Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Ординаторская
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87
Агата
19 мая 2013, 00:13

Нефеш написала:Мой мозг не понимает.

( разводя руками ) ну ты ж понимаешь, я ж не могу насильно заставить.

Нефеш написала:Интересно, а вена центральная стоит (ну это я так, уверена, что стоит)
(Это был просто крик души, ежели че) smile.gif .

Как бы тебе такое сказать...Э..ну...уже стоит.
Агата
19 мая 2013, 00:14

Нефеш написала:
Ну может быть я отстала, так я мужа спросила, говорит, что давно был бы на трубе. И еще утром бы вломил почему так поздно заинтубировали и перевели на ИВЛ.

Спасибо, что нам сегодня с реаниматологом повезло, который забрал его сразу к себе и без вопросов.
Есть и такие, при которых он с большой вероятностью как миленький лежал бы в обычном отделении.
Нефеш
19 мая 2013, 00:19

Агата написала: Спасибо, что нам сегодня с реаниматологом повезло, который забрал его сразу к себе и без вопросов.

Без чего???
А могут быть вопросы? У больного подозрение на менингококк, он нестабилен, не долит, ЧСС 150.
Да какая разница какая у него инфекция. Да хоть какая. У него все показания к посиндромной терапии, только я не понимаю, как они не стремаются её осуществлять в полном объеме на неуправляемом больном.
Агата
19 мая 2013, 00:21
Ах да. Товарищи хирурги очень настаивали на подключении сюда еще и гепарина.
Но они были в меньшинстве, хоть остальные их идею и поняли.
Такая гипокоагуляция с АПТВ 120 и фибриногеном 0,4, с тромбоцитопенией ( насколько реальна была цифра 37 - хороший вопрос ) + и так гематомы на местах инъекций. Не рискнули, в общем, так что пока плазму, а потом - будем посмотреть.
Тем более у нас и так только НФГ.
Miriam
19 мая 2013, 00:22

Агата написала: насколько реальна была цифра 37

Почему нет. Вполне реальна.
А у него сразу лейкоциты были 30? Может вообще лейкоз какой или что-то гематологическое.
Агата
19 мая 2013, 00:23

Нефеш написала:
Без чего???
А могут быть вопросы? У больного подозрение на менингококк, он нестабилен, не долит, ЧСС 150.

Я тебя умоляю, как-нибудь в личку напишу отдельные примеры наших местных суровых нравов.
На основной работе в этом плане, конечно, намного лучше и легче.
Агата
19 мая 2013, 00:25

Miriam написала:
Почему нет. Вполне реальна.
А у него сразу лейкоциты были 30? Может вообще лейкоз какой или что-то гематологическое.

Потому что на фоне явного сгущения.
Лейкоциты сначала были 10, а тромбоциты 40. Гематокрит при этом был на верхней границе.
А 30 лейкоциты и 37 тромбоциты - при гематокрите, емнип, 52, не меньше и недолитости больного.
Так что лейкоциты может быть в реале более 10, но и менее 30.
А вот реальная цифра тромбоцитов может быть и ниже что начальной, что второй.
Нефеш
19 мая 2013, 00:26

Агата написала: наших местных суровых нравов.

Они просто камикадзе.
Пусть подозрение на М. Всего лишь подозрение.
Мой доцент у которого я училась, просто поговорил с человеком у которого был М. И оказался в отделении реанимации, на трубе кстати и благополучно выжил.
Кругом же персонал, больные... Агата, не ходи туда больше. Мужика жалко, но ты ему все равно не.
Агата
19 мая 2013, 00:26

Miriam написала:
Может вообще лейкоз какой или что-то гематологическое.

Я б сказала, что не похоже это на острый лейкоз.
Miriam
19 мая 2013, 00:30

Агата написала: Я б сказала, что не похоже это на острый лейкоз.

На острый не похоже, конечно.
Агата
19 мая 2013, 00:32

Нефеш написала:
Они просто камикадзе.
Пусть подозрение на М. Всего лишь подозрение.

На момент поступления даже подозрения не было.
Я ж говорю, что было несколько еле заметных элементов сыпи на лбу, синеть и покрываться с ног до головы он начал уже в ОРИТе.
А у нас если сразу из приемника не положили, то перевести пациента из отделения - задача нетривиальная.
Несколько лет назад был случай - положили в отделение какую-то непонятную бабушку в общую палату с кучей народу. Там менингококковая оказалась - но это как после вскрытия все анализы пришли.

Нефеш написала:
Кругом же персонал, больные... Агата, не ходи туда больше. Мужика жалко, но ты ему все равно не.

Поздно wink.gif . Мы уже все ходили, все посмотрели-потрогали, и хоть и в перчатках и масках, но тем не менее.
Завтра домой приду - буду алкоголепрофилактику активно проводить biggrin.gif
Хирурги - вот кто камикадзы у нас! smile4.gif Трогали его и щупали безо всяких дурацких перчаток, а про маски я просто молчу.
Но они и считали, что синий он - это за счет централизации.
Не, ну централизация там есть, не спорю, но не до такой же степени 3d.gif
Агата
19 мая 2013, 00:32

Miriam написала:
На острый не похоже, конечно.

На хронический - тем более.
Нефеш
19 мая 2013, 00:35

Miriam написала: Я знаю, что реаниматологи боятся заливать. У нас тут одни льют больше, другие меньше, но льют всегда. И давление поднимется, если ему 500 мл коллоида болюсом дать.

Не, адекватные не бояться, в созданных для этого условиях. Налить водой, она уйдет в ткани (чтобы было что удерживать), потом что-нибудь коллоидное (чтобы налитое использовать) и давление поднимется, даже если он никакой. Пусть я уже стара, но человек то не изменился за последние 20 лет и правильно подобранное соотношение будет работать. ИВЛ сработает как костыль.
Ему просто некуда будет деться по законом физики. Пусть на какой-то период, но поднимется и тогда можно использовать этот шанс.
А так получается замкнутый круг.
Miriam
19 мая 2013, 00:35

Агата написала: На хронический - тем более.

С изначальными лейкоцитами 11 из твоего первого поста, конечно нет. Но 30 для хронического вполне реально.
И еще высокий гемоглобин, нет ли там миелопролиферации какой-то? Скорее всего просто курильщик, но это я так, в порядке мозгового штурма.
Агата
19 мая 2013, 00:38

Нефеш написала:
Не, адекватные не бояться, в созданных для этого условиях.

Это мы в терапиях с большой осторожностью подходим к высокообъемным инфузионным, как раз по причине полного отсутствия условий для адекватного контроля.
Нефеш
19 мая 2013, 00:38

Агата написала: Но они и считали, что синий он - это за счет централизации.

Нда. У меня нет слов, остались только буквы.
Нефеш
19 мая 2013, 00:41

Агата написала: Это мы в терапиях с большой осторожностью подходим к высокообъемным инфузионным, как раз по причине полного отсутствия условий для адекватного контроля.

Нет, ну все понятно.
Так я и говорю, они не осуществляют инфузионную терапию в полном объеме, при таких показателях, на самдыхе, это малореально.
Практически, если выживет, то за счет недюжинных сил организма.
А мужик в сознании (боюсь услышать ответ).
Агата
19 мая 2013, 00:42

Miriam написала:
С изначальными лейкоцитами 11 из твоего первого поста, конечно нет. Но 30 для хронического вполне реально.
И еще высокий гемоглобин, нет ли там миелопролиферации какой-то? Скорее всего просто курильщик, но это я так, в порядке мозгового штурма.

Не укладывается данная клиника в хронические лейкозы.
Да и сдвиг там чисто воспалительный влево до палок.
Первый гемоглобин был не ужас каким высоким ( опять же было некоторое сгущение ), второй уж явно на его фоне.
На миелопролиферацию не тянет.
Агата
19 мая 2013, 00:43

Нефеш написала:
А мужик в сознании (боюсь услышать ответ).

На момент моего посещения - да, вполне. Был в сознании и совершенно адекватен.
Нефеш
19 мая 2013, 00:49

Агата написала: Не укладывается данная клиника в хронические лейкозы.

На самом деле, сейчас совершенно все равно, что у него там.
И узнать это сейчас не представляется возможным и не надо.
Потому что в любом случае у человека идет дисбаланс основных жизненных функций. Это и есть задача отделения реанимация - посиндромная терапия. Это тот единственный случай, когда не надо тратить время на размышления "что там у него такое?". Человека надо привести в божеский вид, чтобы из нестабильного он стал стабильным на сколько это в человеческих и медицинских силах. Какой смысл собирать консилиум и думать что у него?
Как это повлияет на острую ситуацию? Ну только, чтобы расхода потом не было.
Нефеш
19 мая 2013, 00:50

Агата написала: На момент моего посещения - да, вполне. Был в сознании и совершенно адекватен.

Нет слов.
Значит мы реально имеем тяжелого больного, которому просто не может быть даже удовлетворительно. Он задыхается, стучит как пулемет и мозгами все это воспринимает. Ну че, нормально.
Miriam
19 мая 2013, 00:51

Нефеш написала: Какой смысл собирать консилиум и думать что у него?

Чтоб если помрет, расхождения не было. smile.gif
Нефеш
19 мая 2013, 01:01

Miriam написала: Чтоб если помрет, расхождения не было.

Ты понимаешь. smile.gif
Агата
19 мая 2013, 01:02

Нефеш написала:
Какой смысл собирать консилиум и думать что у него?
Как это повлияет на острую ситуацию? Ну только, чтобы расхода потом не было.

Именно!
Потому что:

Miriam написала:
Чтоб если помрет, расхождения не было. smile.gif

Разбор полетов непременно будет, и если будет расхождение - то...проедутся не только реаниматологу, а и по всем, кто рядом хоть немного постоял.
Потому мы и исписали там несколько листов, и подписи поставили всей бандой.
Иными словами, максимальная подстраховка перед грядущим разбором.
Нефеш
19 мая 2013, 01:07

Агата написала: Потому мы и исписали там несколько листов, и подписи поставили всей бандой.
Иными словами, максимальная подстраховка перед грядущим разбором.

Реаниматолога можно было отпустить работать. smile.gif
На самом деле, я все понимаю.
   Спойлер!
Просто, я начинала работать в маленькой городской больничке в отделении реанимации, если бы я ночью собрала бы консилиум, чтобы думать, "а чего это у него там" вместо того, чтобы оказывать больному квалифицированную помощь по-своему профилю, то утром бы мне так вломили и так разобрали, что я бы надолго это запомнила. Ну а коллеги решили бы, что Нефечка с дуба рухнула. Я серьезно. Всего не так уж много времени прошло, а как развилась бюрократия и ИБД. Я просто вам сочувствую.
Агата
19 мая 2013, 01:10

Нефеш написала:
Реаниматолога можно было отпустить работать. smile.gif

Мы ему и не мешали ни разу, тем более, что их ординаторская находится за стенкой той палаты smile.gif Так что он был полностью мобилен.
Хотя полагаю, мы не были для него так уж и бесполезны, ибо некоторые дозировки и назначения подкорректировали.
Piol
19 мая 2013, 01:21
Агата, уже просто по тяжести физического состояния больному полагается искусственная кома и интубация, к тому же она щадит его сознание и выключает всякие психические составные типа страха, истерики, восприятия болей. Что идёт только на пользу всем.

Все выделямые жидкости уже посеяли?
Агата
19 мая 2013, 01:25

Piol написала: Агата, уже просто по тяжести физического состояния больному полагается искусственная кома и интубация, к тому же она щадит его сознание и выключает всякие психические составные типа страха, истерики, восприятие болей. Что идёт только на пользу всем.

Люди, да я ж разве спорю?!
Но я лично этим никак не распоряжаюсь, чесслово!
Лечащему врачу да еще и из другого отделения могу только что-то предлагать, но никак не заставлять.

Piol написала:Все выделямые жидкости уже посеяли?

Куда?
У нас тут нет ни круглосуточно работающей бак.лаборатории, ни даже условий для хранения выделяемых жидкостей до посевов.
Нефеш
19 мая 2013, 01:25
стерла. Ты и так понимаешь.
Агата
19 мая 2013, 01:28

Нефеш написала:
Хочешь я тебе расскажу за что вас (образно) надо разобрать, если подойти по-врачебному?
Мне муж продиктовал все пункты, за которые бы утром он точно разобрал бы на составные части. smile.gif

Хочу! smile.gif
Но только учти, что если что, то разбирать нас будут, как бы это сказать, не очень адекватно smile.gif
Агата
19 мая 2013, 01:28

Нефеш написала: стерла. Ты и так понимаешь.

Не-не!
И все-таки, ну правда, интересно.
Piol
19 мая 2013, 01:34
За молодого больного, к которому относится ваш пациент, надо бороться всеми возможностями.
А по поводу искусственной комы и интубации - ты имеешь полное право на высказывание своего мнения.
Нефеш
19 мая 2013, 01:37

Агата написала: Хочу!

Вы, это конечно не ты, а собирательный образ.
1. Вы не обеспечили должной изоляции лихорадящего больного с признаками незначительной, но сыпи, сразу как это было замечено. А также не приняли никаких мер по обеспечению безопасности персонала и больных. Данный больной должен был находиться в отдельном помещении, хоть в туалете кровать ставьте, но изоляцию создайте.
2. Вы потратили драгоценное время на ненужные в данной момент вещи и рассуждения.
3. Не обеспечили положенные по всем стандартам и знаниям помощи больному с расстройством всех жизненных функций. То есть не оценили правильно его состояния. То что больной в сознании и не уходит на ваших глазах еще не говорит о его благополучии.
То есть не оказали ему специализированную помощь в должном объеме.
4. Оставили больного находящегося в тяжелейшем состоянии в сознании
Там есть еще пункты, но вот эти основные.
5. А то, что вы не поставили диагноз - это не проступок. Вы его и не должны были ставить. Вы должны были четко решить синдромы поражения каких органов есть у больного и действовать соответственно.
И это же касается и посевов, и методов исследования, которых ночью у вас нет или вообще нет. Нет, и в данном случае это не главное.

Агата
19 мая 2013, 01:38

Piol написала: За молодого больного, к которому относится ваш пациент, надо бороться всеми возможностями.
А по поводу искусственной комы и интубации - ты имеешь полное право на высказывание своего мнения.

Разумеется, свое мнение я и высказывала.
Но, повторюсь, что высказаться-то я могу, но никак не заставлять лечащего врача пациента делать то, что он лично не считает целесообразным.
Нефеш
19 мая 2013, 01:38

Piol написала: А по поводу искусственной комы и интубации - ты имеешь полное право на высказывание своего мнения.

С записью в историю болезни.
Статус, результаты осмотра, назначения, и потом очень простая запись.

.... нуждается в переводе в отделение реанимации по жизненным показаниям для проведения ИВЛ и необходимой инфузионной терапии.
Агата
19 мая 2013, 01:45

Нефеш написала:
Вы, это конечно не ты, а собирательный образ.
1. Вы не обеспечили должной изоляции лихорадящего больного с признаками незначительной, но сыпи, сразу как это было замечено. А также не приняли никаких мер по обеспечению безопасности персонала и больных. Данный больной должен был находиться в отдельном помещении, хоть в туалете кровать ставьте, но изоляцию создайте.
2. Вы потратили драгоценное время на ненужные в данной момент вещи и рассуждения.
3. Не обеспечили положенные по всем стандартам и знаниям помощи больному с расстройством всех жизненных функций. То есть не оценили правильно его состояния. То что больной в сознании и не уходит на ваших глазах еще не говорит о его благополучии.
То есть не оказали ему специализированную помощь в должном объеме.
4. Оставили больного находящегося в тяжелейшем состоянии в сознании
Там есть еще пункты, но вот эти основные.
5. А то, что вы не поставили диагноз - это не проступок. Вы его и не должны были ставить. Вы должны были четко решить синдромы поражения каких органов есть у больного и действовать соответственно.
И это же касается и посевов, и методов исследования, которых ночью у вас нет или вообще нет. Нет, и в данном случае это не главное.

Ну не то что в оправдание, а уточнение
1. Пациент находится в отдельной палате, других пациентов рядом нет. Поступил туда сразу.
Персонал же предупрежден о возможности наличия инфекции.
2. Время не тратилось, все назначения проходили в рабочем порядке и без задержек. Рассуждения этому никак не мешали.
3-4. Тут по-любому вопросы только к реанимации.
5. У нас это как раз проступок и очень серьезный. И то, что нам в имеющихся условиях нужно быть для постановки диагноза только что не экстрасенсами - никого не колышет.
Более того, потом пост.фактум на разборке будут выступать такие умные-умные товарищи все в белом, объясняя, какие мы там все были идиоты, не способные поставить простейший диагноз. mad.gif
Ну да, думаю, ты понимаешь.
Агата
19 мая 2013, 01:48

Нефеш написала:
С записью в историю болезни.
Статус, результаты осмотра, назначения, и потом очень простая запись.

.... нуждается в переводе в отделение реанимации по жизненным показаниям для проведения ИВЛ и необходимой инфузионной терапии.

Он был уже переведен в реанимацию.
Нефеш
19 мая 2013, 01:50

Агата написала: Ну да, думаю, ты понимаешь.

Я естественно все отлично понимаю. Ну ты же хотела знать, что я считаю неправильным.
То есть мои долгие рассуждения сводятся к тому, что человека надо спасти и додержать до того момента, когда, действительно, надо поставить диагноз и решить, что дальше делать.

Агата написала: Пациент находится в отдельной палате, других пациентов рядом нет.
Персонал же предупрежден о возможности наличия инфекции.

Это не называется изолировать. Ты же пишешь, его осматривали без перчаток, к нему заходило бесконтрольное число людей.
Нефеш
19 мая 2013, 01:52

Агата написала: Он был уже переведен в реанимацию.

Значит ты пишешь в истории все тоже самое, но без слова перевод.
И если утром тебе скажут, мол вот вы паниковали, а больной таки выжил, можешь им не отвечать, потому что выжил он, как я уже писала за счет сил своего организма. Он их потратил не на борьбу с болезнью, а на поддержание того, что должно было взять на себя отделение реанимации.
Уточнение: То, что ты терапевт, а не реаниматолог не отменяет того, что ты как врач оцениваешь жизненные функции больного и отмечаешь то, что ему должны сделать. То есть то, что ты не можешь этого сделать чисто технически не отменяет, как правильно написала Пиол, твое право оценить и высказаться официально.
Ты, я думаю, понимаешь меня, что речь идет о адекватном подходе, о всех межотделеньческих реверансах, я в курсе и ни в коем случае никаких претензий к тебе не имею. Я просто пишу, как должно быть.
Агата
19 мая 2013, 01:56

Нефеш написала:
Это не называется изолировать. Ты же пишешь, его осматривали без перчаток, к нему заходило бесконтрольное число людей.

Бесконтрольное не заходило. - только персонал отделения и все мы.
Все были предупреждены. Без перчаток смотрели только пара человек сугубо по их личной инициативе. Тем более, что они уже смотрели точно таким же образом этого больного в приемнике, когда об инфекции и речи не было.
Опять же, само предположение об инфекции возникло не сразу - так что как не крути, а было нужно определяться с тем, что это может быть, хотя бы примерно.
Нефеш
19 мая 2013, 01:58

Агата написала: Все были предупреждены. Без перчаток смотрели только пара человек сугубо по их личной инициативе. Тем более, что они уже смотрели точно таким же образом этого больного в приемнике, когда об инфекции и речи не было.

Я тебе про это и пишу. Нет на работе личной инициативы. Есть лихорадящий больной, не надо думать, что у него грипп, ОРВИ, пневмония. Он лихорадящий.
Я же тебе сейчас не про твои условия, а про то как оно есть.
Агата
19 мая 2013, 02:01

Нефеш написала:
Ты, я думаю, понимаешь меня, что речь идет о адекватном подходе, о всех межотделеньческих реверансах, я в курсе и ни в коем случае никаких претензий к тебе не имею. Я просто пишу, как должно быть.

Я понимаю. Но ты ж тоже понимаешь, что в данном случае я расписываюсь вместе со всеми, а требовать себе отдельную запись - ну отношения испортишь, а пациенту не поможешь. Те самые реверансы, да.
Тем более, что в данном случае основной смысл всего, зачем собирались, был именно в диагнозе - см. п. 5.
А должно...ох, да много должно чего быть совершенно по-другому mad.gif
Нефеш
19 мая 2013, 02:02

Агата написала: Опять же, само предположение об инфекции возникло не сразу

Отдельно разобрать и .. вломить.
Температура у человека. Мы о чем говорим.
Нефеш
19 мая 2013, 02:03

Агата написала: А должно...ох, да много должно чего быть совершенно по-другому

Так я поэтому и стерла. smile.gif
Агата
19 мая 2013, 02:04

Нефеш написала:
Я тебе про это и пишу. Нет на работе личной инициативы. Есть лихорадящий больной, не надо думать, что у него грипп, ОРВИ, пневмония. Он лихорадящий.
Я же тебе сейчас не про твои условия, а про то как оно есть.

Я не совсем об этом.
Это к тому, что необеспечение безопасности тех товарищей - дело рук самих тех товарищей.
Нефеш
19 мая 2013, 02:07

Агата написала: Это к тому, что необеспечение безопасности тех товарищей - дело рук самих тех товарищей.

Нет! Это только у нас так, а на самом деле не так. И разбирать этих товарищей надо. Они представляют не только угрозу себе, но и пациентам, персоналу, семьям и близким.
Агата
19 мая 2013, 02:08

Нефеш написала:
Отдельно разобрать и .. вломить.
Температура у человека. Мы о чем говорим.

Мы тут, видно, сильно привычные к температурам у человеков, которые по-счастью, редко оказываются действительно опасными и при том высококонтагиозными инфекциями. Вот некоторые и расслабляются.
Хирурги так вообще по-жизни в перчатках по-моему, только прямую кишку смотрят, а все остальные места - голыми руками.
Агата
19 мая 2013, 02:11

Нефеш написала:
Нет! Это только у нас так, а на самом деле не так. И разбирать этих товарищей надо. Они представляют не только угрозу себе, но и пациентам, персоналу, семьям и близким.

Да, но это только уже пост.фактум и разбирать лично их самих!
Но, ТТТ, будем надеяться, что это все-таки не менингококковая инфекция.
А если это будет она - то разбирать будут за что угодно, но не за осмотры голыми руками mad.gif
Miriam
19 мая 2013, 11:36
В России так носятся с этим расхождением, как будто это что-то меняет. В Англии вскрытие вообще мало кому делают. Да и к расхождению довольно спокойно относятся. Не, понятно, что, если больной умер от внутреннего кровотечения, а ты ему ставил гайморит, то это проблема. Но последовательность пунктов в диагнозе типа "сердечная недостаточность, пневмония" или "пневмония, сердечная недостаточность" уж точно никого не волнует. И еще в России мы ставили диагноз согласно классификации, типа "ибс: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 3, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, пароксизм от 12/1/1934г." и так до бесконечности smile.gif Тут как-то менее формально все. Пишут "пароксизм ма, ибс, инфаркты в таком, таком и таком году".
Salv
19 мая 2013, 12:11

Miriam написала: ибс: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 3, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, пароксизм от 12/1/1934г." и так до бесконечности

И самое главное- "акцент второго тона на аорте".

Агата написала:

Ну так чего?
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2016 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»