Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Miriam
14 июля 2006, 18:59
В общем так.
Серозная аденокарцинома яичников с обширными метастазами в брюшной полости, рак обеих молочных желез в анамнезе.

Никакой илеостомы нет, а есть резекция толстого кишечника в апреле сего года.

В анализах альбумин 25 (норма от 35), но это уже давно. Для онкологических больных это вполне приличный уровень альбумина.
Натрий-калий был как я писала раньше.

Тетеньку перевели в отделение интенсивной терапии, где ей продолжали лить физ р-р и калий, мониторить электролиты и сатурацию, ЭКГ, АД. Ей крупно повезло, патамушта нынче на выходных по интенсивной терапии как раз дежурит эндокринолог. smile.gif

Необычность тетеньки в том, что гипонатремия у нее на фоне гиповолемии (в интенсивной терапии померили центральное венозное давление - очень низкое). И очевидных источников потери натрия нет (стомы как выяснилось нет, рвоты-поноса уже нет недели две, лазикс уже тоже 2 недели как не пьет, а пиля из-за отеков ног). Осмолярнойсть мочи низкая.

Ей сделали синактеновый тест (базальный уровень кортизола крови и после стимуляции синактеном), результат неизвестен пока. Делаем ставки. Позавчера я была склонна думать про недостаточность надпочечников, а щас уже и не знаю, что думать, вроде восстанавливается натрий smile.gif Результат я узнаю через неделю, так как уезжаю.


Piol
14 июля 2006, 19:10

Miriam написала: Никакой илеостомы нет, а есть резекция толстого кишечника в апреле сего года.

Ну наконец-то разобрались. Искуственного ануса тоже нет? Почему сделали резекцию толстого кишечника?

Miriam написала: В анализах альбумин 25 (норма от 35),

Гипоальбуминемия возникает или в случае слабого синтеза его в печени, либо при потере через тонкий кишечник. Если илеостомы нет, то теряться альбумину через кишечник не получается, остаётся слабый синтез в печени.
Печень не нашпигована ли метастазами, возвращаясь к моему вопросу о TNM?

Miriam написала: Для онкологических больных это вполне приличный уровень альбумина.

Онкобольной онкобольному рознь. Вовсе не обязательно должен теряться альбумин.

Miriam написала: И очевидных источников потери натрия нет (стомы как выяснилось нет, рвоты-поноса уже нет недели две, лазикс уже тоже 2 недели как не пьет, а пиля из-за отеков ног).

Я пока за потерю натрия на фоне приёма лазикса. Ждать и проводить замещение. Подождём, что покажет анализ кортизола.

А что с гемоглобином и гематокритом у неё, раз гиповолемия такая? И может пьёт мало по такой жаре?
Miriam
14 июля 2006, 19:21
В печени метастазы есть конечно. И конечно причина гипоальбуминемии отчасти в этом.

Резекцию толстого кишечника сделали из-за непроходимости, вызванной опухолью.

Пьет она наверное маловато, но ей физ р-р с калием капают сейчас литра 3 в день.

Ей еще хотят смотреть натрий в кале на предмет потери из места операции.

Гемоглобин 10.5.
ushac
14 июля 2006, 19:23
Сдается мне, что надо искать центральные механизмы (АДГ и все такое). Как там моча, в достаточном количестве?
ushac
14 июля 2006, 19:23

Miriam написала: В общем так.
Никакой илеостомы нет, а есть резекция толстого кишечника в апреле сего года.

.

Да уж, поправочка
Miriam
14 июля 2006, 19:28

ushac написал:
Да уж, поправочка

Ну уж извините. smile.gif В распечатке было ошибочно написано ileostomy, это не мое художественное творчество.
Piol
14 июля 2006, 19:57
А что с креатинином и мочевиной? Если нет начинающейся почечной недостаточности, а так же недостаттка кортизона, то я по-прежнему буду винить лазикс - наиоболее частую причину стационарной ятрогенной гипонатриемии.

И ещё меня список регулярно принимаемых медикаментов интересует.
Нефеш
14 июля 2006, 20:02
Все-таки у неё есть гипоальбуминемия и гиповолемия. На этом фоне объем внутриклеточной жидкости большой вот и получается, что натрия мало не абсолютно, а относительно.
Ей начали инфузионную терапию и натрий пойдет вверх. И лечить её будут синдромно smile.gif потому как я не думаю, что будет какая-то конкретная причина, будет комплекс причин.
А механизм вот такой, как я описала.
А от диуретиков калий бы снизился, хотя может быть не успел...

Жду дальше удивительного рассказа.
Miriam
14 июля 2006, 21:04

Нефеш написала:А от диуретиков калий бы снизился, хотя может быть не успел... 

Жду дальше удивительного рассказа.

А я вот когда с версией про Аддисонову болезнь вылезла, то считала, что калий не повышен (а при Аддисоне должен быть повышен) из-за фуросемида именно.
Miriam
14 июля 2006, 21:09
Ёксель-моксель, самого важного-то и не написала: сегодня натрий 112.

Piol написала: А что с креатинином и мочевиной? Если нет начинающейся почечной недостаточности, а так же недостаттка кортизона, то я по-прежнему буду винить лазикс - наиоболее частую причину стационарной ятрогенной гипонатриемии.

И ещё меня список регулярно принимаемых медикаментов интересует.

Список медикаментов не могу представить вашему вниманию. smile.gif Лист назначений уехал в другое отделение вместе с больной.

Креатинин 110 где-то, мочевина типа 5-6
Piol
14 июля 2006, 21:11
Вовсе не обязательно, что при приёме лазикса понижаются оба электролита. Натрий наиболее чувствителен и частенько наблюдется изолированная гипонатриемия, позднее может присоединиться сдвиг калия в ту, или иную сторону. А может и не присоединиться.
Piol
14 июля 2006, 21:15

Miriam написала: сегодня натрий 112.

Гут, тенденция положительная.

Miriam написала: Креатинин 110 где-то, мочевина типа 5-6

Похоже на пограничное повышение, если с ед. измерения я правильно интерпретировала.
Miriam
14 июля 2006, 21:24

Piol написала:
Похоже на пограничное повышение, если с ед. измерения я правильно интерпретировала.

Да, ты правильно единицы интерпретировала. Это может быть из-за обезвоживания, не обязательно из-за почечной недостаточности.



В голове у нее, кстати, чисто. КТ сделали.
Piol
15 июля 2006, 00:07

Miriam написала: Это может быть из-за обезвоживания, не обязательно из-за почечной недостаточности.

Да, конечно smile.gif . Подобные показатели не говорят о почечной недостаточности. Вот если бы они в 4-12 раз были повышены, тогда да.
Гиповолемия как раз в том числе и обезвоженностью обусловлена.

Miriam написала: В голове у нее, кстати, чисто. КТ сделали.

Гут. У нас и не было подозрений, что в голове М.
Miriam
15 июля 2006, 00:08

Piol написала:
Гут. У нас и не было подозрений, что в голове М.

Не, ну мало ли, может с АДГой чего из головы идет.
Parnisha
15 июля 2006, 06:17

Piol написала:  У нас и не было подозрений, что в голове М.

Еще как было...
Дегидратация и гипонатремия - довольно частое явление у больных с головными болячками. Это сочетание подпадает под категорию cerebral salt wasting (не знаю как по-русски...)
Так что если даже на КТ ничего нет, я бы всё равно прооверил её на опухолевый менингит (carcinomatous meningitis).
А с гидратацией и селёдкой у вашей больной всё быстро придёт в норму (только не слишком быстро!)
Vajbolit
15 июля 2006, 14:02
А как там насчет скрытых отеков, и, соответственно, относительной гипонатриемии? Я бы в первую очередь восполнял бы белки крови , потому как натрий при низком онкотическом плазмы может уйти в ткани, а интерстициальный отек здоровья не добавит.
Т. е. : восполняем альбумин - контроль диуреа и натрия крови, если натрий крови растет - нормально, если нет - восполняем. В такой последовательности.
Относительно причин гипонатриемии гадать можно долго, пока мне кажется более вероятной версия Пиол, о ятрогении (фуросемид), может и диета соответствующая была.
Если же по ходу увидим увеличение экскрекции натрия с мочой ли, калом (сколько там того кишечника убрали - вопрос, равно как и насколько хорошо работает реабсорбция) - можно будет искать в этом направлении.
Vajbolit
15 июля 2006, 14:03

Miriam написала:
Тетеньку перевели в отделение интенсивной терапии, где ей продолжали лить физ р-р и калий, мониторить электролиты и сатурацию, ЭКГ, АД.

А калий-то зачем, он же нормальный, вроде?
И еще: питание какое?
Piol
15 июля 2006, 16:00

Parnisha написал: Еще как было...


Parnisha написал: Так что если даже на КТ ничего нет, я бы всё равно прооверил её на опухолевый менингит (carcinomatous meningitis).

А теперь я объясню, почему у меня не было подозрений на церебральные метастазы.
1. Читаем ещё раз внимательно исходный пост:

5)КТ головы, УЗИ почек, рентген легких в норме.

Что ты правильно заметил. Отек оболочек мозга, наблюдаемый при carcinomatous meningitis был бы на КТ черепа виден.

2. Овариальная карцинома метастазирует в первую очередь локально и интраабдоминально в:
- трубы
- матку
- контралатеральный яичник
- брюшину
- локальные лимфоузлы
- печень

Экстрабдоминальная метастатическая диссеминация редка и если случается, то в:
- плевру
- лёгкие
- скелет крайне радко

Мозг не упоминается вообще.

3. Признаки менингизма у пациентки не были описаны ни разу. Все имеющиеся симптомы, навроде:

Miriam написала: 3) некоторая мышечная ригидность - только при неврологическом исследовании, внешне не заметно.
4)Слабость, головная боль, тошнота-рвота

- очень неспецифичные, чтобы подозревать менингитный карциноматоз.

Miriam написала: Также у нее была аденокарцинома молочных железы справа (операция в 1992г) и слева (операция в 2000г).

Кстати, из онкологического опыта в униклинике. Больные с двойной карциномой молочной железы являются группой риска по малигнизации яичников и труб. Поэтому таким пациенткам при обнаружении 2ой опухоли груди рекомендуют всегда тотальную гинекологическую резекцию - оварэктомию и экстирпацию матки.

Мириам, в 2000 году женщина в Англии жила? Ничего ей не говорили по этому поводу?
Miriam
15 июля 2006, 16:36

Piol написала:

Мириам, в 2000 году женщина в Англии жила? Ничего ей не говорили по этому поводу?

Она англичанка, скорее врего в Англии.
А от удаления яичников она могла и отказаться.

А вообще эта серозная аденокарцинома яичника такая гадкая дрянь - метастазирует с бешеной скоростью по брюшной полости, причем первичная опухоль яичнике может быть микроскопическая. А метастазов при этом полный живот. Жуть.
Miriam
15 июля 2006, 16:37

Vajbolit написал:
А калий-то зачем, он же нормальный, вроде?
И еще: питание какое?

Калий - чтобы не разбавить до гипокалиемии.
Питание - см выше. Убегаю. smile.gif
Изя
15 июля 2006, 16:42
А у нас так не делают. У нас эта рекомендация не проходит. Поражение яичников при карциноме молочной железы может быть и при одностороннем раке. И - может быть первичным, может быть вторичным.
Кстати - нарушение функции печени при метастазировании в нее наблюдается уже тогда, когда натрий вообще мало кого беспокоит - компенсация продолжается чрезвычайно долго. ТНМ тут не поможет - метастазы в печень и брюшину не переводят больную в четвертую стадию, т.е. М - все равно ноль, а при метастазах в печень - стадия будет 3С. Потому в данном случае никому ТНМ не поможет .Дурацкая у яичников классификация, она требует описания конкретных органов метастазирования, но - для определения прогноза действительно важнее всего внутри ли брюха болезнь или вылезла из него.

У этой женщины нужно было смотреть мозг, надпочечники и кости вовсе не из-за яичников, а из-за молочных, которые в эти органы замечательно любят метастазировать.
Изя
15 июля 2006, 16:44
Прочитала про исчезнувшую илеостому и с напряжением жду - уж не на диализе ли дама??? smile.gifsmile.gifsmile.gif
Piol
15 июля 2006, 16:53

Изя написала: У этой женщины нужно было смотреть мозг, надпочечники и кости вовсе не из-за яичников, а из-за молочных, которые в эти органы замечательно любят метастазировать.

Это да. Но КТ всё равно в норме.

Изя написала: уж не на диализе ли дама???


Miriam написала: Креатинин 110 где-то, мочевина типа 5-6


Piol написала: пограничное повышение, если с ед. измерения я правильно интерпретировала.


Piol написала: Да, ты правильно единицы интерпретировала.

Т.е. почечной недостаточности нет.
Изя
15 июля 2006, 17:01
Да, Пиол, речь не о том, что она есть! Вы смайлики читаете?
Piol
24 июля 2006, 20:38
Мириам, ну чего там с гипонатриемией у больной? К какому выводу пришли? Выровняли баланс?
А то я созрела с вами поделиться интересными случаями.
Miriam
24 июля 2006, 20:50
Погоди до завтрева, Пиол. Я только прилетела. smile.gif

Делись пока своими случаями.
Miriam
25 июля 2006, 22:29
В общем, ниче сенсационного я вам не расскажу. smile.gif
У тетньки не нашли ни синдрома неадекватной секреции АДГ, ни надпочечниковой недостаточности.
Капали-капали физ раствор с электролитами, все в норму и вернулось. smile.gif
Нефеш
25 июля 2006, 22:33

Miriam написала: В общем, ниче сенсационного я вам не расскажу.

Нефеш написала: Ей начали инфузионную терапию и натрий пойдет вверх. И лечить её будут синдромно  потому как я не думаю, что будет какая-то
конкретная причина, будет комплекс причин.

Ну как обычно. smile.gif
Miriam
25 июля 2006, 22:58

Нефеш написала:
Ну как обычно. smile.gif

Да-да, я помню твои слова, просто пошла приз искать. smile.gif
Изя
25 июля 2006, 23:09

Miriam написала: В общем, ниче сенсационного я вам не расскажу. smile.gif
У тетньки не нашли ни синдрома неадекватной секреции АДГ, ни надпочечниковой недостаточности.
Капали-капали физ раствор с электролитами, все в норму и вернулось. smile.gif

Ну, кто селедку советовал??? Еще бы и удовольствия поимела больше чем от физраствора! smile.gif
ushac
25 июля 2006, 23:12
Можно еще слегка размять мозги.
Солдат упал в глубокую яму вместе с лопатой и его засыпало песком с головой(обвалились стены ямы). Откопали. При поступлении тяжелая дыхательная недостаточность, цианоз, судорожное дыхание, по сути агональные вдохи. Вдох явно затруднен, с большим усилием. Дыхание выслушать проблематично - все свистит и хрипит. Интубация - щель прекрасно видна, трубка не лезет. Ну вот не лезет. Делаем трахеостому - не можем найти трахею. Ну не можем, и все тут. К сожалению, солдат погибает. Чта на секции?
Меня не будет 2 дня, так что подсказать не смогу. Но, думаю, что догадаетесь.
Miriam
25 июля 2006, 23:20

ushac написал:  Чта на секции?
    .

Полная трахея песка?
ushac
25 июля 2006, 23:21

Miriam написала:
Полная трахея песка?

Нет
Нефеш
25 июля 2006, 23:28

Изя написала: Ну, кто селедку советовал???

Да, кстати smile.gif Это тебе приз.
Miriam
25 июля 2006, 23:34

ushac написал:
Нет

Тромбированная кровь в трахее?

Нефеш
25 июля 2006, 23:40
ushac, честно говоря, я не могу представить себе такой ситуации, когда я вижу голосовую щель и не могу пройти её интубационной трубкой.

Единственно, что приходит в голову, это то, что у солдата была врожденная аномалия развития трахеи ( высокая бифуркация или что-то вроде этого)

Забитый песком пищевод, оттесняющий трахею в строну, тоже видится мне фантастичным.
Нефеш
25 июля 2006, 23:42

Miriam написала: Тромбированная кровь в трахее?

Ну и увидели бы они сгустки в трахеи. Они нашли бы трахею со сгустками. Мы же берем случай, когда искали её профи.
Miriam
25 июля 2006, 23:43
А я вот в студенческие годы видела тромб-слепок гортани. Незабываемое зрелище. На травме у пациента в коме натекло из носоглотки или еще откуда-то. Вовремя вытащили, пациент остался жив.
Miriam
25 июля 2006, 23:46
А может трахея от гортани оторвалась?
Нефеш
25 июля 2006, 23:56

Miriam написала: А может трахея от гортани оторвалась?

Но тогда бы трубка прошла голосовую щель. Она вошла бы в "никуда" (в средостение), но препятствия не было бы. Или я чего-то не понимаю в данной загадки.

Или вот вариант: Солдат наткнулся на лопату и трахея смещена гематомой и под этой гематомой трахею не найдешь и смещение может быть, которое помешает интубации. Но след такого удара и снаружи будет виден.
Piol
26 июля 2006, 00:01

Miriam написала: У тетньки не нашли ни синдрома неадекватной секреции АДГ, ни надпочечниковой недостаточности.
Капали-капали физ раствор с электролитами, все в норму и вернулось.

Это всё хорошо. Но причина для гипонатриемии должна была быть озвучена. Или одна из причин.
Нефеш
26 июля 2006, 00:34

Piol написала: Но причина для гипонатриемии должна была быть озвучена

Для истинной должна. А в данном случае её как таковой нет, поэтому тетенька и прекрасно себя чувствовала с 109. Для псевдо это не страшный показатель. Нарушен белковый баланс и ессно электролитный.
Просто тетеньку не дооценивали доктора. Не корректировали расстройства, связанные с основным заболеванием. Вроде ест и ест.
Таких случаев полно. И не потому что доктора плохие, просто они другим заняты. Очень часто бывает, что врачи на отделении инфузионной терапией не владеют или не придают ей значение. Кстати причина может быть и в неправильно подобранной инфузионной терапии.

Впрочем, я уже повторяюсь. smile.gif
Piol
26 июля 2006, 00:43

Нефеш написала: А в данном случае её как таковой нет, поэтому тетенька и прекрасно себя чувствовала с 109.

Она не чувствовала себя прекрасно:

Miriam написала: признаки паркинсонизма


Miriam написала: некоторая мышечная ригидность - только при неврологическом исследовании, внешне не заметно.
4)Слабость, головная боль, тошнота-рвота,

И такая гипонатриемия псевдо без предварительного струйного введения больших количеств неизотонической жидкости не бывает.
Miriam
26 июля 2006, 00:44

Нефеш написала:
Просто тетеньку не дооценивали  доктора. Не корректировали расстройства, связанные с основным заболеванием. Вроде ест и ест.

Не, это с ней дома случилось все.
Miriam
26 июля 2006, 00:46

Piol написала:
Она не чувствовала себя прекрасно: 

Прекрасно она себя не чувствовала, но была в сознании, сама мылась, читала газету и разговаривала. Для натрия 109 это роскошь, согласись.
Изя
26 июля 2006, 00:46
Отрыв - вряд ли, а вот перелом костей грудной клетки - ребра, грудина, со сдавлением средостения костями-гематомой - это может быть. соотвественно и перелом ( казуистика, но почему нет?) хрящей трахеи ниже гортани. Тогда никуда не продешь. А про то, что видно при попытке интубации нам тоже не сказали - может, там хрящи эти видно или сгустки, как было заподозрено уже. Нам ведь про внешний осмотр больного не сказали, кроме того что ясно, что воздух в легкие не поступает. Как шея выглядит, что с грудной клеткой- могло бы помочь отгадать smile.gif
Изя
26 июля 2006, 00:47

Piol
И такая гипонатриемия псевдо без предварительного струйного введения больших количеств неизотонической жидкости не бывает.

Еще как!
Miriam
26 июля 2006, 00:51

Piol написала:
не бывает.

Я таких слов в силу своего небольшого опыта и стажа стараюсь избегать. biggrin.gif
Потому что иногда, оказывается, бывает такое, чего не бывает никогда. smile.gif
Piol
26 июля 2006, 00:57

Miriam написала:  Для натрия 109 это роскошь, согласись.

Не соглашусь. Если гипонатриемия происходит медленно и по наростающей, то больные к ней адаптируются и явных клинических признаков электролитных нарушений по ним не видно. У меня такая бабулька была под 90 лет, с натрием около 120. Интернисты бегом ее к себе забрали, под наблюдение и мониторинг, а я давай в предыдущую больницу звонить и домашнему врачу. У неё натрий сниженный был уже месяца 3 как минимум, 130-128-125.

Miriam написала: Я таких слов в силу своего небольшого опыта и стажа стараюсь избегать. 
Потому что иногда, оказывается, бывает такое, чего не бывает никогда.

Такая выраженная в 109 псевдо-гипонатриемия не бывает smile.gif . А в 130 мг/дл - легко и псевдо может быть.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»