Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Ординаторская
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87
Нефеш
23 октября 2012, 01:59

Miriam написала: и кто-то посоветовал еще какую-то лабораторию в Москве

CMD?
Miriam
23 октября 2012, 02:02
Оно! Спасибо большое!
sonobr
10 ноября 2012, 19:00

Агата написала: начальница ОК истерила насчет того, что "она же без сертификата, так нельзя, нас же за это будут наказывать", а тогдашняя начмедша возражала, что "так-то оно так, но ведь работать некому".

Агата, у вас есть такая должность как "врач-стажист" (это по-украински так звучит)? У нас, если нужен, например, аллерголог, а сертификат у врача по терапии, его принимают на должность "врач-стажист по аллергологии", и в течение какого-то времени (от полугода до года) он должен пройти специализацию по аллергологии. Стоматолог у нас без специализации не может работать стоматологом-хирургом, анестезиолог - детским анестезиологом и т.д. Если специализация больше года не пройдена, тогда работать по данной специальности нельзя. Обычно срок достаточный. Но с внешними совместителями сложно, конечно.
Агата
10 ноября 2012, 21:48

sonobr написала:
Агата, у вас есть такая должность как "врач-стажист" (это по-украински так звучит)? У нас, если нужен, например, аллерголог, а сертификат у врача по терапии, его принимают на должность "врач-стажист по аллергологии", и в течение какого-то времени (от полугода до года) он должен пройти специализацию по аллергологии. Стоматолог у нас без специализации не может работать стоматологом-хирургом, анестезиолог - детским анестезиологом и т.д. Если специализация больше года не пройдена, тогда работать по данной специальности нельзя. Обычно срок достаточный. Но с внешними совместителями сложно, конечно.

Нет, у нас так не положено.
Единственное исключение, вроде бы позволяющее работать с просроченным сертификатом, это если врач ходит на цикл ФУВ для его продления вотпрямщас.
Но работать до получения сертификата - это точно нельзя.
Что касается невозможности работать без специализации, то тут тоже самое, т.е. стоматолог-терапевт не может без нее работать стоматологом-хирургом, но на момент начала работы все документы должны быть получены.
И раньше допускалось по истечении срока сертификата работать еще до 3-х месяцев, а сейчас все - по истечении срока действия не имеешь права работать по этой специальности со следующего дня.
sonobr
10 ноября 2012, 22:47

sonobr написала: в течение какого-то времени (от полугода до года) он должен пройти специализацию по аллергологии.

Уточнила, до полугода, дольше нельзя. А у вас при аттестации тоже действует система баллов?
Агата
11 ноября 2012, 08:55

sonobr написала:
Уточнила, до полугода, дольше нельзя. А у вас при аттестации тоже действует система баллов?

Нет, просто дают/продлевают сертификат - и все.
Piol
11 ноября 2012, 14:26
smile.gif
sonobr
11 ноября 2012, 15:51

Агата написала:

У на получение/подтверждение аттестационной категории нужно набрать определенное количество баллов. Тот еще геморрой для врача.
Агата
11 ноября 2012, 16:55

sonobr написала:
У на получение/подтверждение аттестационной категории нужно набрать определенное количество баллов. Тот еще геморрой для врача.

Ну у нас тоже нужно пакет документов собрать весьма геморный + типа направления от общего собрания ЛПУ.
Правда, нередко последнее - чистая формальность, но кое-где бывает, что и на полном серьезе: комиссия задает вопросы претенденту smile.gif
У нас в больнице обходятся лишь тем, что при направлении на получение более высшей чем ранее категории, представитель администрации официально делает объявление перед коллективом и объявляет голосование smile.gif
sonobr
11 ноября 2012, 19:38

Агата написала:

Пакет документов - это само собой, но этот пакет даже не примут без определенного количества баллов. На высшую категорию нужно набрать 72 балла, на первую - 64, на вторую - 56. Из этого количества 40 баллов дают курсы ПАЦ (предаттестационного цикла), много дают курсы ТУ (тематического усовершенствования), в зависимости от продолжительности - неделя "весит" 10 баллов, две недели - 15, месяц - 30 баллов. Если курсов ТУ нет, то набирают по мелочи - лекциями (5 баллов 1 шт.), статьями (5 баллов за 1 шт. в соавторстве, 10 - лично написанная), поездками на конференции (ну там вообще глухо, за десять поездок без доклада дают всего 2 балла). Оценивается преподавательская деятельность, работа с интернами, выступления в СМИ. Сейчас народ уже попривык, стараются больше ездить на ТУ, а первый год была паника, не все оказались готовы. Хватались за все - брали справки из школ о чтении лекций, из других учреждений, кто где договорится, читали лекции санитаркам - жуть. mad.gif
Есть подозрение, что вас ждет то же самое.
Мультик
30 ноября 2012, 13:08


Вспомнилось, как после операции по удалению невуса на левой молочной железе я глубоким вечером, поняв, что заснуть с такой болью мне не суждено, позвонила в скорую. Меня то-там послали, сказав "это же послеоперационный период, а что же Вы хотели?", но самое фееричное было то, что слово "невус" для дамы на том конце провода было незнакомым.
Piol
30 ноября 2012, 13:20
Оператор СМП таки не врач. Врачу сие слово - невус - известно.

Но такой ответ:

Мультик написала: Меня то-там послали, сказав "это же послеоперационный период, а что же Вы хотели?",

всё равно хамский и не профессиональный.
Нефеш
30 ноября 2012, 16:16

sonobr написала: Есть подозрение, что вас ждет то же самое.

Да у нас просто хотят категории отменить и все. Например, по анестезиологии в Москве уже нельзя подтвердить категорию, комиссия распущена и вновь не создана.
У нас модернизация идет, так что, куда она приведет никто не знает.
Мультик
30 ноября 2012, 18:21

Piol написала: Оператор СМП таки не врач. Врачу сие слово - невус - известно.

Но такой ответ:

всё равно хамский и не профессиональный.

Кстати, а кто по образованию этот самый оператор СМП? Медсестра?

Да, ответ был потрясающий. Самое ужасное, что оперировавший хирург отвечал на просьбы назначить обезболивающее точно также. "Пей анальгин. И вообще тут болеть нечему, не придумывай". Пришлось всё терпеть mad.gif
Агата
2 декабря 2012, 01:01

Нефеш написала:
У нас модернизация идет, так что, куда она приведет никто не знает.

А у нас говорят, будто бы со следующего года ее отменят.
Вернее, это будет " переход на новые тарифы", но в итоге денег станет меньше, чем было сейчас, когда какие-никакие выплаты получали по модернизации.
Нефеш
3 декабря 2012, 15:22

Агата написала: А у нас говорят, будто бы со следующего года ее отменят.

Боги... её еще не сделали.
Ну как отменят, результаты отменят? Результаты отменить будет нельзя, все уже будет разрушено... ну как обычно "до основания, а..." "затем" не знаю, что будет.


Агата написала: Вернее, это будет " переход на новые тарифы", но в итоге денег станет меньше, чем было сейчас, когда какие-никакие выплаты получали по модернизации.

Да, доплаты скорее всего отменят. Меня правда не коснется, как я как зав не получаю, но у рядовых врачей урвут.
Сами оклады новой системы примерно такие же, и я думаю, что разрешат совмещать просто потому, что на ставку никто работать не идет. Да и кадров в достаточном количестве к тому времени не будет, я думаю.
Был просвет в какой-то момент, но это было давно.
Слушала тут передачку, как все здорово ремонтируют... руки бы оторвать за эти ремонты. Сил уже нет, по сто раз заставляем переделывать и все равно умудряются украсть и схалтурить.
Агата
15 декабря 2012, 20:57
Коллеги!
Очень сильно нужна помощь в мозговом штурме, ибо дали на оппоненцию историю болезни умершего в РАО пациента, с мягко говоря, весьма непонятной ситуацией.
Прошу заранее прощения, ибо будет очень длинно.
Итак, история следующая:
мужчина 78 лет поступил на оперативное лечение по поводу язвенно-инфильтративного рака антрального отдела желудка ст.II. Диагноз был поставлен месяца за полтора до поступления, когда впервые поступил в одну из городских клиник по поводу состоявшегося желудочного кровотечения, которое было купировано консервативно, и в дальнейшем пациент был направлен к онкологам.
В онкодиспансер впервые поступил в сентябре ( этого года ), готовился к операции, но в связи с развившейся у него ОРВИ был временно выписан домой, и после выздоровления примерно через 2 недели был повторно госпитализирован, а еще через неделю прооперирован.
Из анамнеза: страдал ИБС, около 10 лет назад перенес крупноочаговый ИМ, гипертонической болезнью, но в общем и целом был вполне компенсированным и абсолютных противопоказаний для оперативного лечения не имел.
Единственное, что тогда обращало на себя внимание, что из 4-х анализов крови пациента до операции, в 3-х наблюдалась лейкопения I ст, т.е. с лейкоцитами выше 3-х, но ниже 4-х.
Это вполне объяснялось и возрастом, и легкой железодефицитной анемией, ив дальнейшем перенесенным ОРВИ.
В остальном все было неплохо: гемоглобин был выше 100 ( 105-110 ), а тромбоциты до операции - 250.
По данным остальных исследований тоже не внушал опасений.
Далее события развивались так: 17.10 - плановая операция. Прошла без каких-либо особенностей и большой кровопотери. После операции переведен в РАО, где также все шло по плану и без особенностей, а первая тревога появилась вечером 18.10, когда у пациента в анализе крови обнаружилось снижение лейкоцитов до 2-х ( но нейтрофилы - 1,4 ), тромбоцитов до 88, красная кровь же особо не страдала, учитывая такую операцию. Т.е. гемоглобин был более 90, ну и в день операции переливалась эрмасса.
На следующий день лейкопения сохранялась на том же уровне, но тромбоциты упал еще до 60.
Т.к. признаков кровотечения не было, коагулограмма также практически не изменялась, это было расценено как возможная реакция на анальгин (? ). Соответственно, были отменены анальгин, ну и также клексан.
21-го, тромбоциты упали уже до 17, 22-го - 15, а в крови сохранялась лейкопения ниже 3-х, но с палочкоядерным сдвигом. Также несколько снизился гемоглобин, он был уже ниже 90.
Одновременно с таким падением тромбоцитов и лейкопенией 20-21-го вырос билирубин в динамике за эти дни до 48-75 ( за счет обоих фракций ), а также креатинин до 168-138.
Также была проведена санационная ФБС в связи с "нарушением дренажной функции" , выражавшейся в небольшом количестве влажных хрипов в нижних отделах и кашле с мокторой, хотя одышки не было ( в бронхах было обнаружено умеренное количество слизисто-гнойного содержимого ), рентгенография ОГК - незначительное количество плеврального выпота в нижних отделах с обеих сторон на фоне усиления сосудистого рисунка. По УЗИ - вроде бы тоже ничего особенного. Отделяемое по дренажам серозно-геморрагическое в умеренном количестве.
В целом, гемодинамика была стабильной с некоторой тенденции к тахикардии, температура не поднималась выше субфебрильной, максимально до 38, ЦВД также было практически в норме.
Газы не определялись, т.к. газоанализатор не работал.
22 и 23 числа тромбоциты продолжали сохраняться очень низкими - 10 и 12, по поводу чего переливались тромбоконцентрат и СЗП, но что интересно, картины ДВС как таковой не было: коагулограмма не имела значительных отклонений, геморрагических проявлений также не было. Зато начали вроде бы расти лейкоциты при том, что сохранялась анемия 78-88, да и Эр снизились до менее 3-х, да и билирубин продолжал расти, дойдя до 110, а креатинин - до 230 мм/л.
Что касается остального, то из изменений можно отметить только гипопротеинемию ( об белок - 43, и гипоальбуминемию - 24-25 ). В моче из явных изменений можно отметить периодически проскакивавшее увеличение количества эритроцитов, вплоть до " большого количества в п/ зрения", но это могло быть и за счет катетера.
Первая катастрофа произошла 23-го числа ( т.е. через неделю после операции, когда у пациента резко усилилась одышка, появилось большое количество влажных хрипов, на фоне падения САД до 90-100 и брадикардии! Экстренно проведена рентгенография, полученные данные были расценены как кардиогенный отек легких ( ЦВД при том было невысокое ), подключены диуретики в больших дозах, пациент переведен на ИВЛ, что привело к положительной динамике - рентгенологическая и аускультативная картина значительно улучшились, одышка уменьшилась, гемодинамика также стабилизировалась.
В последующие 5 дней вроде бы динамика стала давать надежды: лейкопении более не наблюдалось ( хотя подъем лейкоцитов до 12 относительно даже дооперационной лейкопении можно еще и принять за некоторый лейкоцитоз ), гемоглобин был хоть и ниже 90, но более не снижался, а тромбоциты вроде бы тоже стали понемногу расти ( правда, после неоднократных переливаний тромбоконцентрата ), уровень билирубина и креатинина с мочевиной также стал понижаться.
Состояние самого пациента было стабильным, гемодинамика не страдала, одышки не было, по дренажам отделяемое и состояние п/о раны тоже не внушало опасений, хотя все сохранялась субфебрильная температура. на санационных ФБС получали умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого, в легких, по описанию, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, ПКТ - 0,5.
Несколько сократилась печень после предыдущей гепатомегалии.
Да, все это время из антибиотиков шел ЦФ-СБ.

Продолжение следует.
Агата
15 декабря 2012, 20:57
Продолжение.

В общем, через пару дней пациент вновь был переведен на спонтанное дыхание и все было как бы стабильно, но 29-го ( через 12 дней после операции произошла повторная катастрофа - у пациента внезапно появилась одышка, возбуждение, падение гемодинамики - вновь переведен на ИВЛ. В крови же вновь упали и продолжали снижаться лейкоциты, но без явной нейтропении, и на момент смерти 8.10 при лейкопении 1,1 все равно составляли 0,5, тромбоциты тоже стали опять снижаться ( мин. до 15-16, красная кровь так не страдала - гемоглобин не снижался менее 70, а эритроциты - менее 2-х ), также вновб начал расти билирубин, до 140 перед смертью, креатинин же перевалил за 400, с диурезом на фоне фуросемида.
Ну и соответственно общее состояние продолжало ухудшаться, пациент в начале был неадекватен, а перед смертью сознание отсутствовало, сохранялись хрипы. Рентгенологическая картина по описанию расценивалась как "шоковое легкое", по ФБС - небольшое количество отделяемого на фоне эрозивных изменений слизистой с геморрагическими налетами.
Гемодинамика была нестабильной, поддерживалась дофамином, также нарастали отеки. ПКТ повторно - до 2, а затем снова до 0,5. Температурная же реакция сохранялась на уровне субфебрилитета.
В общем, тут уже не было сомнений насчет нозокомиальной пневмонии, бакперазон еще ранее был заменен на меропенем + добавлялся флуконазол ( к сожалени, только в таблетках и в зонд, т.к. другая форма препарата была недоступна ).
К сожалению, как я писала выше, пациент скончался.
Диагноз на вскрытии: двухсторонняя тотальная деструктивная фибринозно-гнойная бактериально-грибковая пневмония ( бактериологически: синегнойная палочка + кандида альбиканс ), осложненная пневмониогенным сепсисом, тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией.
По посмертным данным по костному мозгу - угнетение мегакариоцитарного ростка при деятельном и раздраженном гранулоцитарном.
Теперь в чем вопрос. Труп был направлен хирургами на вскрытие с основным диагнозом "иммунный агранулоцитоз" ( что, ес-но, полный бред, осложненный ПОН, двухсторонней пневмонией и т.д.
Так что - расхождение диагноза...
Что из этого мне совершенно непонятно: ну то что, когда у пациента произошел второй кризис - т.е. 29-го числа, уже можно да, сказать, что тут был развившийся сепсис, была нозокомиальная пневмония.
Но что произошло в ранний послеоперационный период, когда на 2-3 день начали падать тромбоциты ( преимущественно ) и появляться картина ПОН? Уже тогда начался сепсис в такой еще ранний период?
Но так быстро? И откуда? Раннюю пневмонию напрочь отрицают как реаниматологи, так и рентгенологи. Последние объясняют первую произошедшую катастрофу через неделю после операции исключительно "кардиогенным отеком легких", хоть и на фоне низковатого ЦВД.
Катетер-ассоциированный? Опять же, столь ранний буквально на 2-3 день...
И столь резкое падение тромбоцитов при нормальной коагулограмме ( т.е. можно исключить ДВС ) и не таком уж и еще тяжелом сепсисе ( если это тогда был он )...
Или как вариант: реакция на анальгин с развитием тромбоцитопении на фоне раннего начинающегося сепсиса?
Тромбоцитопения как реакция на анальгин (? ) на фоне нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, приведшей к отеку легких в ранний п/о период, с в дальней шем присоединившейся реальной пневмонии с развитием фатального синегнойно-грибкового сепсиса?
Блин, я понимаю, что получилось крайне сумбурно, но может, у кого-то есть хоть какие-то предположения?
Miriam
15 декабря 2012, 21:07

Агата написала: лейкопении более не наблюдалось ( хотя подъем лейкоцитов до 12 относительно даже дооперационной лейкопении можно еще и принять за некоторый лейкоцитоз ), гемоглобин был хоть и ниже 90, но более не снижался, а тромбоциты вроде бы тоже стали понемногу расти ( правда, после неоднократных переливаний тромбоконцентрата )

Внутренне кровотечение???? С такими тромбоцитами-то;

Агата написала: также вновб начал расти билирубин, до 140 перед смертью, креатинин же перевалил за 400, с диурезом на фоне фуросемида.

Дык, конечно креатинин на фоне фуросемида будет расти. Особенно, если гиповолемия, да по ней еще фуросемидом, да инотропами. Почечной перфузии нет.
У него диурез какой был в эти дни? Сколько в час или хотя бы в день?
Miriam
15 декабря 2012, 21:16

Агата написала: Тромбоцитопения как реакция на анальгин (? ) на фоне нарастания сердечно-сосудистой недостаточности, приведшей к отеку легких в ранний п/о период, с в дальней шем присоединившейся реальной пневмонии с развитием фатального синегнойно-грибкового сепсиса?

Клексан может снижать тромбоциты.
А нейтропения может быть и от сепсиса, и от миллиона препаратов, как анестезиологических, так и нет.
Вот список.
http://medicineworld.org/physicians/hemato...eutropenia.html
Агата
15 декабря 2012, 21:17

Miriam написала:
Внутренне кровотечение???? С такими тромбоцитами-то;

Дык, первое, что исключили. И вообще геморрагий не было, кроме как в местах инъекций, тем более, что и тромбоконцентрата с СЗП не жалели.

Miriam написала:
Дык, конечно креатинин на фоне фуросемида будет расти. Особенно, если гиповолемия, да по ней еще фуросемидом, да инотропами. Почечной перфузии нет.
У него диурез какой был в эти дни? Сколько в час или хотя бы в день?

Креатинин ( ну и билирубин ) начал расти до всех фуросемидов, тем более с дофаминами. Впервые фуросемид применяли вообще в относительно кратковременно для купирования отека, а далее дозы были очень скромными.
Повторно более высокие дозы начали на уже скакнувшем вверх креатинине с развившейся олигурией. Инотропы так вообще пошли только под конец, когда надо уже было держаь гемодинамику.
По гиповолемии тут интересно: читаешь дневники первых послеоперационных дней и везде: "жалобы на сухость во рту" , а то и вовсе "пациент сухой!!!" - от одного из дежурных хирургов.
Тем не менее ЦВД на вполне средних цифрах, гемодинамика стабильная ( но все же тахикардия...), а отек легких, в котором рентгенологи втихаря попрекают реаниматологов, мол, залили, состоялся я б сказала, на низкоматом ЦВД.
Я то к рентгенологам и пришла опрашивать на предмет, не мог ли тот отек иметь токсическое происхождение по типу ОПЛ.
Агата
15 декабря 2012, 21:23

Miriam написала:
Клексан может снижать тромбоциты.

Может.
Правда, я ни разу не видела, чтоб он их снижал до такой степени.
И если бы это было изолированное снижение, но вкупе со всем остальным наводит на вопросы, а не было ли снижение тромбоцитов частью более сложного процесса изначально?
Реаниматологи пытались искать некое "системное заболевание", что на мой взгляд, тоже весьма сомнительно.

Miriam написала:
А нейтропения может быть и от сепсиса, и от миллиона препаратов, как анестезиологических, так и нет.

Так ведь и не было нейтропении то.
Лейкопения была, да. Но можно сказать, что она была не тяжелая, учитывая исходную дооперациионную лейкопению.
А нейтропения разве что была уж за день до смерти, да и то на грани, да и то она уже была объяснима, а изначально ее и не было.
Ну какой "иммунный агранулоцитоз" нафиг, когда в первые дни падения лейкоцитов палок в крови было аж до 36%?
Miriam
15 декабря 2012, 21:26

Агата написала: Тем не менее ЦВД на вполне средних цифрах,

ЦВД плохой гид в деле сухости.
Потому что тахикардия может компенсировать ЦВД до поры до времени.
Сухость — это клиническое понятие.

Агата написала: но все же тахикардия...

Отек легких и при гиповолемии может быть. Очень даже запросто.
Агата
15 декабря 2012, 21:31

Miriam написала:
ЦВД плохой гид в деле сухости.
Потому что тахикардия может компенсировать ЦВД до поры до времени.
Сухость — это клиническое понятие.

Разумеется, совершенно согласна, что все это лишь косвенные признаки.
Просто за неимением иных возможностей приходится ориентироваться на все что есть.

Miriam написала:
Отек легких и при гиповолемии может быть. Очень даже запросто.

Конечно!
Но все же кардиогенный, тем более от перегрузки объемом все же чаще случается при повышенном ЦВД.
Для меня этот вопрос был важен как раз в выяснении генеза произошедшего отека.
Он ведь теоретически быть не обязательно кардиогенным, но и токсическим.
Miriam
15 декабря 2012, 21:50

Miriam написала: Потому что тахикардия может компенсировать ЦВД до поры до времени.

И периферический вазоспазм.

Агата написала: Дык, первое, что исключили.

Ой, извини, не заметила. Я пишу из окопа почти smile.gif

Агата написала: Ну какой "иммунный агранулоцитоз" нафиг, когда в первые дни падения лейкоцитов палок в крови было аж до 36%?

Да. Нейтрофилов 0.5 даже достаточно, чтоб не умереть на антибиотиках.

Агата написала: начался сепсис в такой еще ранний период?
Но так быстро? И откуда?

Как откуда?
Из операционной раны/поля/швов. ЖКТ же.
Miriam
15 декабря 2012, 21:54
Я не знаю, мне кажется, что, на ИВЛ, особенно, если он у них грязный, пневмония в два счета может случиться. Я тут не вижу никаких чудес. Может, я не права.
И потом атипичная пневмония же с нейтропенией протекает, а она атипичная формально получается.
Агата
15 декабря 2012, 21:58

Miriam написала:
Как откуда?
Из операционной раны/поля/швов. ЖКТ же.

Да чисто все было в той ране. И по отделяемому из дренажей никаких сомнений. Опять же и на вскрытии уж к чему, так к этому претензий никаких.
Я бы скорее к КАИК бы придралась, либо стала раннюю пневмонию искать.
Но столь ранний сеспис упорно отрицают реаниматологи, а раннюю послеоперационную пневмонию активно отрицают и рентгенологи, это даже при всех их сложных отношениях с реанимацией.
Но вот я думаю, а почему отрицают-то?
Есть же в принципе такое понятие, как ранняя нозокомиальная пневмония, развившаяся до 5 суток госпитализации?
Агата
15 декабря 2012, 22:00

Miriam написала: Я не знаю, мне кажется, что, на ИВЛ, особенно, если он у них грязный, пневмония в два счета может случиться. Я тут не вижу никаких чудес. Может, я не права.
И потом атипичная пневмония же с нейтропенией протекает, а она атипичная формально получается.

Я вообще не сомневаюсь, что синегнойка села с ИВЛ, либо с бронхоскопа.
Наши тяжелые реанимационные, как помирают, так все и помирают с полирезистентной синегнойкой, причем как итог ВАП на фоне ИВЛа.
Но вот вопрос, когда пневмония в принципе началась? ИВЛ-то не сразу было.
Синегнойка-то явно присела позднее.
Агата
15 декабря 2012, 22:06

Miriam написала: Я
И потом атипичная пневмония же с нейтропенией протекает, а она атипичная формально получается.

И формально атипичная не получается.
Не было нейтропении вообще ни разу ( мне в принципе непонятно, откуда хирурги ее взяли ).
Более того, организм вообще производил лейкоциты как мог, учитывая исходную невысокую реактивность. Даже помер пусть и с лейкопенией, но гранулоцитах, составлявших половину всех лейкоцитов, и активном гранулоцитарном ростке.
Miriam
15 декабря 2012, 22:25

Агата написала: Не было нейтропении вообще ни разу ( мне в принципе непонятно, откуда хирурги ее взяли ).

Агата, я опять невнимательно читала, извини smile.gif
Все, до завтра мне не надо сюда заходить — туплю!
Агата
2 января 2013, 11:22
Коллеги, возник у нас на работе с приятельницей-врачем приемника не то чтобы спор...Ну в общем, некоторое расхождение мнений относительно тактики.
Итак, ситуация, особенно частая в холодное время года.
В приемник больницы приходит по направлению поликлиники/приезжает по скорой/обращается самостоятельно беременная женщина 1-го или 2-го триместра с типичной картиной ОРВИ и высокой температурой.
Ну вот как у нас на дежурстве, где у нас спор и возник: приезжает беременная 6-7 недель - в принципе молодая здоровая девочка без каких-либо рисков и угроз, болеет второй день - сопли, кашель, в общем катаральные явления, температура накануне до 39, в приемнике при измерении - 38,2. Тем не менее вполне стабильная, никаких гемодинамически-дыхательных нарушений, кровь спокойная, в легких все чисто, гинекологи тоже по своей части угроз не находят.
На мой взгляд, по идее, надо отправить домой пить жидкости, промывать нос + жаропонижающие при выше 38-38,5 и далее смотреть по развитию ситуации.
Приятельница моя покачала головой, ответив, что раньше и она так поступала, а потом несколько раз на таких случаях накололась, после чего всем таким женщинам настоятельно предлагает госпитализацию, а в случае отказа берет только что не 5 подписей ( ну тут я ее понимаю ).
А придерживается она подобной тактике по той причине, что после того, как она беременную с подобной картиной: молодая-здоровая, типичное ОРВИ, никаких угроз, но температура выше 38 при вполне стабильном самочувствии - отправляла домой на симптоматическое лечение и наблюдение, они через день другой приезжали с теми же соплями, кашлем-чиханием и такой же температурой, но уже с картиной угрозы, с кровотечением, а то и выкидышем, потому таких беременных лучше госпитализировать, чтоб потом не иметь проблем для себя лично.
А какой тактики придерживаются у вас, коллеги?

Piol
2 января 2013, 11:35

Агата написала: На мой взгляд, по идее, надо отправить домой пить жидкости, промывать нос + жаропонижающие при выше 38-38,5

Конечно, именно так. В Германии беременные крайне редко при угрозе выкидыша госпитализируются и диагноз расставляется совсем не так щедро, как на просторах б-СССР.

И что ты можешь сделать против выкидыша на ранних сроках в стационаре такого, что не можешь сделать амбулаторно? Да и если пошёл выкидыш в 6 недел' - то может так и лучше? Выкидыши просто так не случаются. Если же плод крепкий, то любые ОРВИ ему ни по чём.
Агата
2 января 2013, 12:36

Piol написала:
И что ты можешь сделать против выкидыша на ранних сроках в стационаре такого, что не можешь сделать амбулаторно? Да и если пошёл выкидыш в 6 недел' - то может так и лучше? Выкидыши просто так не случаются. Если же плод крепкий, то любые ОРВИ ему ни по чём.

Вот я тоже так думаю.
Если выкидыш не был просто совпадением по времени с текущей ОРВИ, то как варианты возможны либо прямое поражение эмбриона/ плода ( и надо ли тогда действительно его сохранять изо всех сил? ), либо если температура оказалась столь критична для беременности - то в принципе, вопрос тот же.
Но вообще-то, тут дело несколько в другом. Доктор, отправившая такую беременную домой, сильно рискует тем, что в случае угрозы или тем более выкидыша, никто не станет слушать доводы про то что выкидыши просто так не случаются.
На то будет сказано, что врач не оценил опасность, тем более, когда речь идет о беременной, проявил халатность и т.д.
А что надо было бы сделать? Надо было госпитализировать, надо было "капать" - т.е. роводить дезинтоксикационную терапию, нужно было активно мониторить температуру и чуть что - снижать ее любыми силами, ну и, соответственно, если тем не менее, несмотря на все меры, как только у пациентки возникли бы минимальные жалобы по части беременности - мигом звать гинекологов - глядишь бы, все и обошлось. Ну и еще часто с целью перестраховки стараются как можно раньше "подключить антибиотики" - типа, "хуже не будет, а то вдруг там какая бактериальная инфекция присоединилась или вот-вот присоединится".
Ну в общем, я поняла.
А то мне как-то всегда тоскливо класть молодую да еще беременную женщину на этаж в палату к бабкам с их застарелыми ХОБЛами, которые к тому же будут ее всю обкашливать и фиг, отворачиваться mad.gif
Miriam
17 января 2013, 21:33

Агата написала:

Агата, расскажи, чем дело кончилось? Что решили написать в итоге?
Агата
17 января 2013, 22:02

Miriam написала:
Агата, расскажи, чем дело кончилось? Что решили написать в итоге?

Ну в итоге написали-то синегнойную пневмонию как причину смерти, но на патанатомической конференции народ спорил-спорил, да так все и остались при своем мнении.
Рецензент выступала в том духе, что у пациента в раннем послеоперационном периоде на исходном неблагополучном фоне быстро развилась синегнойная пневмония с сепсисом, в который укладывалась тромбоцитопения как проявление и ДВС и прямого цитотоксического действия синегнойки.
Спаведливо отметила что ни о каком иммунном агранулоцитозе и речи не было: у пациента гранулоцити не то что не падали ( разве что перед самой смертью ), а там вообще постоянно шел сдвиг влево.
Реаниматологи категорически не согласились, что пневмония с сепсисом могли возникнуть в столь ранние сроки, тем более синегнойные.
Ну в общем, я тут тоже еще посоветовалась и могу по результатам предложить такую версию, опять же безо всякой уверенности, что все прям так и было:
возможно, значально имела место все же тромбоцитопения от клексана.
В данном случае может быть по иммунным механизмам, что может объяснять очень быструю и необычно глубокую: в анамнезе перенесенный инфаркт, т.е. с большой степенью вероятности можно сказать, что ранее он гепарины получал ), а далее пошел ДВС с микротромбозом ( отсюда и почечно-печеночная недостаточность, и картина РДС со стороны легких, который реаниматологи почему-то отрицали, но практически никак и не объяснили ), а потом на это села и синегнойка, но я так думаю, что синегнойка села уже под конец и села с бронхоскопов или с ИВЛ как обычно, а до того все грибы высевались, так что сначала может пошел грибковый сепсис + синегнойный потом.
Резюме: фигзнает в общем...
Salv
17 января 2013, 23:26

Piol написала: И что ты можешь сделать против выкидыша на ранних сроках в стационаре такого, что не можешь сделать амбулаторно? Да и если пошёл выкидыш в 6 недел' - то может так и лучше? Выкидыши просто так не случаются. Если же плод крепкий, то любые ОРВИ ему ни по чём.

+100500

Агата написала: Вот я тоже так думаю.

Прикрыть задницу это святое. Спать надо спокойно, но "защитная медицина"- очень дорогая штука.

Агата написала: А то мне как-то всегда тоскливо класть молодую да еще беременную женщину на этаж  в палату к бабкам с их застарелыми ХОБЛами, которые к тому же будут ее всю обкашливать и фиг, отворачиваться   

+100500. Вчера большие по три, а сегодня маленькие по пять. Уф! Не положишь- выкинет- виноват. Положишь- подхватит- выкинет- виноват. И куда крестьянину податься?
Yuhh
23 января 2013, 03:22
Коллеги, я за экзотическим.
Не порекомендуете хорошую книгу по физиологии мозга? В частности, лимбическая система интересует очень.
Спасибо!
Miriam
23 января 2013, 18:13


Книгу не могу посоветовать. Но в наш век интернета гуглопоиск приводит на образовательные сайты американских университетов, где все чудесно показано, анимировано, и наглядно представлено. Также в ютьюбе полно лекций про все подряд.
Yuhh
28 января 2013, 02:57

Miriam написала: образовательные сайты американских университетов


Miriam написала: ютьюб

Все так просто smile.gif.
Спасибо!
Martin
7 февраля 2013, 15:51
Скандал в британской системе здравоохранения: Британский премьер извинился за смерть 1200 пациентов больницы:

Дэвид Кэмерон извинился перед родственниками сотен людей, погибших из-за халатности и небрежности врачей и персонала. Жертвами преступного обращения стали простые британцы, обращавшиеся за медицинской помощью в главную больницу города Стаффорд.
«Мы приносим свои искренние извинения за руководство больницы и ее сотрудников, не справившихся со своими обязанностями, не лечивших и не заботившихся о пациентах должным образом», ‒ заявил премьер-министр Великобритании.
Независимый доклад подготовил известный в стране юрист Роберт Францис с помощью группы независимых экспертов. В документе описаны трагедии, которые пришлось пережить родным и близким погибших пациентов. Вскрывшиеся подробности из жизни главной городской больницы Стаффорда шокировали британскую общественность.
Расследование охватывает период с 2005 по 2008 год. Именно на него пришелся пик смертности среди больных. Автор проанализировал десятки тысяч документов из архивов госпиталя и местного управления Национальной службы здравоохранения. Францис опросил 164 свидетелей - родственников погибших, а также пациентов, испытавших на себе качество медицинского обслуживания в учреждении, и ответственных за происходившее чиновников.
«Я услышал так много шокирующего за время расследования. Люди надеялись на лечение, но переживали ужасные моменты, память о которых будет сопровождать теперь до конца их дней», ‒ рассказал журналистам Роберт Францис.
Вскрылись факты небрежного обращения, врачебных ошибок и халатности. За каждым из случаев - потерянная человеческая жизнь или утраченное навсегда здоровье. При этом страдали в основном пожилые люди, поскольку были часто не в состоянии потребовать внимания к себе.
Историю Питера Бернхилла рассказала телерадиовещательная компания BBC. 84-летний британец испытывал проблемы с дыханием и его доставили в больницу. Его оставили умирать в коридоре, где никто не обращал на него внимания. Только через шесть часов, когда Бернхилл начал задыхаться и биться в судорогах, его перевели в палату. Состояние британца ухудшилось, и через неделю он скончался.
Невнимательность персонала больницы стоила жизни и 86-летней Белле Бэйли, которая была подключена к аппарату поддержки дыхания. Она умерла от удушья, потому что медсестры не заметили, как в баллонах закончился кислород.
Промахи многократно случались и у более квалифицированных сотрудников. Врачи с пугающим постоянством ставили ошибочные диагнозы, часто из-за нежелания разбираться подробно в результатах анализов. У Джоан Гилз нашли камни в почках. Каково было удивление медиков, когда после вскрытия неожиданно скончавшейся пациентки обнаружилось, что на самом деле она страдала от лимфомы.
Эти и сотни других случаев стали достоянием общественности в Великобритании и до расследования. Так, в прошлом году, когда медсестра приклеила скотчем 4-месячному младенцу ко рту соску, полиция возбудила уголовное дело против больницы, а местные газеты растиражировали историю.
Отрицать существование системной проблемы и ее масштабы чиновники окончательно перестали только после публикации независимого доклада Роберта Франциса и последовавших за этим вынужденных извинений премьер-министра страны.
В документе авторы последовательно доказывают, что причина сложившейся в больнице Стаффорда ситуации кроется в коренных недочетах всей национальной системы здравоохранения. Несмотря на многочисленные жалобы, чиновники из вышестоящих инстанций не реагировали на происходящее в учреждении.
На анализ всех нюансов дела у Франциса понадобилось три года. В своем докладе он не только рассказал все, что выяснил, но и предложил ряд мер, чтобы подобное не могло повториться в других больницах Соединенного Королевства.
«Мы усвоили эти трудные уроки. Мы приобрели опыт и будем на его основе повышать качество медицинских услуг для наших граждан», ‒ заключил в своей речи британский премьер-министр выступая перед парламентариями после публикации доклада Франциса.

Yuhh
9 февраля 2013, 04:34
Я по личному вопросу, за советом.
Женщина 73 года поступает экстренно с клиникой кишечной непроходимости.
На операции обнаруживается колоректальный рак с прорастанием в органы малого таза (матка, мочевой пузырь), метастазов нет, гистологии опухоли нет, лимфоузлы увеличены, гистологии лимфоузлов нет.
Палиативно выведена стома.
Рекомендовано продолжить лечение в онкодиспансере.
Онкодиспансер: отказ в госпитализации, в химиотерапии, в радиотерапии. Во всем отказано. Предложено получать наркотики в поликлинике по месту жительства, когда начнется болевой синдром.
Вопрос.
ЕМНИП, в такой ситуации надо удалять органы малого таза, лимфоузы, выводить мочеточники в строму и проводить вторичную профилактику, тем более, что данных за поражение лимфоузлов нет, то есть стадию 4б можно считать стадией 2. Я права? И по хорошему, это может дать прогноз в пять лет относительно нормальной жизни, с учетом стомы?
Вопрос 2. Если не получится настоять на госпитализации в Кз, может, кто-нибудь знает, к кому можно обратиться в Новосибирске или Томске, например? Сколько будет стоить, с химиотерапией?
Свекровь.
Piol
9 февраля 2013, 12:39

Yuhh написала: лимфоузлы увеличены, гистологии лимфоузлов нет.


Yuhh написала:  тем более, что данных за поражение лимфоузлов нет,


Дaнных зa пoрaжeниe л/у нeт нe пoтoму чтo eгo нeт, a пoтoму чтo биoпсию нe брaли. При тaкoм лoкaльнo-рaспрoстрaнённoм прoцeссe л/у пoрaжeны всeгдa.

Yuhh написала: метастазов нет,

Нa oснoвaнии кaкoй диaгнoстики былo исключeнo мeтaстaзирoвaниe?

Yuhh написала: то есть стадию 4б можно считать стадией 2.

Нeт. Пoрaжeниe сoсeдних oргaнoв eсть всeгдa прoгрeссивнaя стaдия 4. В случae дaннoй пaциeнтки стaдия выглядит тaк: T4NxMx.


Yuhh написала: в такой ситуации надо удалять органы малого таза, лимфоузы, выводить мочеточники в строму

При прoрaстaнии oпухoли в мaтку и мoчeвoй пузырь рaдикaльнaя oпeрaция нe имeeт смыслa и прeдстaляeт сoбoй лишь нeнужный стрeсс для oргaнизмa сo всeми пoвышeнными рискaми. Kaк ты будeшь oпухoлeвый кoнглoмeрaт oт мoчeвoгo пузыря oтдeлять? Tут и прoбoдeниe пузыря и крoвoтeчeниe грoзят с угрoзoй exitus.
Нoрмaльныe oнкoлoги всeгдa пoлнoстью кoмплeктуют диaгнoз и в зaвисимoсти oт нeгo прoвoдят ту или иную пaллиaтивную химиo-рaдиoтeрaпию. Знaю пaциeнтoв, кoтoрыe нa пaллиaтивнoй тeрaпии жили дo 2 лeт.
Yuhh
9 февраля 2013, 18:49
Пиол, спасибо за ответ.

Piol написала: Kaк ты будeшь oпухoлeвый кoнглoмeрaт oт мoчeвoгo пузыря oтдeлять?

Удалить матку, мочевой пузырь, вывести мочеточники в стому?

Piol написала: Знaю пaциeнтoв, кoтoрыe нa пaллиaтивнoй тeрaпии жили дo 2 лeт.

До двух только?
Гинечка
10 февраля 2013, 09:31

Yuhh написала: Удалить матку, мочевой пузырь, вывести мочеточники в стому?

Не получится. От мочеточников останутся культяшки до 2 см, которые никуда никак не выведешь. Это если предположить, что опухолевый инфильтрат удасться удалить, а это фантастика. Ситуация frosen pelvis, ничего хирургией тут не сделаешь.
Несколько курсов химиотерапии с надеждой "подсобрать" инфильтрат, а более для очистки совести и паллиативная терапия.
Очень жаль, но клиника непроходимости как правило нехороший симптом. mad.gif
Агата
10 февраля 2013, 15:32

Гинечка написала:
Несколько курсов химиотерапии с надеждой "подсобрать" инфильтрат, а более для очистки совести и паллиативная терапия.

Это да, а для назначения химиотерапии нужна верификация...
Да и что-то "подсобрать" в том случае, когда идет такое прорастание - в общем, действительно вряд ли что-то даст,скорее всего. Действительно, ради попытки какого-то шанса и очистки совести.
Yuhh
11 февраля 2013, 00:59
Спасибо большое за ответы, девочки. Так хотелось верить, что участковый хирург - просто недобросовестный.

Гинечка написала: От мочеточников останутся культяшки до 2 см, которые никуда никак не выведешь.

А имплантантов нет разве? Но это фантазии, да.

Гинечка написала: Это если предположить, что опухолевый инфильтрат удасться удалить, а это фантастика.

Вот, я про него забыла, про инфильтрат.

Гинечка написала: Несколько курсов химиотерапии с надеждой "подсобрать" инфильтрат, а более для очистки совести и паллиативная терапия.


Агата написала: Это да, а для назначения химиотерапии нужна верификация...

Да. А ее нет.

Гинечка написала: Очень жаль, но клиника непроходимости как правило нехороший симптом.

Перитонит и пять литров жидкости в брюшной полости.
Что-то мне нехорошо.
Я не знаю, говорить ей что-нибудь или нет? Если да, то зачем? Ей в хирургии сказали, что опухоль удалили, что стому через полгода уберут, что в диспансер надо ложиться "для профилактики". Говорить? Нет?
Piol
11 февраля 2013, 01:17
Врaть чeлoвeку прo eгo здoрoвьe нeхoрoшo. Чeрeз пoлгoдa, a тo и рaньшe, oнa будeт сeбя oчeнь плoхo чувствoвaть и нe будeт пoнимaть пoчeму.
Yuhh
11 февраля 2013, 01:24

Piol написала: Врaть чeлoвeку прo eгo здoрoвьe нeхoрoшo. Чeрeз пoлгoдa, a тo и рaньшe, oнa будeт сeбя oчeнь плoхo чувствoвaть и нe будeт пoнимaть пoчeму.

Уже. А я боюсь, что будет хуже. И я не могу.
Так она нас ждет, в начале марта. И вообще надеется. А потом?
Piol
11 февраля 2013, 01:30
Знaчит будeт eщё хужe, прoгрeссирующe, с пoмутнeниeм сoзнaния. A у нeё нaдeждa и вeрa в выздoрoвлeниe. И присмeртнoe рaзoчaрoвaниe нa фoнe дoгaдoк, чтo eё oбмaнули.
Знaя, чтo eму oстaлoсь жить oпрeдeлённoe кoрoткoe врeмя, бoльнoй тaк или инaчe смиряeтся с этoй мыслью. Мoжeт свeкрoвь кaкиe дeлa бы eщё хoтeлa улaдить? И думaeт, чтo у нeё eщё eсть врeмя. A eгo нeт.
Yuhh
11 февраля 2013, 01:50
Ты права.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2016 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»