Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Ординаторская
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87
Miriam
18 мая 2013, 18:37

Агата написала: Бакпосева раньше понедельника не сделать, т.к. баклаборатория на выходных не работает.

Можно щас взять, в понедельник посеять. У вас для бакпасева спец. бутылки или как?

Агата написала: Учитывая имеющийся ассортимент, предполагаю, что один изх антибиотиков - это точно цефтриаксон ( разумеется, самого отечественного, либо индийского разлива ).

У нас стандарт при сепсисе неясного происхождения — тазоцин плюс гентамицин. Плюс-минус антимикотики. Стандартный протокол.
Агата
18 мая 2013, 18:37

Miriam написала:
Это он в полиорганную недостаточность входит. От сепсиса.

Ну да. Вот только где источник того сепсиса...

Miriam написала:
А рентген легких  делали?
А чем лечите сейчас?

Ну просто идеальный рентген легких! В том-то и дело.
Да и аускультативно все чисто. Кашля ни разу не слышали.
Чем лечат? Антибактериалка, гормоны, полагаю, что плазму заказали.
Загляну в ОРИТ попозже.
Miriam
18 мая 2013, 18:39

Агата написала: Ну да. Вот только где источник того сепсиса...

Ну щас только и остается, что заинтубировать, лить в него все подряд антибиотики, а когда и если получшеет, то КТ сделать.
Miriam
18 мая 2013, 18:41

Агата написала: Антибактериалка

А что конкретно?

Не, это реанимационный больной, нечего ему в палате (пусть даже интенсивной терапии) делать.
Piol
18 мая 2013, 18:41
Сeпсис, гeмoррaгичeский шoк, ДВС, oткaз пoчeк при тaкoй aнурии. Kрoвь, мoчу сeять, лaзикс кoлoть, дeржaть искуствeнную пoчку в умe,2 aнтибиoтикa пo вeнe, пoкa урoжaй ждётe. Tрoмбoмaссу для пeрeливaния гoтoвить. СР-б кaкoй?
Нo из ДВС вряд ли выскoчит.
Агата
18 мая 2013, 18:42

Miriam написала:
Можно щас взять, в понедельник посеять. У вас для бакпасева спец. бутылки или как?.

У нас в отделении точно нет, в реанимации не знаю, но вряд ли. Опять же вряд ли есть нормальные условия для хранения.

Miriam написала:
У нас стандарт при сепсисе неясного происхождения — тазоцин плюс гентамицин. Плюс-минус антимикотики. Стандартный протокол.

Из описанного в наличии только гентамицин.
Думаю, что его и делают ( если доктор почечной недостаточности не пугается ) вместе с цефтриаксоном.
А карбапенемы на тяжелый сепсис у вас идут как резерв?
Агата
18 мая 2013, 18:43

Miriam написала:
Не, это реанимационный больной, нечего ему в палате (пусть даже интенсивной терапии) делать.

Так он и есть в реанимации, а не в терапии.
Не я его сейчас лечу - это мы все в месте голову ломаем, чтоб с диагнозом определиться.
Что сепсис и ДВС - понятно. Неясно откуда все идет.
Miriam
18 мая 2013, 18:43

Агата написала: Из описанного в наличии только гентамицин.
Думаю, что его и делают ( если доктор почечной недостаточности не пугается ) вместе с цефтриаксоном.
А карбапенемы на тяжелый сепсис у вас идут как резерв?

Да. Меропенем вовсю.

Гентамицин титруется под рассчетный клиренс креатинина. Не надо его бояться.
Агата
18 мая 2013, 18:45

Miriam написала:
Ну щас только и остается, что заинтубировать, лить в него все подряд антибиотики, а когда и если получшеет, то КТ сделать.

КТ не раньше понедельника будет по-любому.

Piol написала: Нo из ДВС вряд ли выскoчит.

Из такого - да, вряд ли.
Miriam
18 мая 2013, 18:46

Агата написала: Не я его сейчас лечу - это мы все в месте голову ломаем, чтоб с диагнозом определиться.

Эндокардит, кстати, исключили? (ЭХО прикроватное.)
Мочу тоже посеять.

КТ надо бы, но сейчас уже не время. Рентген повторить.
Агата
18 мая 2013, 18:46

Miriam написала:
Да. Меропенем вовсю.
Гентамицин титруется под рассчетный клиренс креатинина. Не надо его бояться.

Вот я б сразу с меропенема начала, или с инванза при такой тяжелой ситуации.
Гентамицин бы - только если б синегнойку сильно опасалась по факторам риска, да и то лучше амикацин.
Miriam
18 мая 2013, 18:48
А у вас там гемофильтрация есть?
Агата
18 мая 2013, 18:49

Miriam написала:
Эндокардит, кстати, исключили? (ЭХО прикроватное.)
Мочу тоже посеять.

КТ надо бы, но сейчас уже не время. Рентген повторить.

ЭХО - тоже не раньше понедельника, да и прикроватного аппарата нет, надо будет везти.
Я тоже подумала об эндокардите, но фигзнает, анамнеза как бы тоже нет, шумов нет. Однозначно ни исключить, ни опровергнуть.
Правда, дежурный кардиолог смотрела - на данный момент явный исключает.
Miriam
18 мая 2013, 18:51

Агата написала: анамнеза как бы тоже нет

Спленэктомия у него в анамнезе.
Он иммунокомпроментирован. У него может быть все что угодно.

Агата написала: Правда, дежурный кардиолог смотрела - на данный момент явный исключает.

Это как, интересно, можно исключить эндокардит без ЭХО? smile.gif
Агата
18 мая 2013, 18:52

Miriam написала: А у вас там гемофильтрация есть?

Если доктора из дома вызывать.
Но очень не уверена, что возьмет такого тяжеленного с таким ДВС-ом.
Агата
18 мая 2013, 18:55

Miriam написала:
Спленэктомия у него в анамнезе.
Он иммунокомпроментирован. У него может быть все что угодно. smile.gif

Я немного не о том.
Может, понятно, но триггерного фактора не просматривается, типа удаления зуба и пр.
Хотя понимаю, что это не обязательный признак.
Опять же - ни шумов, ни загрудинных болей - в общем, все сплошь по косвенным признакам, раз ЭХА нет.

Miriam написала:
Это как, интересно, можно исключить эндокардит без ЭХО? smile.gif

А как мы тут исключаем и диагнозы ставим?
На пальцАх и клиническим мышлением 3d.gif
Агата
18 мая 2013, 18:56
Попробую новости поузнавать.
Miriam
18 мая 2013, 18:57

Агата написала: Но очень не уверена, что возьмет такого тяжеленного с таким ДВС-ом.

А каких еще брать-то?
У нас такие — основная клиентура. Но там показания: высокий калий, перегруз жидкостью, симптоматическая уремия. Анурия сама по себе не показание.
Нефеш
18 мая 2013, 19:13

Агата написала: Есть у кого какие мысли?

Есть. Иерсиниоз скарлатиноподобная форма, генерализованная.
Обычно это не страшная инфекция, чем-то похожая на ОРВИ или детские инфекции, бывает с поносом.
Но бывает и вот так.
Дней через 10 уши надо посмотреть, мочки.
А лечить как обычно, все тоже.
Антибактериальная (тетрациклиновый ряд), детоксикация, симтоматическое лечение.
Нефеш
18 мая 2013, 19:17

Агата написала: Из описанного в наличии только гентамицин.

Подходит.
Агата
18 мая 2013, 20:20

Miriam написала:
А каких еще брать-то?
У нас такие — основная клиентура. Но там показания: высокий калий, перегруз жидкостью, симптоматическая уремия. Анурия сама по себе не показание.

Дык тут очень высокий риск кровотечений.
И да, тут анурия другой природы, тем более, что и креатинин-то некритичный и гиперкалиемии нет, так что по-любому нет смысла.
Агата
18 мая 2013, 20:33

Нефеш написала:
Есть. Иерсиниоз скарлатиноподобная форма, генерализованная.
Обычно это не страшная инфекция, чем-то похожая на ОРВИ или детские инфекции, бывает с поносом.
Но бывает и вот так.
.

Почитала, подумала.
Нет, все может быть, но тоже не очень укладывается, да и поносов не было, печенка не увеличена, а сыпь все-таки скорее не очень похожа на специфическую при йерсиниозе.
Можно предположить еще такой момент: пневмония, еще не успевшая нарисоваться на рентгене. Но в легких чисто, точнее, было в нижних отделах некоторое ослабление дыхания - но скорее из-за того, что дышал поверхностно.
В общем, новости хреновые: давление на дофамине почти не держит, ДВС нарастает - уходит, в общем mad.gif
Сейчас все потихоньку собираемся в ОРИТе на конвульсиум, дабы определиться хоть с каким-то более-менее удобоваримым диагнозом.
Боюсь, что "сепсис из невыявленного очага " может не устроить.
Нефеш
18 мая 2013, 21:06

Агата написала: но тоже не очень укладывается, да и поносов не было, печенка не увеличена,

Так необязательно же.

Агата написала:  "сепсис из невыявленного очага " может не устроить.

Не, ну если он из невыясненного.
И все равно это бактериальная инфекция, а из бактериальных сейчас И. и есть. В Москве много, болеют тяжело.
Нет, я не настаиваю, но И. обезьяна множества болезней.
По идее, к больному надо было сразу инфекциониста приглашать. Они свое сразу видят. С другой стороны, специфической терапии нет.
У И. есть токсико-аллергический синдромокомплекс. Барьером ему не служит лимфоидная ткань, он там размножается. То есть, у вас все подходит, вплоть до бактериемии.
Miriam
18 мая 2013, 21:22

Агата написала: И да, тут анурия другой природы, тем более, что и креатинин-то некритичный и гиперкалиемии нет, так что по-любому нет смысла.

Ну, я вообще спрашивала.
Miriam
18 мая 2013, 21:23

Агата написала: В общем, новости хреновые: давление на дофамине почти не держит, ДВС нарастает - уходит, в общем mad.gif

А почему не заинтубировали его? Или заинтубировали?
Piol
18 мая 2013, 21:26
Агата, срб проверяли? Если инфекция бактериальная, то срб сразу реагирует, а лейкоциты могут зависать.

Что вы думает о молниеносной форме менингокоциемии? Менингизм у больного есть? Люмбальную пункцию планировали?
Кортизон не кололи?
Miriam
18 мая 2013, 21:29
Да я думаю црб там уже 300-500, и так ясно. Он же не первый день болеет.
Piol
18 мая 2013, 21:38
В рамках менигококковой, пневмококковой и гемофилус-инфлуeнца-инфекции у взрослых со спленектомией может развиваться Waterhouse-Friderichsen-Syndrom - супраренальная апоплексия, отказ надпочечников - особая форма ДВС.
К сожалению нет варианта на русском. Но по анамнезу и клинике очень подходит.
Нефеш
18 мая 2013, 21:39
Менингококк мне тоже "нравится".
Piol
18 мая 2013, 21:44

Piol написала: у взрослых со спленектомией может развиваться Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Агата, по лечению:


Therapie

- Sofortige Hydrocortison-Therapie (kontinuierlich und hochdosiert, z.B. 100 mg Hydrocortison Initialbolus, dann 10 mg/h Spritzenpumpe)
- Mineralokortikoide
- Katecholamine (Dobutamin, Noradrenalin)
- Gabe von Penicillin G und Cefotaxim
- ggf. Beatmung---> Интубация и ИВЛ

Piol
18 мая 2013, 21:47
У меня 2 пациента со спленектомией было. Выписали из хирургии со строгим наказом привить от всей в.у. хрени внепланово и по cxеме.


Больной умер уже поди.
Miriam
18 мая 2013, 22:18

Нефеш написала: Менингококк мне тоже "нравится".

Особенно в контексте селезенки.
Salv
18 мая 2013, 22:26

Агата написала: Есть у кого какие мысли? 

Рикетсия? Ну или какая то геморрагическая лихорадка. Их много на самом деле. Хотя при условии, что он в относительной "глуши" и никуда не выезжал, то это не слишком вероятно.
А серологию ему какую брали?
Агата
18 мая 2013, 22:58
Ой, я только с консилиума. Устроили как могли мозговой штурм - расписали три листа с обеих сторон smile.gif
Потом подробнее напишу, если никто не отвлечет, щас на вопросы отвечу.
Пока живой, и даже давление чуток поднялось до 90/50, хотя ес-но, на дофамине. ЧСС - 150.
Но еще больше посинел.

Нефеш написала:
Так необязательно же.
Не, ну если он из невыясненного.
И все равно это бактериальная инфекция, а из бактериальных сейчас И. и есть. В Москве много, болеют тяжело.
Нет, я не настаиваю, но И. обезьяна множества болезней.
По идее, к больному надо было сразу инфекциониста приглашать. Они свое сразу видят. С другой стороны, специфической терапии нет.
У И. есть токсико-аллергический синдромокомплекс. Барьером ему не служит лимфоидная ткань, он там размножается. То есть, у вас все подходит, вплоть до бактериемии.

На йерсиниоз все же не очень похоже еще и потому что на ладошках сыпи нету.
Инфекциониста с самого начала, буквально с поступления пытались вызвать, но сейчас можно только консультанта по сан.авиации, а его сегодня в городе нет, только завтра приедет.
Про менингококцемию тоже сразу думали ( на этот предмет, собственно, инфекциониста и хотели ).
Агата
18 мая 2013, 23:02

Piol написала: Агата, срб проверяли? Если инфекция бактериальная, то срб сразу реагирует, а лейкоциты могут зависать.

Что вы думает о молниеносной форме менингокоциемии? Менингизм у больного есть? Люмбальную пункцию планировали?
Кортизон не кололи?

СРБ - не делают у нас в принципе, да у меня на основной работе, где с возможностями намного лучше и то СРБ бывает сильно не всегда, да и то только качественный. mad.gif
Менингизма - нет, вообще нет особой неврологической симптоматики - неврологи смотрели.
Люмбальную сделали - результат: ни о чем.
Агата
18 мая 2013, 23:10

Piol написала: В рамках менигококковой, пневмококковой и гемофилус-инфлуeнца-инфекции у взрослых со спленектомией может развиваться Waterhouse-Friderichsen-Syndrom - супраренальная апоплексия, отказ надпочечников - особая форма ДВС.
К сожалению нет варианта на русском. Но по анамнезу и клинике очень подходит.

Уотерхаус у нас обычно проходил или в рамках менингококковой или той же ГЛПС даже без спленэктомии в анамнезе.
Т.е. понятно, что он может быть, но опять же, на фоне чего, откуда инфекция...
Сейчас получает кроме инфузионки, гормонов, антибиотиков ( все что нашли максимально - цефепим, амикацин, метронидазол ), плазму заказали.
Не на ИВЛ - ну реаниматолог не видит необходимости.
Дышит ровно, ЧД где-то 26-28. В полном сознании пока, адекватен.
Piol
18 мая 2013, 23:26

Агата написала: но опять же, на фоне чего, откуда инфекция...

Если не менингококки, то пневмококки и гемофилус инфлуенца - в равной степени вызывают Уотерхаус, как и менингококки, и летают везде. Особенно если не привит после спленектомии.
Salv
18 мая 2013, 23:37

Агата написала: Не на ИВЛ - ну реаниматолог не видит необходимости.

Перевести его в реанимацию все же надо. 1-Контакт с другими больными меньше. 2- В случае чего тубус быстрее запихать в него. 3- На одного больного там больше врачей/ медсестер, а для него это может быть весьма критичным. И все же спрошу еще раз. Серологию брали?
Miriam
18 мая 2013, 23:39


Да он в реанимации, просто дышит сам.
Salv
18 мая 2013, 23:43

Miriam написала:
Да он в реанимации, просто дышит сам.

ОК.
Агата
18 мая 2013, 23:50
В общем так, за прошедшее время больной жив и вполне адекватен, и как я уже писала, удерживает давление на дофамине примерно 90/50-60, ЧСС - 150, ЧД - 26-28, температуры нет.
Геморрагиями покрыт весь от мелкоточечных до сливных ( участки синюшно-фиолетового цвета ). Элементы при надавливании не исчезают.
Основная локализация - лицо-шея ( лоб-нос-щеки практически полностью фиолетовые ), а также большие участки области коленных суставов, кистей, спина менее всего. Также гематомы в местах инъекций. Увеличенные лимфоузлы не пальпируются, склеры без особенностей, но на миндалинах кровоизлияния.
В легких все также чисто, кашля нет и не было. Язык сухой, живот теперь хоть по прежнему и мягкий, но умеренно болезненный по всем отделам ( ну это понятно ), перистальтика вялая, печень не увеличена.
Стул был дважды неоформленный, но без примесей, моча по катетеру идет, но мало, конечно.
Еще раз переспросили про анамнез: подтверждает, что три дня болен. Заболел остро с появления лихорадки, и теперь вспомнил, что несколько раз была рвота. Контактов с инфекционными больными, а также каких-то инвазивных вмешательств не было.
В последнем анализе крови явно идет сгущение - гемоглобин до 180, л - стали 30 ( ну это еще и на фоне сгущения тоже ), хотя на том же сгущении тромбоциты в 37.
Словом, дружным коллективом из 7 присутствующих дежурных родили примерно следующее:
криптогенный сепсис, осл. ИТШ 2 ст, ДВС-синдромом ( фаза гипокоагуляции ) на фоне исходного иммунодефицитного состояния ( спленэктомия )
Не исключается инфекционная патология ( менингококцемия, ГЛПС, ОРВИ тяжелое течение ).
Ну там и рекомендации по дообследованию-лечению.
Далее, не исключили, что, не факт, что расстаемся ненадолго и встретимся все вместе в карантине wink.gif
Агата
18 мая 2013, 23:51

Piol написала:
Если не менингококки, то пневмококки и гемофилус инфлуенца - в равной степени вызывают Уотерхаус, как и менингококки, и летают везде. Особенно если не привит после спленектомии.

Да я все понимаю, что не только менингококки.
Вопрос в том, где инфекция ( те же пневмококки ) сидит, где ее источник.
Miriam
18 мая 2013, 23:52
Да, менингококк надо бы покрыть антибиотиками, на всякий случай.
Бедный дяденька.

А доза допамина не увеличивается?
Агата
18 мая 2013, 23:55

Salv написал:
Серологию брали?

Нет. Это в данный момент совершенно невозможно.
Более того, даже в понедельник с утра вряд ли будет доступно что-то более ИФА на ГЛПС. Все остальное - уже сложнее, по договоренности.
Miriam
18 мая 2013, 23:56

Агата написала: на фоне сгущения тоже

А вы ему жидкость не льете? А то как он у вас писать начнет, если сухой.
Я знаю, что реаниматологи боятся заливать. У нас тут одни льют больше, другие меньше, но льют всегда. И давление поднимется, если ему 500 мл коллоида болюсом дать.
Агата
18 мая 2013, 23:59

Miriam написала: Да, менингококк надо бы покрыть антибиотиками, на всякий случай.

По идее, цефипим должен покрыть.

Miriam написала:Бедный дяденька.

Ой, не говори. Третий день болезни... mad.gif

Miriam написала:А доза допамина не увеличивается?

Вроде нет пока.
Агата
19 мая 2013, 00:01

Miriam написала:
А вы ему жидкость не льете? А то как он у вас писать начнет, если сухой.
Я знаю, что реаниматологи боятся заливать. У нас тут одни льют больше, другие меньше, но льют всегда. И давление поднимется, если ему 500 мл коллоида болюсом дать.

Не наши реаниматологи как раз лить не боятся, а уж хирургические-то - уууу!!! smile.gif
Инфузионку реаниматолог увеличил, т.к. ранее объем шел, конечно, для него недостаточный.
Нефеш
19 мая 2013, 00:06

Агата написала: Пока живой, и даже давление чуток поднялось до 90/50, хотя ес-но, на дофамине. ЧСС - 150.
Но еще больше посинел.


Агата написала: Не на ИВЛ - ну реаниматолог не видит необходимости.
Дышит ровно, ЧД где-то 26-28. В полном сознании пока, адекватен.

Все-таки меня убивает желание вести больного на "самдыхе".
Не, ну я понимаю, когда-то очень давно вентиляторы были ну очееень плохими, но сейчас то. Нет, я не понимаю.
Ну какой бы тяжелый он не был, ну не таких переводили и снимали с ИВЛ.
Давление нет, одышка, газы я себе представляю, ну какого этого самого.
Нет, я понимаю 42 года, сердце может и не то выдержить, но зачем эти пляски.
Мой мозг не понимает.
Загрузили, заинтубировали, отлили, лечи - не хочу, может он родимый и оклемается.
Интересно, а вена центральная стоит (ну это я так, уверена, что стоит)
(Это был просто крик души, ежели че) smile.gif
Miriam
19 мая 2013, 00:08

Нефеш написала: просто крик души

Ну я хотела удивиться, а потом подумала, что может у них там аппарат плесенью порос или нет свободного, мало ли.
Нефеш
19 мая 2013, 00:13

Miriam написала: Ну я хотела удивиться, а потом подумала, что может у них там аппарат плесенью порос или нет свободного, мало ли.

Ну может быть я отстала, так я мужа спросила, говорит, что давно был бы на трубе. И еще утром бы вломил почему так поздно заинтубировали и перевели на ИВЛ.
Управляемое дыхание - самый безопасный способ. Труби - потом думай
наспокое.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2016 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»