Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Ординаторская
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87
Piol
21 мая 2013, 00:22

Агата написала: Лихорадка и острое начало могут быть и не только при бак.инфекциях,

Вoт имeннo пoэтoму нaдo срoчнo снaбдить лaбoрaтoрию oбoрудoвaниeм для oпрeдeлeния срб.

Агата написала: и вообще даже не при инфекциях

Нaпримeр? Пирoгeннaя рeaкция нa прoвoкaцию? Выясняeтся и oтмeтaeтся при сбoрe aнaмнeзa.

Агата написала:  ты виртуально была за менингококковую, мы же в реале ее тоже сразу предполагали, но также и предполагали, что могут быть и совсем иные варианты

Рaзбрoс мыслeй впoлнe пoнятeн и дaжe нужeн. Нo пo твoeму пoдрoбнoму oписaнию у мeня выкристaлизoвaлся имeннo этoт диaгнoз. Дa, я нe былa oтягoщeнa нeнужными эмoциями, типa "нeльзя пoртить oтнoшeния с рeaнимaциeй", нo знaлa лишь тo, чтo oписaлa ты, ни нa кaпeльку бoльшe.

A eщё мнe oчeнь интeрeснo, кaк этo спиннoмoзгoвaя пункция ничeгo нe пoкaзaлa при мутных мoзгoвых oбoлoчкaх. Нe мoжeт тaкoгo быть.
Salv
21 мая 2013, 00:27

Piol написала: A eщё мнe oчeнь интeрeснo, кaк этo спиннoмoзгoвaя пункция ничeгo нe пoкaзaлa при мутных мoзгoвых oбoлoчкaх. Нe мoжeт тaкoгo быть.

Молодость... Ха! В 1987 году я отмазывался от армии. Сбор 24-ч мочи. О! Я её разбавил, сахар добавил, и т.д. Ответ- норма. Для прикола мы посылыли чай в лабораторию. Ответ- соответственно... норма.
Свиристель
21 мая 2013, 01:12
Простите, можно мне спросить? Сорри, нсли вопросы дурацкие.
1. То, что пациент Агаты получал сильные антибиотики, то есть лечение проводилось? Почему должно быть разбирательство?
2. Почему антибиотики не помогли пациенту?
m@gi
21 мая 2013, 01:30

Свиристель написала: 1. То, что пациент Агаты получал сильные антибиотики, то есть лечение проводилось? Почему должно быть разбирательство?2. Почему антибиотики не помогли пациенту?

Похожие мысли.. Добавлю - странно, что нельзя было сразупопоступлении пациента сделать бак. посев на чувствительность к антибиотикам. Разве нет в городе лабораторий, которые работают круглосуточно в случае необходимости?

Сорри за вмешательство, но случай с этим пациентом - классический сюжет из серии Доктора Хауса.. Там в кино, правда, есть быстрая диагностика, а в реале - увы redface.gif

Сочувствую Агате и коллегам, что не удаалось с побороть инфекцию.
Агата
21 мая 2013, 05:51

Piol написала:
Вoт имeннo пoэтoму нaдo срoчнo снaбдить лaбoрaтoрию oбoрудoвaниeм для oпрeдeлeния срб.

3d.gif Лабораторию надо снабдить еще очень много чем, и еще надо, чтоб некоторые лаборатории просто работали и были в наличии 3d.gif

Piol написала:
Нaпримeр? Пирoгeннaя рeaкция нa прoвoкaцию? Выясняeтся и oтмeтaeтся при сбoрe aнaмнeзa.

Острое начало с лихорадкой? Те же системные заболевания, например, могут так проходить или гемобластозы.

Piol написала:
Рaзбрoс мыслeй впoлнe пoнятeн и дaжe нужeн. Нo пo твoeму пoдрoбнoму oписaнию у мeня выкристaлизoвaлся имeннo этoт диaгнoз.

Ну хорошо, а почему именно менингококкокцемия ? А почему можно было тут же отмести ГЛПС молниеносную форму, которая может проходить с точно такой же клиникой?
А почему не грипп с крайне тяжелым течением?
И это только навскидку, кроме того, что еще возможно.
Хотя, конечно, можно предположить, что все участники вокруг, видевшие пациента лично, были дураками, включая тех специалистов, которые неоднократно лично сталкивались с менингококковой инфекцией, раз все, включая даже их усомнились, что это была точно менингококцемия, и ничего другого.

Piol написала:
Дa, я нe былa oтягoщeнa нeнужными эмoциями, типa "нeльзя пoртить oтнoшeния с рeaнимaциeй", нo знaлa лишь тo, чтo oписaлa ты, ни нa кaпeльку бoльшe.

Эти эмоции в данном случае в плане диагностики были вообще не при делах.
A eщё мнe oчeнь интeрeснo, кaк этo спиннoмoзгoвaя пункция ничeгo нe пoкaзaлa при мутных мoзгoвых oбoлoчкaх. Нe мoжeт тaкoгo быть.[/QUOTE]
Тут уж все разводят руками.
Агата
21 мая 2013, 05:51

m@gi написала:
Похожие мысли.. Добавлю - странно, что нельзя было сразупопоступлении пациента  сделать бак. посев на чувствительность к антибиотикам. Разве нет в городе лабораторий, которые работают круглосуточно в случае необходимости?
.

Нет таких, а уж чувствительность к антибиотикам быстро не делается.
Даже если б где-то такая лаборатория и была - никто б не стал делать анализы для чужой больницы.
Агата
21 мая 2013, 05:56

Свиристель написала: Простите, можно мне спросить? Сорри, нсли вопросы дурацкие.
1. То, что пациент Агаты получал сильные антибиотики, то есть лечение проводилось? Почему должно быть разбирательство?

Просто потому что так положено smile.gif

Свиристель написала:
2. Почему антибиотики не помогли пациенту?

Слишком тяжелое течение, при таком даже при самом адекватном лечении не все пациенты выживают.
У этой инфекции вообще высокая летальность.
Нефеш
21 мая 2013, 08:18

Агата написала: Ну хорошо, а почему именно менингококкокцемия ? А почему можно было тут же отмести ГЛПС молниеносную форму, которая может проходить с точно такой же клиникой?
А почему не грипп с крайне тяжелым течением?

Знаешь чем необыкновенно хороши наши доктора и плохи одновременно?
Слишком много думают. 3d.gif
Все-таки, действия по стандартам иногда очень полезны.
Вот в вашем случае, особенно рассуждать и не надо было. Просто начать с самого простого. Но я ж писала уже об этом. wink.gif
Piol
21 мая 2013, 09:49

Агата написала: У этой инфекции вообще высокая летальность.

95%.
Ну, и не совсем понятно, адекватной ли была доза вливаемого кортизона.

Агата написала: а почему именно менингококкокцемия ? А почему можно было тут же отмести ГЛПС молниеносную форму, которая может проходить с точно такой же клиникой?
А почему не грипп с крайне тяжелым течением?

Чисто по статистистической вероятности. Прo геморрагические осложнения гриппа я вообще не слышала.
А ГЛПС - это что за аббревиатура?
Агата
21 мая 2013, 10:18

Piol написала:
95%.
Ну, и не совсем понятно, адекватной ли была доза вливаемого кортизона.

У нас не кортизон, у нас только дексаметазон или преднизолон. Чаще первый.
Кортизона вообще никогда воочию не видела.

Piol написала:Чисто по статистистической вероятности. Прo геморрагические осложнения гриппа я вообще не слышала.
А ГЛПС - это что за аббревиатура? 

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - мы по ней эндемичный регион,и это очень частая наша местная болезнь.
Хоть и редко, но бывает молниеносное тяжелейшее течение с выраженным ДВСом и тоже синдромом Уотерхауса.
Даже при более-менее легком течении имеется так или иначе выраженный ДВС и тромбоцитопения.
Геморрагические осложнения гриппа тяжелейшего течения лично видела, к счастью на секционных фотах: летальный исход за несколько дней, на вскрытии - все органы в кровавую кашу. Абсолютно точно лабораторно подтвержденный грипп. И это не единственный случай, вирус же вообще тропен к сосудам.
Агата
21 мая 2013, 10:22

Нефеш написала:
Знаешь чем необыкновенно хороши наши доктора и плохи одновременно?
Слишком много думают.  3d.gif
Все-таки, действия по стандартам иногда очень полезны.
Вот в вашем случае, особенно рассуждать и не надо было. Просто начать с самого простого. Но я ж писала уже об этом. wink.gif

Собственно, мы то что делали?
Cоюственно и шло лечение генерализованной бак инфекции с учетом возможной менингококковой этиологии, осложненной ИТШ и тяжелым ДВСом.
И пойди слишком много не думай, если над всеми висит постулат, что расхождение диагноза -это преступление серьезное ЧП, потому пациент по-любому долженуйти с максимально приближенным к истине посмертным диагнозом.
Свиристель
21 мая 2013, 10:42

Агата написала:
Просто потому что так положено smile.gif

Слишком тяжелое течение, при таком даже при самом адекватном лечении не все пациенты выживают.
У этой инфекции вообще высокая летальность.

Понятно, спасибо.
Muzzy
21 мая 2013, 10:46

Агата написала: Слишком тяжелое течение, при таком даже при самом адекватном лечении не все пациенты выживают.

Piol написала: 95%.

То есть, даже если бы в день поступления был поставлен совершенно точный диагноз (ну вот допустим какой-нибудь суперанализ или суперинтуиция), то шансы на спасение этого мужчины все равно бы составляли 5%?
Miriam
21 мая 2013, 10:48

Muzzy написал: То есть, даже если бы в день поступления был поставлен совершенно точный диагноз (ну вот допустим какой-нибудь суперанализ или суперинтуиция), то шансы на спасение этого мужчины все равно бы составляли 5%?

Да, примерно так.
Агата
21 мая 2013, 15:09

Muzzy написал:
То есть, даже если бы в день поступления был поставлен совершенно точный диагноз (ну вот допустим какой-нибудь суперанализ или суперинтуиция), то шансы на спасение этого мужчины все равно бы составляли 5%?

Угу, так.
Но, уж который раз повторюсь, что дело в данном случае от точности диагноза это никак не зависело. Лечение уже сразу включало в себя то, что используется и при этом диагнозе, потому что он все-таки активно рассматривался и учитывался.
Честно говоря, мы и в первый день поступления сначала ожидали, что он вот-вот помрет, и это дело нескольких часов, потом - что до утра не доживет, но он прожил где-то 1,5 суток, даже в какой-то период давая стабилизацию и смутную надежду на положительную динамику.
Агата
21 мая 2013, 15:20
Завтра еду осматриваться ЛОРом и сдавать мазки, а сегодня туда возили первую партию - народу получилось много, всех охватить осмотром в один день не получилось.
Говорят, спрашивали, будет ли экстренная вакцинопрофилактика,что по приказу вроде как положено, на что ответили, мол, ну...это все так сложно и где-то надо заказывать, да она еще и дорогая... smile.gif
.В общем, кто так боится - ищите и покупайте сами, и попейте таблеточки, может пронесет.
Piol
22 мая 2013, 01:37

Агата написала: Ну хорошо, а почему именно менингококкокцемия ? А почему можно было тут же отмести ГЛПС молниеносную форму, которая может проходить с точно такой же клиникой?
А почему не грипп с крайне тяжелым течением?

Пoтoму чтo сплeнeктoмия в aнaмнeзe.

Piol написала: 95%.

Taки 90%, т.e. 9 из 10 умрут при aдeквaтнoм лeчeнии. 10 из 10 прo oтсутствии тaкoвoгo.

Свиристель написала: 2. Почему антибиотики не помогли пациенту?

Aнтибиoтики нe тe или нe в тoй дoзe, или пoзднo. И aнтибиoтики при этoм диaгнoзe тoлькo лишь трeть дeлa, ну, или пoлoвинa - нaдo глюкoкoртикoиды свoeврeмeннo и пoстoяннo кoлoть, нaчинaя с удaрнoй дoзы. Ну и прo пoзднюю ИВЛ мы тут тoжe ужe дискутирoвaли.
Miriam
22 мая 2013, 01:44
Стероиды давали, Агата писала.
Piol
22 мая 2013, 02:16
Я в курсe. Я прo свoeврeмeннoсть и aдeквaтнoсть дoзы глюкoкoртикoидoв.
Нo мoлниeнoснoсть и тяжeсть зaбoлeвaния прeoблaдaлa нaд всeй aдeквaтнoстью лeчeния, oчeнь пoхoжe нa тo.
Агата
22 мая 2013, 06:13

Piol написала:
Пoтoму чтo сплeнeктoмия в aнaмнeзe.

И как спленэктомия в анамнезе отменяет версию той же геморрагической лихорадки, с которой тут даже статистическая вероятность столкнуться несравнимо выше, чем с менингококковой инфекцией?
Если на моей памяти за все годы работы в нашей больнице это второй пациент, попавший к нам с менингококковой инфекцией, то количество пациентов с ГЛПС - выше даже не порядки и они болеют даже не в эпид.сезоны. И, повторюсь, что при тяжелом течении там и ИТШ, и выраженный ДВС и смерть от множественных кровоизлияний.
Там и не при тяжелом течении, как я уже писала, будет и ДВС, и у некоторых высыпания на коже, а уж у потенциальных пациентов со спленэктомией, полагаю, все может проходить куда более драматично.

Piol написала:
Aнтибиoтики нe тe или нe в тoй дoзe, или пoзднo. И aнтибиoтики при этoм диaгнoзe тoлькo лишь трeть дeлa, ну, или пoлoвинa - нaдo глюкoкoртикoиды свoeврeмeннo и пoстoяннo кoлoть, нaчинaя с удaрнoй дoзы. Ну и прo пoзднюю ИВЛ мы тут тoжe ужe дискутирoвaли.

Ну скажи, на каком основании ты считаешь, что антибиотики назначались поздно или не в той дозе?
Мы, может, конечно, и деревня, и ресурсы наши, мягко говоря, ограничены, но таки знаем, что антибиотики надо начинать рано и в таких случаях в максимальной дозе.
Какие использовались - писала ранее.
По гормонам - тут уж все не отслеживала, но вот уж не думаю, что реаниматологи гормонов жалели.

Нет, то ли я как-то коряво объясняла, но почему многие тут считают, что о менингококковой инфекции мы или не думали вообще, или рассматривали ее как малореальную версию, или поздно спохватились?
Блин! Ну я не знаю, как еще доказывать и как объяснять, что это было практически первое, о чем все подумали как только появились высыпания, и с чего мы вообще тогда начали тут же вызывать инфекционистов ( звонить и консультироваться с дежурными, звонить всан.авиацию ), а неврологи - заморачиваться на люмбальные пункции?
Но могли ли мы сразу выставить этот диагноз как единственный, отбросив все другие версии?
Да, со стороны виртуально все выглядит очень просто: молниеносное течение, лихорадка, высыпания, вот только реально и высыпания те выглядели, скажем так, не совсем обычно, да и распространение ее шло тоже нетипично.
Ну да ладно мы, по-счастью, крайне редко с таким сталкиваемся, но когда специалисты, знающие эту патологию гораздо лучше нас, и гораздо чаще ее видевшие тоже нам говорят, мол, ребята, все может быть, но вообще не похоже, не типично для менингококцемии, потому лечите, но все-таки ищите иные причины для ДВС-синдрома.
Это мнение тоже должно было отбросить как незначимое? Я даже не говорю про такую мелочь, что у пациента контакта по менингококковой не было, равно как и вспышек в городе.
Сам по себе симтомокомплекс лихорадка+ ДВС+ полиорганная недостаточность еще недостаточная причина для выставления одного единственного диагноза. Тут само по себе может быть все что угодно - от тяжелой вирусной инфекции до отравлений.
Что еще...Все что у нас тогда было, какими возможностями обследования мы в тот день обладали: скудные лабораторные возможности - общие крови, мочи и весьма ограниченные биохимические, РОГК, маловнятное сделанное по дежурству УЗИ ОБП, данные люмбальной пункции - вот и, собственно, все.
Можно ли было основываясь только на этом уверенно выставить единственный возможный диагноз, отбросив все остальные возможности, как совершенно незначимые?
Miriam
22 мая 2013, 13:13

Агата написала: Блин! Ну я не знаю, как еще доказывать и как объяснять, что это было практически первое, о чем все подумали как только появились высыпания, и с чего мы вообще тогда начали тут же вызывать инфекционистов ( звонить и консультироваться с дежурными, звонить всан.авиацию ), а неврологи - заморачиваться на люмбальные пункции?

Согласно нашим местным руководствам, первая доза цефалоспорина (по соотв. протоколу) должна влиться в больного как только у врача зародилась мысль про менингит. Например: приходит пациент к семейному врачу в поликлинику с температурой и начинающимися небледнеющими при нажатии высыпаниями, семейный врач тут же должнен ему влить антибиотик и вызвать скорую для отправки в больницу. То есть он уже должен ехать леченый. И не ждать инфекциониста. Пусть даже менингит потом вообще не подтвердится, ничего страшного.

Пиол молодец. А я че-то протормозила поначалу. Утешает лишь то, по интернету, не видя больного, все по-другому. Но тоже сомнительное утешение. Пойду высеку себя smile.gif
Miriam
22 мая 2013, 13:17

Агата написала: Можно ли было основываясь только на этом уверенно выставить единственный возможный диагноз, отбросив все остальные возможности, как совершенно незначимые?

Нет. Но здравый смысл этого и не требует. Здравый смысл требует списка возможных в данной ситуации диагнозов и соответствующих действий.
Вся эта байда с несхождением — это ужас какой-то, отнимающий силы и время от больного.
Агата
22 мая 2013, 13:42

Miriam написала:
Согласно нашим местным руководствам, первая доза цефалоспорина (по соотв. протоколу) должна влиться в больного как только у врача зародилась мысль про менингит.

Это всеобщие протоколы, которые нами, собственно, и выполнялись, так что с самого начала пациент и получал как раз цефалоспорин в максимальных дозах

Miriam написала:
Пиол молодец. А я че-то протормозила поначалу. Утешает лишь то,  по интернету, не видя больного, все по-другому. Но тоже сомнительное утешение. Пойду высеку себя smile.gif

Пиол молодец, не спорю.
Но я себя сечь не стану потому что мы тоже не дураки.
Как только пациент у нас на глазах стал покрываться сыпью - то сначала я лично созвонилась с дежурным инфекционистом в городской больнице ( лечение пациент уже получал, если что ), описала клинику и спросила, что пусть даже в порядке бреда, но не может ли это быть менингококцемией? Инфекционист выслушала и ответила, мол, ну чоуж там каждый тяжелый ДВС сразу за нее принимать, впрочем, зовите консультанта через сан.авиацию.
Кстати, по городу сейчас обстановка по менингококковой очень благоприятная, регистрируется очень редко, так что у них особой настороженности нет.
Гем.лихорадка, кстати, есть всегда даже и не в эпид.сезоны.
Уж который раз повторюсь, что этот диагноз мы сразу вынесли в число первых из предположительных, и начали лечение, охватывающее этот спектр сразу! Не дожидаясь никакого инфекциониста
Сегодня воскресные участники рассказали подробности - практически согласились с нашими первыми выводами, но только отдельно отметили синдром Уотерхауса-Фридриксена.
Инфекционист же долго смотрел, долго думал, ну и сказал, что исключить ничего нельзя, вы, конечно, так и лечите, но вообще сыпь - нетипична для менингококцемии, а ликвор практически чистый. Так что, может да, а может - нет.
Лично мое мнение до секции - я колебалась между менингококцемией и ГЛПС ( не исключая, что в итоге может оказаться совсем и не то, и не это )
Агата
22 мая 2013, 13:45

Miriam написала:
Вся эта байда с несхождением — это ужас какой-то, отнимающий силы и время от больного.

Сегодня ездили второй группой сдавать мазки и осматриваться у ЛОРа - так это мы еще не последние. Завтра едет уже третий автобус с причастными smile.gif
Так что все эти два дня к пациенту сгоняли весь дежурный врачебный больничный персонал, я уж просто не говорю о работавших в те дни в реанимации среднем и младшем.
Нефеш
23 мая 2013, 10:17

Miriam написала: Пусть даже менингит потом вообще не подтвердится, ничего страшного.

Блин, я о том и нужу весь тред.
Я написала про иерсиниоз, могла написать про какой-нибудь ерундоз или еще что.
Агат, ну честное слово, не потому что придраться хочется, а потому что подход другой.
Есть подозрение на инфекцию (хоть малейшее), нечего думать, изолировать и начинать антибиотикотерапию тут же. Причем подозревать самое страшное, самое плохое, самое сложное.


Miriam написала: Согласно нашим местным руководствам, первая доза цефалоспорина (по соотв. протоколу) должна влиться в больного как только у врача зародилась мысль про менингит.

Это указание давалось еще когда я училась в институте в 19затертом году.
Просто у вас соблюдаются стандарты, а у нас каждый кто во что может думать.
Нефеш
23 мая 2013, 10:32

Агата написала: Можно ли было основываясь только на этом уверенно выставить единственный возможный диагноз, отбросив все остальные возможности, как совершенно незначимые?

Нельзя. И не надо.
А что надо я уже написала ранее по пунктам.
Агата
23 мая 2013, 10:55

Нефеш написала:
Блин, я о том и  нужу  весь тред.
Я написала про иерсиниоз, могла написать про какой-нибудь ерундоз или еще что.
Агат, ну честное слово, не потому что придраться хочется, а потому что подход другой.
Есть подозрение на инфекцию (хоть малейшее), нечего думать, изолировать и начинать антибиотикотерапию тут же. Причем подозревать самое страшное, самое плохое, самое сложное.

Не-не, я без обид и претензий.
Но я все же не понимаю, почему тут возник вывод, что антибиотикотерапия и не была начата тут же, как это и происходило в действительности?
Ну не до такой же степени мы тут все неучи, чтоб такому пациенту сразу антибактериалку-то не начинать? wink.gif
А что по-второму пункту, так это я за всеми конечностями, и вобще все все это понимают, ну на самом деле, мы ж не идиоты все поголовно собравшиеся в нашем ЛПУ, но как, но что делать? Как мы изолируем всех? У нас, повторюсь, лихорадящих поступает дофига, и очень сильно не факт, что "пневмония" и "гемлихорадка" не выльются во все совершенно иное, особенно, когда мы ограничены в порой базовых обследованиях. И так и бывает, выливается.Ладно хоть этого пациента смогли сразу изолировать в отдельной палате, благо, была такая возможность.
Где нам взять изоляторы для всех? Где нам взять отдельные помещения для поступающих лихорадящих? Где взять должное количество персонал?
Я уж не говорю про разные девайсы, типа диспенсеров для обработки рук, одноразовых полотенец или масок-халатов?

Нефеш написала:
Это указание давалось еще когда я училась в институте в 19затертом году.
Просто у вас соблюдаются стандарты, а у нас каждый кто во что может думать.

Зато, говорят, одна олдскульная дама с кафедры наехала, мол, какого фига вы лечили цефалоспорином, когда надо было левомицетином! 3d.gif

Нефеш написала:
Нельзя. И не надо.
А что надо я уже написала ранее  по пунктам.

Собственно, изначальный мой вопрос касался не тактики ведения, а именно и только диагностики.
Это было действительно очень важно - с чего бы нас гоняли все эти два дня к пациенту в полном составе всех дежурных врачей больницы и всех специальностей, кроме разве что травматологов и камбустиологов и так, что теперь в три автобуса всех вывозят на анализы...
Нефеш
23 мая 2013, 17:43

Агата написала: Это было действительно очень важно - с чего бы нас гоняли все эти два дня к пациенту в полном составе всех дежурных врачей больницы и всех специальностей, кроме разве что травматологов и камбустиологов и так, что теперь в три автобуса всех вывозят на анализы...

Это было неважно и гонять к пациенту нужно было как можно меньше персонала, чтобы теперь не возить автобусами на анализы.
В общем, я уже повторяюсь. Я еще помню, когда было именно так, как я пишу. Я ведь тоже училась еще в советском вузе и все это беру не с потолка.
Тогда тоже не было отдельных палат, бумажных полотенец и много другого.
Не в этом дело, а в другом подходе к вопросу.
   Спойлер!
Отступление.
Я училась в ординатуре по первой специальности в скоропомощной больнице. И учили меня очень грамотные люди. Когда я пришла на самостоятельное место работы, тоже в скоруюпомощную больницу, то обнаружила, что завотделением - человек из мира науки. Умнейший был дядька в диагностике, в лечении, но совершенно не знал работу интенсивных отделений в условиях скорой помощи.
Везут тетку. Тетка пульсирует, то белая, то розовая и зевает так, что рот не закрывается. Практически "засыпает". Мы её буквально на ходу в операционную интубируем (раньше простые бригады 03 это не делали), ставим центральную вену, гинекологи (оказывается криминальный аборт, я и не интересовалась, могла быть травма или автотравма, или внематочная, какая разница) делают разрез одновременно с вводным наркозом, в животе озеро. Я лью как бешеная в эту тетку, а зав интересуется какой гемоглобин и сможет ли лаборантка взять газы.
На мою ехидную шутку, что мол смысл брать, гемоглобин то не определяется, надолго уходит в раздумья. Зато, когда уже тетка едет в реанимацию, он расписывают грамотнейшую терапию, дай ему Бог здоровья. Просто разный подход.
Агата
23 мая 2013, 18:50

Нефеш написала:
Это было неважно ...

Ну ты ж понимаешь, что я на самом деле имела в виду, говоря о "важности" ?wink.gif
Персонал-то сгонялся никак не по личной инициативе всего персонала.
Если б это в итоге оказалась бы не эта патология, а, скажем, хирургическая или там кардиологическая, то чтоб всем было, если б за время нахождения в оделении к пациенту н вызвали бы этих специалистов, или они бы отказались придти...
Никому было бы не интересно, чего мы там боялись.
Но хотя бы смогли изолировать этого пациента от других, как тольео проявились признаки возможной контагиозной инфекции, что в наших условиях бывает весьма непросто.
И просто знаешь, ну зи другое задело как-то.
Ну что уж говорить о том, как все должно быть - это понятно, но ведь мы-то работаем в тех условиях и тех предлагаемых обстоятельствах, что есть, но я даже не об этом, а о том, что в данном случае у меня вопрос-то был по диагностике и только. Почему же возникло ощущение, что люди почему-то что пациент у нас даже антибиотик толь не получал вообще, толь у нас никак не решались
назначить до приезда инфекциониста?
mrFatCat
23 мая 2013, 21:01

Нефеш написала: Это указание давалось еще когда я училась в институте в 19затертом году.

В еще более затертом, когда цефалоспоринов еще не было, в укладке скорой помощи был флакон стрептомицина, и попробуй не ввести его внутривенно при диагнозе менингита или менингококцемии; пусть хоть под десятью вопросами.
Агата
23 мая 2013, 21:23

mrFatCat написал:
В еще более затертом, когда цефалоспоринов еще не было, в укладке скорой помощи был флакон стрептомицина, и попробуй не ввести его внутривенно при диагнозе менингита или менингококцемии; пусть хоть под десятью вопросами.

Хм...А разве указания сейчас принципиально изменились, не считая наименований вводимых препаратов, конечно?
Да, еще не так давно шли споры левомицетин vs цефалоспорин, но потом вроде успокоилось, так что я чуть ли не институт припомнила, когда мне передали высокое кафедральное мнение, мол, зачем ЦФом лечили - только до ИТШ довели! 3d.gif
Miriam
24 мая 2013, 02:36

Агата написала:
когда мне передали высокое кафедральное мнение, мол, зачем ЦФом лечили - только до ИТШ довели! 3d.gif

Это была какая-то замшелая кафедральная мумия, последний раз журнал открывавшая в 1985году, и о существовании интернета и международных руководств наверняка не знающая. К сожалению в России таких кафедральных мумий, с апломбомнесущих свой высосанный из пальца бездоказательный бред, полно. И хрен их сгонишь оттуда.
Нефеш
24 мая 2013, 08:30

Агата написала: Почему же возникло ощущение, что люди почему-то что пациент у нас даже антибиотик толь не получал вообще, толь у нас никак не решались
назначить до приезда инфекциониста?

Да никакого ощущения не возникло. И вы тут не причем.
Агата
24 мая 2013, 22:22

Miriam написала:
Это была какая-то замшелая кафедральная мумия, последний раз журнал открывавшая в 1985году, и о существовании интернета и международных руководств наверняка не знающая. К сожалению в России таких кафедральных мумий, с апломбомнесущих свой высосанный из пальца бездоказательный бред, полно. И хрен их сгонишь оттуда.

Угу. С апломбом и без тени сомнений. Ну где еще встретишь такое, когда целому залу докторов,обучающемуся на ФУВе читают лекцию на кардиологическую тематику, демонстрируя слайды, при виде которых наворачивается ностальгическая улыбка, т.к.вспоминаешь, что именно эти самые слайды эта же самая профессор показывала нам на третьем курсе, и вряд ли мы тогда были первыми их зрителями, и важно произнося "И не наадо забываать про питааание сердечной мыышцы. Для нее очень важен калий", после чего следует рецепт парализующей смеси, без которой сердце непременно будет голодать.
И смех, и грех...
Piol
24 мая 2013, 22:43
Aгaтa, ты в сaмoм пeрвoм пoстe нaпoисaлa:

Агата написала: Люмбальную пункцию сделали - на менингит не похоже.
Признаков кровотечения вроде нет.
Пока у нас стоит дежурный диагноз "ГЛПС" с ИТШ и ДВС-синдромом.

и мeня интeрeсуeт, спрoсили ли с лaбoрврaчa пo фaкту пoсмeртнoгo диaгнoзa с "мутными мoзгoвыми oбoлoчкaми" зa "нoрмaльный" aнaлиз люмбaльнoй жидкoсти?? Taм жe вeдь бeлoк дoлжeн был быть, плeoцитoз, eмнип.
Вeдь пo сути oн ввёл вaс, клиницистoв, в зaблуждeниe и вы пeрeстaли кoпaть в этoм нaпрaвлeнии?
Агата
24 мая 2013, 23:18

Piol написала: Aгaтa, ты в сaмoм пeрвoм пoстe нaпoисaлa:

и мeня интeрeсуeт, спрoсили ли с лaбoрврaчa пo фaкту пoсмeртнoгo диaгнoзa с "мутными мoзгoвыми oбoлoчкaми" зa "нoрмaльный" aнaлиз люмбaльнoй жидкoсти?? Taм жe вeдь бeлoк дoлжeн был быть, плeoцитoз, eмнип.
Вeдь пo сути oн ввёл вaс, клиницистoв, в зaблуждeниe и вы пeрeстaли кoпaть в этoм нaпрaвлeнии?

Оль, пусть не было похоже на менингит, но даже отсутствие менингита клинически никак ведь не исключает менингококцемию как отдельную форму этой инфекции! И вот она-то как сильно подозревалась с момента появления сыпи, так и не исключалась до посмертного эпикриза.
Так что тут копать не переставали ( ну т.е.что значит копать в наших условиях - проводить лечение с учетом потенциальной высокой вероятности менингококковой этиологии, да звать инфекциониста, Собственно, и все, что можно ).
Что же касается анализа - то ну фиг знает...С одной стороны к дежурным лаборантам ранее претензий никогда не было, да и с другой - сами неврологи уже при самой пункции и только внешнем виде жидкости тоже ведь могут видеть, скажем так, особенности. А тут все сами они в недоумении, потому что и при пункции ничего особенного не увидели, да и менингеальных знаков особо не было.
Кстати, я помню, даже как-то писала, что был у нас в чем-то похожий случай, когда к нам привезли пациента с тяжелым туберкулезным менингитом, у которого были явные изменения в люмбальной жидкости, мужик был невменяем и дезориентирован, но при том менингеальная симптоматика была ну очень смутно выражена.
Да и еще: насколько я поняла, наша больница по городу этим случаем теперь "прославилась". Вот интересно, та дежурная доктор-инфекционист не вспоминает ли теперь мой звонок, когда я осторожно спросила, что, мол,знаете, может это бред, но не может ли это быть менингококцемией, на что она ответила ( ну я уже про это писала ), мол, ну чего ж сразу ДВС-синдром за менингококковую-то принимать...
Агата
25 мая 2013, 10:14

Нефеш написала:
Да никакого ощущения не возникло. И вы тут не причем.

Да, насчет системы.
Пришла к нам на работу ( на мою основную ) новая эпидемиолог. Ранее она у нас работала, так что мы ее знаем. Тетенька помешана на тщательном соблюдении всех СанПИНов и инструкций,и во многом, конечно, права, ибо правила пишутся кровью, где-то доводит до нас законодательный маразм.
Вызывает она меня на неделе и говорит, что у одного нашего тяжелого пациента при ознакомлении с историей болезни увидела диагноз "нозокомиальная пневмония". Так вот, понимаешь, значит, Агат, при трех диагнозах в стационаре со словом "нозокомиальный/ая" - мы обязаны будем сообщить в Росздравнадзор, откуда к нам должна будет придти комиссия с проверкой и со всеми из нее вытекающими.
Я развожу руками, потому как у нас тут очень большой и, главное, совершенно плановый хирургический стационар, так что подавляющее большинство наших инфекций являются нозокомиальными, а обойтись в таком стационаре без инфекционных осложнений вообще - это абсолютно нереально не только у нас, а даже в самых крутых западных клиниках.
И как ставить диагноз по-другому, если так звучит в классификации?
Да я, отвечает, все понимаю, но уж, пожалуйста, пишите как-нибудь, по-другому, иначе нас всех достанут smile.gif
Ну из той же оперы,категорическое избегание выставления диагноза внутрибольничного сепсиса, когда все прекрасно знают, что это сепсис, но выставлять его низзя!
Сепсиса в советской стране в наших больницах быть не должно! 3d.gif
Piol
25 мая 2013, 11:26
Жoпa eсть, a слoвa нeт?
Агата
25 мая 2013, 11:38

Piol написала: Жoпa eсть, a слoвa нeт?

Ага! smile4.gif
Из недавнего на пат.анатомической конференции: выступает пат.анатом со своей частью, докладывает результаты вскрытия и их заключительный диагноз, перечисляя и послеоперационный деструктивный панкреатит, и двустороннюю тотальную пневмонию, и ПОН, и тут из зала кто-то задает наивный вопрос: "можно ли сказать, что в данном случае речь идет о сепсисе?", на что докладчик отвечает с усмешкой и прищуром "Конечно, можно. Но вы ж понимаете...".
В общем, оно есть,и все знают, что есть - куда деваться. Но, главное, чтоб слово "внутрибольничная инфекция",а уж тем более "внутрибольничный сепсис" нигде не официально не записывалось, даже если из истории болезни это и дураку будет понятно.
Агата
29 мая 2013, 20:03
Ну почти закон парных случаев на дежурстве.
Привозят к нам позавчера по скорой как с ОНМК бабушку 82 лет.
Со слов родственников выясняется, что бабушка проживает в квартире одна, два дня не отвечала на звонки, в квартиру попали при помощи МЧС, обнаружив ее лежащей на полу, не отвечающую на вопросы и вообще не реагирующую на окружающее. Следов травм, ушибов, гематом нет. Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом, но худо-бедно сахар контролирует, существенных сердечно-сосудистых проблем, со слов родственников, также не было, бабушка вполне себя обслуживала.
В общем, при осмотре пациентка в сопоре, совершает хаотичные движения конечностями, температуры нет, АД - ее привычное = 140/90, незначительная тахикардия - до 100 в мин, выраженная одышка в покое - более 30 в мин, но в легких просто жесткое дыхание. Живот мягкий, но начинает беспокоиться при пальпации, отеков нет.
Из того, что сделали - сахар 18 мм/л, что не ужас-ужас для нее, т.к. ранее примерно с такими цифрами чувствовала себя вполне нормально, в крови - лейкоцитоз до 24, но не факт, что реально не ниже на фоне сгущения, гемоглобин в норме, мочи не было, хотя родственники обнаружили ее мокрую.
Рентген ОГК - снятый в горизонтальном положении, да еще и пациентка очень тучная - трудно было хорошо положить - какое-то затенение, емнип, слева в верхних отделах.
Самое главное КТ головы - нет признаков ОНМК.
Собственно, вот и все методы обследования, которые нам, мне и дежурной по приемнику, сс которой мы и того пациента смотрели, были тем вечером доступны.
Далее показали травматологам, показали хирургам - никто ничего своего острого не находил, ес-но, показали неврологу.
Тут следует отметить такой нюанс: сын пациентки обмолвился, что его мама в ближайшие дни собиралась планово оперироваться по поводу гайморита, но не сложилось...
На КТ в описании - признаки левостороннего синусита.
В общем, просим невролога, уж даже если ОНМК нет, но не может ли тут быть менингита, как осложнения синусита, на что та только улыбнулась, мол, даже не забивайте голову.
Тем не менее, мы ориентировочно выставили пневмонию на фоне декомпенсированного диабета, энцефалопатию - декомпенсацию, и таки написали, что нельзя исключить бак. менингит.
ОРИТ ес-но, не взял, даже смотреть не стал, как обычно, так что всю ночь я в отделении как уж могла лечила ту бабушку, что было весьма непросто, т.к. вены у нее были, что называется "плохие", да еще пациентку надо было за руку держать ( благо, родственница осталась на ночь ), так что игла все время вылетала, а медсестры оказались сплошь все начинающие, ну и периферич. катетеров у нас не водится.
Но тем не менее, до утра она дожила, даже с некоторой слабо положительно динамикой - стала немного реагировать на окружающее и даже пытаться что-то отвечать, давление держала и на утро была моча.
Сейчас созвонилась с заведующей: сегодня было вскрытие и что? Бак.менингит, блин!!!
Ну и плюс ателектаз того легкого, где была тень + апостоматоз одной из почек, в общем, можно говорить о сепсисе.
И как я поняла, речь идет о том, что первиичный источник - тот самый синусит.
Гинечка
10 июня 2013, 14:58

Salv написал: 1-Как эта дура не поняла, что она беременная.

80% тёток не помнят даты последних месячных. Ну... вроде, три недели назад. И поди отследи задержку в неделю. Сказала - нет, а ты ей палочку экспресс-диагностики и пусть пописает. В поликлинике у медсестёр обязаны быть.

Salv написал:  2- Как на УЗИ не увидели 6*5 см?

Так она и их уверяла что не беременная. Техник и не заморочилась сильно придатки посмотреть (если вообще влагалищным датчиком смотрела, а не абдоминальным). А если и посмотрела, то там перистальтика на фоне болевого синдрома.
Miriam
10 июня 2013, 15:46
Ха, у подружки в Америке знакомые врачи (!), муж и жена, долго не могли забеременеть, потом забросили попытки нафик, решили жить без детей. И вот, у нее разболелся живот, рвота, думают, уж не непроходимость ли, делают рентген живота, а таааам ... Правильно, ребеночек, недель 25. Все хорошо закончилось.
Гинечка
10 июня 2013, 19:55
Xe.
Сижу я как-то на дежурстве, звонят хирурги.
- У нас 15-летняя девочка с болями в животе, мы ее посмотрели (!), похоже перекрут гигантской кисты яичника. Мы пошлем ее тебе в приемник, ты глянь, а мы моемся на срочную, но девочка срочнее. Так что подмойся быстренько к нам, сделаем девочку, а потом нашу, чтобы вторую операционную не разворачивать.
- Хорошо, - говорю, - тогда присылайте на каталке, чтобы лишний раз девочку не ворочать.
- Э, нет, - отвечают, - она лежать не может, сидеть не может, когда ходит ей легче. Так что дойдет ножками.

А коридоры у нас длинные, девочка идет с мамой. И с дальнего конца коридора видно невооруженным глазом, что открытие у девочки большое, хорошее такое открытие.
- Поворачивай, - говорю девочке, - налево, родовая у нас там. Скоро родишь, все будет хорошо.
- Кого родишь?, - заинтересованно спрашивает мама.
- Ну это уж кого Бог даст, либо мальчика, либо девочку.
- Ты беременна?, - весьма своевременно вопрошает заботливая мать.
- Я думала само пройдет, - отвечает дите.

Через четверть часа родился классный мальчишка, без фолиевой кислоты и измерений базальной температуры, усыновителям повезло с парнем, хирургам он тоже понравился. Все треволнения никак не пoвлияли на девочку, которая родилась через пару месяцев у мамы. Тетка, значит, "кисте".
Нефеш
10 июня 2013, 20:25

Miriam написала: И вот, у нее разболелся живот, рвота, думают, уж не непроходимость ли, делают рентген живота, а таааам ... Правильно, ребеночек, недель 25. Все хорошо закончилось.

Ко мне периодически приходят тетки с просторов бывшего СССР с "быстрорастущей миомой". Живот у них вырос, а на вопрос "половой жизнью живешь" (интеллигентные, деонтологически подкованные люди их опрашивают), онЕ твердо отвечают "нет."
И их сразу куда? Ко мне. А я датчик ставлю и туже в лоб спрашиваю, когда последний раз была с мужчиной в кровати. Они отвечают, что вчера и позавчера и вообще все время они там спят. Я зову гинеколога и радостно тычу пальцем в монитор: "ЫЫЫЫ... девочка, или Гыгыгы.. мальчик или не знаю кто, но все равно отлично". Под 30 недель приходят, и еще спрашивают не ошиблась ли я. 3d.gif 3d.gif 3d.gif
Salv
28 июня 2013, 20:22

Нефеш написала:

Байка не моя. Один знакомый гинеколог рассказывал. Девушка 15 лет, залетела. Ну бывает, проканителилась, срок большой, тоже бывает. Решили аборт делать, но поздновато как то... Ей отказали. И вот мамка этой девушки встречает гинеколога на автобусной станции ( а станция эта бывшая протестантская церковь, с ооочень хорошей акустикой) и говорит гинекологу, протягивая три рубля "вот тебе денежка- сделай моей дочке аборт". И это, разумеется, все вокруг слышат и начинают ржать не по детски.
Martin
29 июня 2013, 17:07
Уважаемые московские доктора, а что за паника у вас там с серозным менингитом?
Piol
4 октября 2013, 17:52
biggrin.gif
Агата
5 октября 2013, 11:02


Воистину мудрые слова! smile.gif
Piol
6 ноября 2013, 20:52
Aгaтa, ты нe хoчeшь зaгрaницeй пoстaжирoвaться? У мeня вaкaнсия с янвaря. Kaк у тeбя с нeмeцким?
Иллюстратор
6 ноября 2013, 22:55
Уважаемые коллеги!
Один очень хороший человек занимается обучением бойцов-спасателей, в том числе вопросам суицидологии, на уровне, естественно, понятном для бойцов с образованием 11 классов.
Кто нибудь встречал что нибудь похожее на "суицидологию для чайников"?
Спасибо.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2016 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»