Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
ushac
20 февраля 2006, 23:30

Parnisha написал:
Вот это-то меня и смутило! Фистулы обычно проявляются профузным кровотечением, а не кровянистой пеной. И чтобы пульс стал нитевидным нужна серьёзная гипотония или мощная кровопотеря.
Просто повезло бедной женщине...

Должен сказать, что самые страшные кровотечения, с которыми приходилось иметь дело, были венозными. Первое - при автоаварии перелом позвоночника, и осколки поясничных позвонков разорвали нижнюю полую. Сшить невозможно, кроме того, когда падает АД, из аорты, например, кровотечение уменьшается, а из вены до самого конца струячит. Второй случай - перелом основания черепа. На трепанации выяснилось, что разорван синус, который внутри височной кости (вспоминаем анатомию и экзамен по ней). Как из крана. И сделать ничего нельзя.
Надеюсь, что этот тред для врачей
ushac
20 февраля 2006, 23:34

Глаша Мочалкина написала: Парниша с аорто-бронхиальной фистулой все-таки ближе всех был к разгадке.
Завидую, он такой умный.

Парниша - это голова!
Miriam
20 февраля 2006, 23:47

ushac написал:
На трепанации выяснилось, что разорван синус, который внутри височной кости (вспоминаем анатомию и экзамен по ней). Как из крана. И сделать ничего нельзя.
 

О, это почти первое, что вкладывают в еще пустую голову первокурсника. Про синус в черепе.
Vajbolit
5 марта 2006, 22:35
Хочу загадок!!! Почему тишина?
Нефеш
10 марта 2006, 23:02
Я предлагаю вам не загадку, а просто случай. Сегодня у меня был на приеме мужчина 65 лет. который ( бывает же такое) ранее к врачам не обращался. И вот что я нашла у него среди камней в желчном пузыре.
Для поликлиники - редкость.
Parnisha
11 марта 2006, 03:59
Надо же - беременный мужчина!
(Просвети нас - это что, тератома какая-то? или просто камни?)
Miriam
11 марта 2006, 04:03

Parnisha написал: Надо же - беременный мужчина!

И действительно, большая редкость для поликлиники. smile.gif

Карцинома?
Нефеш
11 марта 2006, 12:09

Parnisha написал: Просвети нас - это что, тератома какая-то? или просто камни?

Miriam написала: Карцинома?

Дело в том, что в данном момент ( визуально) сказать какой гистологический характер этого образования нельзя, вы ж понимаете.
На картинке видно, что относительно пузыря размер его большой ( уточню 2.4 х 1,9 х 2.0 см), а на соседнем снимке видно, что это образование находится в окружении камней.

Я расценила его пока как полип.(?) Больной отправлен к хирургу. Почему написала, что редкость для поликлиники, потому что размер 2.5 см, обычно полипы встречаются 2, 3, ну 5 мл. И то такой пузырь предлагают оперировать, не дожидаясь когда полип вырастет.

Parnisha написал: Надо же - беременный мужчина!

Ход твоих мыслей мне нравится smile.gif
Miriam
11 марта 2006, 12:25

Нефеш написала:
Я расценила его пока как полип.(?) Больной отправлен к хирургу. Почему написала, что редкость для поликлиники, потому что размер 2.5 см, обычно полипы встречаются 2, 3, ну 5 мл. И то такой пузырь предлагают оперировать, не дожидаясь когда полип вырастет.

А вот почему именно для поликлиники редкость? Ведь поликлиника- это первичное звено мед. помощи, все должно через нее проходить, нет?
Нефеш
11 марта 2006, 13:18

Miriam написала: А вот почему именно для поликлиники редкость? Ведь поликлиника- это первичное звено мед. помощи, все должно через нее
проходить, нет?

Да, ты права. Я имела ввиду размер образования,такой - редкость. Люди делают УЗИ каждый год и выявляем мы с мл... а этот товарищ отрастил. Практически нет пациентов из тех кто посещает нашу поликлинику, которых я или кто-то из врачей не смотрел. Хоть раз все проходят УЗИ, а то и 2 раза в год и выявляем мы это на ранних стадиях. За время моей работы - это второй случай, еще был рак желчного пузыря.
Щас мы его направим на КТ и т д и т п smile.gif
Miriam
11 марта 2006, 13:43
А чего он пришел, раз раньше не ходил? Болеть начало?
Нефеш
11 марта 2006, 18:30

Miriam написала: А чего он пришел, раз раньше не ходил? Болеть начало?

Агащаз smile.gif Он пришел путевку в санаторий получать. Сейчас всем путевки дают в собесе бесплатные, но требуют полное обследование, чтоб в санатории чаво не случилось. Вот он и пришел.
Я его расспрашивала, ну говорит бывает покалывания в правом подреберье, но "меня говорит доктор, больше одышка беспокоит, вот в санаторий собрался, а меня по кабинетам гоняют, обследуют.." Недоволен.
Изя
15 марта 2006, 08:30
О, ветка жива, а я картинку в ординаторскую запостила! Звиняйте, народ - у меня 10 часов до самолета! Если кому не лень - посмотрите или сюда перетащите для обсуждалова, а я верунсь ( надеюсь целым куском, ибо место более чем странное) и расскажу подробности.
Улетела на Бонэр... Махнув хвостиком.
Парниша, меня, ессно, в следующий раз в Живаге не будет совсем! Ты уж за меня выпей, лана?
Parnisha
15 марта 2006, 08:58

Изя написала: Улетела на Бонэр... Махнув хвостиком.
Парниша, меня, ессно, в следующий раз в Живаге не будет совсем! Ты уж за меня выпей, лана?

Отдыхай и не думай о медицине! (а меня в Живаге и так не будет - у меня в этот день своя лекция...)
Parnisha
15 марта 2006, 09:02

Нефеш написала: ...потому что размер 2.5 см, обычно полипы встречаются 2, 3, ну 5 мл.

Я прошу прощения - ты имела в виду мм? мл это ведь см3?
Прости за глупые вопросы - у меня с тригонометрией всегда туго было...
А насчет беременности - так я только такие ультразвуки и видел; для меня сам вид камней и пузырей - это уже экзотика!
Nomen est omen
16 марта 2006, 00:03
Всем привет! Не знаю, пойдет ли это как загадка, наверное для корифеев слишком просто(хотя, вполне редкий случай).
М 65 лет. Попал в областную больницу прямо из кабинета семейного врача, куда пришел с жалобой на постоянную, не сбиваемую антипиретиками температуру(37/ 37,5, втечение 3-4 недель). Самочуствие все это время было хорошее. В кабинете резкая боль в груди, подозрение на инфаркт(ЕКГ, подробностей ее не помню). В больнице диагноз подтвердился, делают быстренько тромболиз. Больной в сознании, состояние удовлетворительное. Через 4 часа возникает однократная кровавая рвота, при гастоскопии удается посмотреть только желудок, патологии не обнаружено. Рвота прекращается, давление нестабильное, низкое, перелито 1 доза эритромассы и 1 доза плазмы. Инфузия. Через 5 часов резкое падение давления, профузное кровотечение из анального отверстия, давление некоторое время поддерживается только переливанием эритромассы и плазмы. Смерть через 2 часа от острой постгеморрагической анемии. Попал ко мне на вскрытие с диагнозом инфаркт миокарда, кровотечение из язвы 12 перстной кишки, острая анемия. Какой патологоанатомичаский диагноз?
Piol
16 марта 2006, 00:44

Nomen est omen написала: Какой патологоанатомичаский диагноз?

Т.е. ни один из клинических диагнозов не подтвердился? НУ надо ж frown.gif .
На фоне тромболиза - гепарин-индуцированная тромбоцитопения с ДВС-синдромом?
Нефеш
16 марта 2006, 01:26

Parnisha написал: Я прошу прощения - ты имела в виду мм?

Неа, именно полип в 2,5 сантиметра. Посмотри в сравнении с размерами пузыря.
2 мм это фитюлька smile.gif

Parnisha написал: полипы встречаются 2, 3, ну 5 мл.

Ну тут ошиблась конечно 2-5 мм
Нефеш
16 марта 2006, 01:34
Какой патологоанатомичаский диагноз?

Какая -нибудь клиническая маска расслаивающей аневризмы аорты с ДВС.
Parnisha
16 марта 2006, 05:34
Лейкемия?
Передозировка аспирина?
Карциноид с кровотечением?
Прободающая язва с пенетрацией аорты?
ushac
16 марта 2006, 12:33
Вопрос - из анального отверстия кровь алая или мелена? Предположу варикозные вены пищевода.
Piol
16 марта 2006, 13:03

ushac написал: Предположу варикозные вены пищевода.

Они не болят. И Т°С не дают. Лейкемия и расслаивающая аневризма аорты пока больше всего подходят.
ushac
16 марта 2006, 16:02
Брюшной тиф? А что до болей, то инфаркт-то ведь подтвердили
Piol
16 марта 2006, 16:05

ushac написал: А что до болей, то инфаркт-то ведь подтвердили

На ЭКГ вроде тока, и то по описанию непонятно. А вот при вскрытии не сказано, был ли инфакрт.
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 18:06

ushac написал: Брюшной тиф? А что до болей, то инфаркт-то ведь подтвердили

А может б-нь Крона? А где загадочник?
ushac
16 марта 2006, 19:26

Глаша Мочалкина написала:
А может б-нь Крона? А где загадочник?

Разве Крона кровит? А при тифе даже стадия "чистыз язв" отмечается.
Nomen est omen
16 марта 2006, 19:50
Инфаркт на вскрытии подтвердился, обширный. Кровь была свжая, мелены не было.
Piol
16 марта 2006, 19:58
А дальше? Отвергай или подтверждай наши предположения.
Nomen est omen
16 марта 2006, 19:58
Не ДВС, на вскрытии его поставить довольно сложно на самом деле, даже после гистологии. Не расслаивающая аневризма(но анавризма была wink.gif ). Не лейкемия. Не карциноид. Язвы 12 перстной на вскрытии не было, но этот регион тоже принял участие в судьбе больного wink.gif .
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:02
Окончательный диагноз обяснил(косвенно, конечно, кто поручится, но скорее всего) повышенную температуру.
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:04
Это не Крон.
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:05
Варикозов пищевода не было, прямой кишки тоже.
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 20:11

ushac написал:
Разве Крона кровит? А при тифе даже стадия "чистыз язв" отмечается.

А в клинике Крона свищи, язвенный колит и неболезненные глубокие трещины прямой кишки. И кроме этого всякие некишечные проявления.

Вообще, я когда первый раз прочла пост-загадку прозектора, первое, что у меня мелькнуло по проффузному кровотечению- это разрыв аневризмы брюшной аорты, но там чаще в анамнезе синдром Марфана имеется.
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:23
Диагноз был поставлен на вскрытии, ето подсказка wink.gif . На препаратах толстой кишки и 12 перстной Крона не было. Язвенный колит не есть проявление болезни Крона, хотя да, крон и в толстой кишке бывает.
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 20:24
Может ГДТЛ?
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:27
Аневризма брюшной аорты да, была, локализация- сразу под почечными артериями, аневризма мешотчатая, на дне диаметром 2 см атероматозная бляшка, прикрытая частично тромботическими массами.
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:28
Что такое ГДТЛ?(извините smile4.gif )
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 20:34

Nomen est omen написала: Что такое ГДТЛ?(извините smile4.gif )

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких. Клиника брюшного тифа, субфебрил.
Piol
16 марта 2006, 20:37

Nomen est omen написала: диаметром 2 см атероматозная бляшка,

Oна послужила основанием для температуры?
Nomen est omen
16 марта 2006, 20:54
Яндекс уже ответил. Нет, это не он.
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 21:16
упс.
Nomen est omen
16 марта 2006, 22:46
Извини, Глаша, я отчего то не увидела твоего поста. Пиол, нет, я не то имела ввиду, я просто описала аневризму, какая она была, т.к. Глаша назвала точно аневризму брюшной аорты. Это только часть ответа. Эх, не умею я, наверное, загадки загадывать.
Глаша Мочалкина
16 марта 2006, 23:25
Ну во всяком случае клиника портальной гипертензии налицо. Получается либо гепатит\либо цирроз какой-нибудь аутоимунный или тромбоз\флебит воротной вены внепеченочной этиологии.
ushac
16 марта 2006, 23:41

Глаша Мочалкина написала:

Вообще, я когда первый раз прочла пост-загадку прозектора, первое, что у меня мелькнуло по проффузному кровотечению- это разрыв аневризмы брюшной аорты, но там чаще в анамнезе синдром Марфана имеется.

Так что, на этот раз аневризма в кишку прорвалась? Как тогда в бронх? Иначе откуда при разрыве аневризмы кровь из прямой кишки?
Nomen est omen
17 марта 2006, 12:08
Да, Ушак, ты близок и истине. Первой была исследована аорта- в ней найдена описанная выше аневризма с бляшкой и тромбом. Потом обычно вскрывается нижняя полая вена- в ней на внутренней стенке, было диаметром 0,5 см, с гладкими краями отверстие(выглядело как впадающий сосуд), покрытое пристеночными тромботичаскими массами , которое сообщалось с 12 перстной кишкой. Фистула была с гладкими стенками, не перфорация, а именно фистула. такое же аккуратное отверстие было в 12 перстной. Ну, а тут пришла догадка, и она подтвердилась- атероматозная бляшка в аневризме аорты изязвилась в эту фистулу и, похоже, при проведении тромболитической терапии после инфаркта, тромб, покрывавший бляшку частично лизировался. Так что это было аортодуоденальное кровотечение, мне так кажется. А температуры могут вполне обясняться наличием дуоденокавального сообшения. Кстати, да, Парниша предполагал язву дуоденума с пенетрацией, но Ушак ближе к разгадке. Я то понимаю, что казуистика, но как все совпало у бедного дяди...
Piol
17 марта 2006, 12:51

Nomen est omen написала: нижняя полая вена- в ней на внутренней стенке, было диаметром 0,5 см, с гладкими краями отверстие(выглядело как впадающий сосуд), покрытое пристеночными тромботичаскими массами , которое сообщалось с 12 перстной кишкой. Фистула

Откуда она там взялась, это дуодено-кавальная фистула?!?! Язва 12-перстной пенетрировала?

Nomen est omen написала: атероматозная бляшка в аневризме аорты изязвилась в эту фистулу и, похоже, при проведении тромболитической терапии после инфаркта, тромб, покрывавший бляшку частично лизировался. Так что это было аортодуоденальное кровотечение

НУ надо же, как бывает...

Nomen est omen написала: А температуры могут вполне обясняться наличием дуоденокавального сообшения.

Не пойму патофизиологического механизма возникновения Т°С при этом.

Читала не один раз статьи, что у больных с выраженным атеросклерозом на фоне гиперлипидемии повышен С-РБ - С-реактивный белок, он же CRP - C-reaktiver Protein, являющийся очень чувствительным по сравнению с лейкоцитозом индикатором воспаления. А именно воспаление, как известно, дает повышение Т°С.
Nomen est omen
17 марта 2006, 15:42
Я же и говорю, что поручиться не могу, что температура от этого, но мне кажется логичным это предположение. Всетаки системный кровоток, как ни крути сообщался с кишкой, почему бы не быть бактеремии и как следствие температуре? А от чего образовалась фистула не знаю достоверно.
Piol
17 марта 2006, 16:31

Nomen est omen написала:  как ни крути сообщался с кишкой, почему бы не быть бактеремии и как следствие температуре?

Верно, могло быть и так.
Vajbolit
17 марта 2006, 17:10
Не успел! Попал к шапочному разбору mad.gif .

Какой давности то инфаркт? Обширный инфаркт, как причина лихорадки?

Как вариант: язва с перфорацией задней стенки горизонтальной части дуоденум перитонита не даст так как все пойдет забрюшинно. Воспаление постепенно проплавило до нижней полой и дошло до стенки аорты. Возможно и аневризма не столь давняя - воспаленная стенка теряет прочность, образовавшийся тромб был прижат к стенке, ну а как его растворили, тут и потекло.

Заброс дуоденального содержимого в системный кровоток тоже вполне подходит, но, возможно, клиника была бы поярче, со стороны легких какие-то изменения должны были пойти. Ферменты ладно,там неплохая система нейтрализации, но заброс инфекции? А вот забрюшинное воспаление такую лихорадку могло и дать, но опять же, болеть должно, пусть и не очень сильно. Хотя, привык, язва, небось "со стажем".

Хорошо быть умным после... Попадись такое на дежурстве... С тем же результатом... Разве что, у пациента денег на фибринолиз не оказалось бы - глядишь и выкарабкался бы... на гепарине...
А вообще, фибринолиз весьма часто ведет к желудочно-кишечным кровотечениям, причем встречаются ситуации, когда система гемостаза разрегулируется хорошо и надолго - в прошлом году был случай ТЭЛА (причем весьма нетипичная) - мелкие тромбы летели из глубоких вен голени (и давно летели, с год),- сделали фибринолиз-повторные кровотечения- выписали через месяц на клексане (в состоянии худшем нежели была), через месяц незначительное желудочно-кишечное кровотечение - забрали по скорой - эндоскопия, во время которой, она, как я подозреваю, и померла.
Сейчас показания к фибринолизу еще более сузили. Панацеи не получилось.
Формально можно придраться к тому, что у пациента язвенная болезнь в анамнезе, скорее всего в стадии обострения - противопоказание. С другой стороны, когда язва кровит, тогда она не болит. А насчет цвета стула пациент может и не знать.
Мораль: экспресс-анализ - палец в ректум и проба на скрытую кровь перед началом фибринолиза? Надо будет спросить у сосудистых, что там у них в протоколах.
Parnisha
17 марта 2006, 17:22
Значит всё-таки язва? Иначе как бы получилась такая фистула?
Ну а фибринолиз все спровоцировал?
Интересно какую роль в самом умирании сыграла та эндоскопия, которая не дошла до двенадцатиперстной - мне как-то не верится, что кто-то, обследуя серьёзное кровотечение, ограничится только желудком. Что-то тут не так - каждый раз, когда после какого-то теста больному плохеет или он потом вообще переводится в морг, невольно думаешь о том, что этот тест внёс свою лепту в процесс поплохения...
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»