Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
13 июля 2006, 00:26

Нефеш написала: КТ головного мозга и???

И Допплер сонных артерий, а они стенозированы, как у 1/4 курящих, толстых мужиков за 50.

Miriam написала: Нефеш, сжалься!

Не надо жалиться, еще половина коллег не отметилась.
Нефеш
13 июля 2006, 00:28

Miriam написала: Нефеш, сжалься!

Да чего там... мы тоже головы ломали. ЧП ведь однако.

Мужик этот сроду к врачам не ходил. И пожалился он своей родственнице на голову, когда голова стала болеть невыносимо.
Врач-интерн, которая больного смотрела ничего в истории не написала. Ему ведь приватно УЗИ сделали, а уж потом историю оформили.
Анестезиолог его толком не смотрел. Родственница ускоряла процесс как могла.
А у дядечки в мозгу сидела маленькая аневризма в неудобном месте, близко к стволу и она и разорвалась...
Как сказал нейрохирург, могла сидеть и еще и наркоз тут не при чем, но вот "решила" прорваться.

То есть опухоль была просто случайной находкой при УЗИ.
Miriam
13 июля 2006, 00:32
Да уж. Возможно, что и при правильном течении событий со всеми правильными анамнезами мужик бы не дожил до нейрохирургов.
Piol
13 июля 2006, 00:33

Нефеш написала: А у дядечки в мозгу сидела маленькая аневризма в неудобном месте, близко к стволу и она и разорвалась...

я почему-то из предыдушего диалога решила, что все аневризмы отметаются smile.gif .
Не надо пжлст так быстро разгадки давать, я еще не выдохлась, например.
Miriam
13 июля 2006, 00:35

Piol написала:

Не надо пжлст так быстро разгадки давать, я еще не выдохлась, например.

Давай я загадаю.
Dr.Eddy
13 июля 2006, 00:35
а я первый про инсульт сказал smile4.gif
Нефеш
13 июля 2006, 00:36

Piol написала: Не надо пжлст так быстро разгадки давать, я еще не выдохлась, например.

Проости, не буду больше. smile.gif Я дала отгадку, потому что загадка несовсем корректная. Правда, я все рассказала, что мы сами знали.

Девочка-интерн "сдалась" под пытками, уже после катастрофы. Она просто не придала этому значение и забыла.
-Какие у вас жалобы?
-Да вот голова болит.

Ну да фигня какая-то, когда тут опухоль нашли в начальной стадии и можно "спасти больного".
Piol
13 июля 2006, 00:38

Dr.Eddy написал: а я первый про инсульт сказал

Нещитово. Ты сказал это в том ключе, что мол клиника ваша инсультников лечит, а не применительно к данному случаю.

Miriam написала: Давай я загадаю.

Давай завтра, мне еще выписку писать smile.gif .
Нефеш
13 июля 2006, 00:39

Dr.Eddy написал: а я первый про инсульт сказал

Понимаешь, какое дело, если бы это просто инсульт, в результате неправильного течения наркоза - это ЧП.
А так... Я честно говоря думаю, что головные боли может и не при чем были... но по жалобам КТ головы надо было сделать, тем более, что там это без проблем.
Dr.Eddy
13 июля 2006, 00:39

Нефеш написала: Ну да фигня какая-то, когда тут опухоль нашли в начальной стадии и можно "спасти больного".

Судьба у него была такая умереть в больнице. Карма.
Dr.Eddy
13 июля 2006, 00:42

Нефеш написала: но по жалобам КТ головы надо было сделать, тем более, что там это без проблем.

Всем при головных болях СТ не назначишь, а он может тогда так, мельком сказал "Иногда голова болит"
У меня она то же иногда болит. Жисть такая.
Нефеш
13 июля 2006, 00:48

Dr.Eddy написал: Всем при головных болях СТ не назначишь, а он может тогда так, мельком сказал "Иногда голова болит"
У меня она то же иногда болит. Жисть такая.

Я тоже об этом думала. Но у него это была единственная жалоба. С ней он и обратился, вернее на предмет этого.
Случай для врачей тот самый был: Пришел практически здоровый мужчина и умер во время операции.
Как это выглядит в глазах немедиков? А тут еще наркоз ...
Miriam
13 июля 2006, 00:48
Женщина 65 лет. Серозная аденокарцинома яичника с обширными метастазами в брюшной полости. Ей удалили сальник и в связи с непроходимостью сделали ректосигмоидальную резекцию с илеостомией 2 месяца назад.

Также у нее была аденокарцинома молочных железы справа (операция в 1992г) и слева (операция в 2000г). Пила тамоксифен, теперь аримидекс.

Готовится к химиотерапии, но случилось обезвоживание, в связи с чем госпитализирована.


1) у тетеньки после апрельской операции наблюдаются признаки паркинсонизма
2) натрий 109 (!) калий 4.5 ммоль/л
3) некоторая мышечная ригидность - только при неврологическом исследовании, внешне не заметно.
4)Слабость, головная боль, тошнота-рвота, боль, нейтропения, тромбоцитопения. Отеков нет.
5)КТ головы, УЗИ почек, рентген легких в норме.

Что с ее натрием?
Piol
13 июля 2006, 00:56

Miriam написала: 2) натрий 109 (!)

Гипергидратация в результате вторичного альдостеронизма?
Dr.Eddy
13 июля 2006, 01:02
Как говорят ортопеды- "Что то не в порядке, надо показать интернисту" smile4.gif

А с чего обезвоживание то случилось?
Miriam
13 июля 2006, 01:05

Piol написала:
Гипергидратация в результате вторичного альдостеронизма?

Так у нее калий в норме же.

У нее АД и пульс в норме. Жидкости она немного получала, литр в день физ. раствора где-то.

Нефеш
13 июля 2006, 01:06

Miriam написала: 2) натрий 109 (!)

109 ммоль/л ?
Dr.Eddy
13 июля 2006, 01:06

Нефеш написала: Как это выглядит в глазах немедиков? А тут еще наркоз ...

Это надо у Лёшки спросить smile4.gif
Заговор врачей-убийц, взяточников и кровососов, пиявки на трудовом, измученном теле рабочего класса.
Вот если б это олигарх какой был али буржуй, тогда ладно, нехай карма.
Miriam
13 июля 2006, 01:07

Dr.Eddy написал:А с чего обезвоживание то случилось?

1) возраст
2) илеостома
3) массивные метастазы->тошнота, рвота, плохой аппетит и вообще.
Нефеш
13 июля 2006, 01:07
А диабет?
Piol
13 июля 2006, 01:07

Miriam написала: тошнота-рвота

Гипонатриемия на фоне потери элекролитов из-за рвоты?
Нефеш
13 июля 2006, 01:09
А может у неё калий из клеток входит ( раз он нормальный) а натрий наоборот туда поступает, вот и результат?
Miriam
13 июля 2006, 01:10

Нефеш написала:
109 ммоль/л ?

mEq/l
щас поправлю
Piol
13 июля 2006, 01:12

Dr.Eddy написал: Это надо у Лёшки спросить

biggrin.gif biggrin.gif

Яичники у больной из-за опухоли не функционировали, мог легко наступуть гормональный дисбаланс, следствием которого и стала стойкая гипонатриемия.
Нефеш
13 июля 2006, 01:18

Miriam написала: mEq/l

О! А то не такая уж и гипо, если в ммоль/л
Miriam
13 июля 2006, 01:19

Piol написала:
Яичники у больной из-за опухоли не функционировали, мог легко наступуть гормональный дисбаланс, следствием которого и стала стойкая гипонатриемия.

Ну дык яичники много у кого не функционируют, у постменопаузальных женщин, например.

Диабета нет.

Рвоты массивной тоже не было (йогурт съест, а от мяся рвет, ест мало поэтому), от рвоты она получает циклизин, от боли морфин в разнообразных формах. От запора тоже. Она более-менее компенсирована по боли, рвоте и поносам/запорам.

Нефеш, а почему калий с натрием выходят-заходят? Я не поняла мысль.
Piol
13 июля 2006, 01:19

Нефеш написала: ! А то не такая уж и гипо, если в ммоль/л

Сильно гипо- при 109-то, норма натрия 135-145 ммол/л.
Нефеш
13 июля 2006, 01:21
Может у неё псевдогипонариемия? Белка мало и на самом деле концентрация нормальная, но на литр плазмы получается значительно меньше натрия, потому что доля воды в плазме меньше.
Piol
13 июля 2006, 01:23

Miriam написала: Рвоты массивной тоже не было


Miriam написала: Ну дык яичники много у кого не функционируют, у постменопаузальных женщин, например.

Значит неадекватная секреция антидиуретического гормона, что и вызывает такой выраженный элктролитный сдвиг.

Или ятрогенно - аримидекс не вызывает гипонатриемии? У меня справочник электронный по лекарствам на работе сломался, заглянуть не могу.
Dr.Eddy
13 июля 2006, 01:23
про 2 месяца назад пропустил, (засыпаю)

Miriam написала: тошнота, рвота,


Piol написала: Гипонатриемия на фоне потери элекролитов из-за рвоты?

легко
Miriam
13 июля 2006, 01:24

Нефеш написала:
О! А то не такая уж и гипо, если в ммоль/л

Все, я окончательно запуталась. Норма 135-145, единицы что те, что те. Для Натрия один к одному.
вот таблица
Нефеш
13 июля 2006, 01:24

Miriam написала: Нефеш, а почему калий с натрием выходят-заходят? Я не поняла мысль.

Это одна из стандартных причин водно-электролитных нарушений. Когда калия мало, он выходит из клеток, а натрий начинает туда постуапать и его концентрация в плазме снижается.
Но это я так, в порядке рассуждений.

Причин то гипонатр. не так много.
Нефеш
13 июля 2006, 01:25

Piol написала: Или ятрогенно - аримидекс не вызывает гипонатриемии? У меня справочник эелтронный по лекарствам на работе слмался, заглянуть
не могу.

На секрецию гормонов не влияет.
Piol
13 июля 2006, 01:25

Dr.Eddy написал: легко

Дык, несогласна Мириам, из рвоты уже компенсированная тошнота вышла smile.gif .
Miriam
13 июля 2006, 01:26

Нефеш написала:доля воды в плазме меньше.

Больше, ты хочешь сказать?

Интересно. И как лечить? Альбумин?
Нефеш
13 июля 2006, 01:26

Miriam написала: Норма 135-145, единицы что те, что те. Для Натрия один к одному.
вот таблица

Ну говорю же, не так и мало, учитывая все что есть у больной
Piol
13 июля 2006, 01:27

Нефеш написала: Ну говорю же, не так и мало, учитывая все что есть у больной

109 - это очень мало!! Мы больных переводим при натрии ниже 120 ммоль/л в палату интенсивного наблюдения к интернистам, под кардиомонитроинг и для в/в субституции натрия.
Miriam
13 июля 2006, 01:28

Нефеш написала:
Это одна из стандартных причин водно-электролитных нарушений. Когда калия мало, он выходит из клеток, а натрий начинает туда постуапать и его концентрация в плазме снижается.
Но это я так, в порядке рассуждений.

А, вот ты о чем.
Ваще-то она принимала фуросемид по 20мг (неделю уже не пьет), зачем - не знаю, может весь калий и растеряла?

Нефеш
13 июля 2006, 01:28

Miriam написала: Интересно. И как лечить? Альбумин?

Да. Я хочу сказать, что на самом деле гипо нет, просто на литр плазмы получается меньше.
Нефеш
13 июля 2006, 01:29

Piol написала: 109 - это очень мало!!

Мало, если она истинная. Но при истинной и калий будет не в норме.
Miriam
13 июля 2006, 01:29

Piol написала:

Значит неадекватная секреция антидиуретического гормона, что и вызывает такой выраженный элктролитный сдвиг.

скорее всего, так и есть, неадекватная секреция АДГ для таких больных очень характерна, но немного нетипично тут.

осмолярность мочи будет скоро.
Piol
13 июля 2006, 01:31

Miriam написала: Интересно. И как лечить? Альбумин?

Дык, ты ответа получается не знаешь?!?!?

Miriam написала: Ваще-то она принимала фуросемид по 20мг (неделю уже не пьет),

biggrin.gif biggrin.gif Дык, с этого и надо было начинать - именно лазикс вымыл весь натрий.
Его или отменить, если строгих показаний к приему нет, или споловинить дозу, а дополнительно назначить диуретик гидротиазид, не вызывающий электролитных сдвигов.

Miriam
13 июля 2006, 01:33

Piol написала:
Дык, ты ответа получается не знаешь?!?!?

biggrin.gif  biggrin.gif Дык, с этого и надо было начинать - именно лазикс вымыл весь натрий.
Его или отменить, если строгих показаний к приему нет, или споловинить дозу, а дополнительно назначить диуретик гидротиазид, не вызывающий электролитных сдвигов.

Неа. Лазикс отменен давно, а натрий все падает.

Ответа я пока не знаю. Но у меня информация немного через третьи руки. smile.gif
Miriam
13 июля 2006, 01:34
И потом 20 мг орально - это смешная доза.
Piol
13 июля 2006, 01:35

Нефеш написала: Мало, если она истинная. Но при истинной и калий будет не в норме.

Исинная, при таком-то сдвиге. И легко бывает изолированной.
Но скоро калий начнет расти.

Мириам:
1. отменя фуросемид
2. если есть отеки, гипертония или другие показания к диуретикам - гидротиазид как диуретик.
3. контроль натрия 2 раза в день
4. его субституция или орально таблетками NaCl, но лучше изотонический раствор в/в.

Именно гипонатриемия вызвала:

Miriam написала: мышечная ригидность


Miriam написала: признаки паркинсонизма

Нефеш
13 июля 2006, 01:35
А еще такие вещи бывают у больных в послеоперационном периоде. Были интересные статьи на эту тему, но сейчас я не найду наверное.

Мне кажется, что не надо себе так голову задуривать, а попробовать корректировать её и посмотреть, что дальше будет.
То есть отнестись к лечению "по синдрому" как к правильному smile.gif
Piol
13 июля 2006, 01:37

Miriam написала: И потом 20 мг орально - это смешная доза.

Не смешная, все зависит от веса пациентки и длительности приема фуросемида.

В общем, информации для обработки недостаточно. Развернутый диагноз по TNM? Где список медикаментов? Список остальных болезней? Анализы мочи на осмолярность? Ан. крови на гормоны?
Обязательно нужно знать баланс альбуминов и протеинов в крови.
Что там с печенью? Может тоже вся в метастазах и снижен синтез протеинов, что может вызвать электролитный сдиг?
Нефеш
13 июля 2006, 01:39
В принципе от чего может быть:

Потери
Избыток воды ( что наиболее вероятно)
И когда накопление воды опережает накопление натрия.
Dr.Eddy
13 июля 2006, 01:41

Нефеш написала: О! А то не такая уж и гипо, если в ммоль/л

нифига себе не гипо smile4.gif
Вот же ж вы анестезиологи, нифига не боитесь, я уже NaCl во все дырки сую.

Чего ещё может быть,
операция массивная, кровопотеря, капали небось не кровушку а физрасствор.
Вот и доразводились.
У меня одна бабушка была с гипонатриемией, начал ей капать NaCl 0,9% литр , таблеточки добавил, а у неё как 109-110 как было так и есть, 1,5 литра, неделю 110 не растёт, не падает. Пришёл обер интернист дал NaCl поконцентрированнее и попёрло...

Чего ещё был один дед в анамнезе с Паркинсоном, у него какой то антипаркинсонский препарат (не помню какой) гипонатриемию вызвал, пришёл шев-невропатолог, препарат заменил и всё выросло.
Miriam
13 июля 2006, 01:42

Нефеш написала:Мне кажется, что не надо себе так голову задуривать, а попробовать корректировать её и посмотреть, что дальше будет.
То есть отнестись к лечению "по синдрому" как к правильному smile.gif

Завтра к ней придут специально обученные метаболические доктора. smile.gif
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»