaльный зoнд лaктулoзa. Kaтeтeр в мoчeвoй пузырь пoстaвить нa фoнe сeдaтивных срeдствa, чтoбы нe вырывaлa - руки фиксирoвaть к крoвaти.

Жидкость удалили, а поставить дренаж для дальнейшего оттока нет никаких условий.
Препараты белка отсутствуют, а родственников напрягать купить тот же альбумин - честно говоря, меня хватило намекнуть только на лактулозу. Не те там родственники, которым можно вот так без боязни предложить купить такие дорогостоящие препараты, коими являются белковые.
Пусть это днем на себя заведующая берет, лучше с администрацией.
Антибиотик из подходящих идет цефтриаксон, который она получает ( правда, ес-но, дерьмового производства ). Может быть, сегодня еще хотя бы ципрофлоксацин какой-нибудь, получат.
Седатировать пыталась только реланиумом. Эффект совершенно недостаточный, да и реланиум нынче тоже какой-то сомнительный идет mad.gif
Фиксировать руки к кушетке ( в коридоре у нас кушетки стоят ) непросто, но возможно.
Только тогда будет весьма проблематично давление измерять mad.gif

Piol написала: Бoльнaя дoлжнa нaхoдится в oтдeлeнии интeнсивнoй мeдицины и дoлжнa быть пoгружeнa в искусствeнную кoму. Чтoбы вo-пeрвых, умeньшить урoвeнь eё стрaдaний, вo-втoрых, чтoбы с нeй мoжнo былo нoрмaльнo рaбoтaть.

Оль, я более, чем прекрасно понимаю, что больная вообще должна находиться не у нас, где нет ни возможностей, ни условий. И если бы это было возможно, то разве я бы тут задавала этот вопрос.
Но реанимация наша таких больных не берет. Никогда. И точка.
"Больной/ая находится в терминальной стадии хронического заболевания. Лечению в ОРИТ не подлежит". Вот такая формулировка как стандарт. Иногда добавляется "на момент осмотра нарушений витальных функций нет".
Такая жизнь, такие порядки. И я тут сделать ничего не смогу.
Так что меня сейчас больше интересует, что можно сделать, хотя бы исходя из того нехитрого, что есть.
Т.е. примерный объем инфузии, примерное количество мочегонных, ориентировочно по диурезу и давлению.
Лактулоза через зонд будет, если родня ее купит.
Вечером дежурная сказала, что стала мочиться чуть больше и самостоятельно. Но по прежнему диурез значительно снижен.
Нам повезло, что у нее хотя бы с венами все нормально, а то вообще была бы труба, если бы с венозным доступом были проблемы.
Седатируется плохо. Так что к ней, как и ко мне ходит периодически делегация пациентов с просьбой деть ее хоть куда-нибудь ( и как их не понять ). А куда ее денешь. Нет у нас сейчас изолятора.
Агата
27 февраля 2012, 06:19

Dr_Niro написал:
Дайте человеку спокойно умереть.

Каким образом?
Dr_Niro
27 февраля 2012, 06:56

Агата написала: Каким образом?

Естественным.
Агата
27 февраля 2012, 13:22

Dr_Niro написал:
Естественным.

А она и так умрет естественным путем.
Просто как-то странно считать, что кричащая и мечущаяся в постели молодая женщина, которой тяжело дышать, потому что в полостях жидкость быстро литрами накапливается = "спокойно умирает".
И я просто молчу о том, что далеко не все родственники пациентов согласны, когда доктора "дают больному умереть естественным путем". Они это называют неоказанием необходимой помощи.
Piol
27 февраля 2012, 13:32

Агата написала: Вечером дежурная сказала, что стала мочиться чуть больше и самостоятельно. Но по прежнему диурез значительно снижен.

Поставили катетер?
Агата
27 февраля 2012, 13:50

Piol написала:
Поставили катетер?

Дежурившая вчера коллега могла говорить по телефону только быстро и в телеграфном стиле, так что удалось узнать только, что у больной сознание стало все-таки более ясным, а при поступлении вообще была контакту недоступна, при мне - от слабой реакции на громкое обращение с утра до попыток что-то невнятно сказать и узнавания родственников. Вчера вроде как пыталась отвечать на вопросы.
Что касается диуреза, то со слов дежурной "мочилась сама" - т.е. не уверена насчет катетера. Но до того мочу только катетером и выпускали, а сама не мочилась.
Делали эти выходные по 40 мг фуросемида в/в. Это немного, конечно, но мы с другой стороны опасаемся излишнего снижения давления. Мониторировать-то его адекватно возможности нет.
Я теперь на той работе только в четверг буду, но завтра дежурит подруга, правда, по приемнику. Попрошу ее подробности узнать.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2016 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»