Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Valentinov
11 августа 2006, 00:49

gynekolog написала: В советском клиническом роддоме.

И в каком же роддоме давали опиум в такой дозе, что на неделю хватало?
Miriam
11 августа 2006, 00:52

Valentinov написал:
И в каком же роддоме давали опиум в такой дозе, что на неделю хватало?

Да, кстати. Моей тете в 1981 году по большому блату дали 1 укол. А маме не дали.
Гинечка
11 августа 2006, 14:41

Valentinov написал: И в каком же роддоме давали опиум в такой дозе, что на неделю хватало?

Ежедневно, капельками, тормозит перистальтику, нет стула, швы заживают.
Сейчас, кстати, метода абсольман противоположная.
Miriam
11 августа 2006, 16:58

gynekolog написала:
метода абсольман противоположная.

Какая? Слабительное дают?
Гинечка
11 августа 2006, 17:18

Miriam написала:

Да.
Miriam
11 августа 2006, 17:24

gynekolog написала:
Да.

А обезболить чем?
Неужто ибупрофеном одним?
Гинечка
11 августа 2006, 17:27

Miriam написала: А обезболить чем?
Неужто ибупрофеном одним?

Ты чё? Обижаешь! Я тебе про 85-й год рассказываю.
sol.papaverin 2%-2.0 ml IM
Гинечка
11 августа 2006, 17:29
Испуганно А это у нас не флуд? А то меня из игротеки уже выкинули.
Piol
11 августа 2006, 17:39
По мне так флуд, к Клиническим загадкам не относящийся.
Miriam
11 августа 2006, 18:02

gynekolog написала: Испуганно А это у нас не флуд? А то меня из игротеки уже выкинули.


Piol написала: По мне так флуд, к Клиническим загадкам не относящийся.



МОДЕРАТОРИАЛ:
Коллеги, я бы попросила. wink.gif
Изя
2 сентября 2006, 16:46
Загадка тогда.
Пациенту около 60. В анамнезе 6 лет назад - распространенный рак желудка, операция, химия, облучение ложа желудка, как доктор прописал. Последовательное развитие метастазов в разных других органах, с хорошим ответом на химию в течение первых нескольких лет, потом - лечение вновь возникающих и симптоматических комбинацией облучения и химииотерапии. Где метастазы - да везде. Печень как первый порог, позвоночник, надключичный узел, параэзофагальные узлы, забрюшинные. Выскочил из очередного цикла лечения в очень приличном виде, ест, пьте, вес не теряет, болей нет, практически счастлив ( вообще очень благодарный человек и доверяющий нам на все сто, понимает что боремся практически за лишние минуты, но их уже натикало 5 лет, потому продолжаем бороться). Приходит на прием с одной лишь жалобой - слабость. Описывает так - едва жив и жить не очень хочется... Что для него - дело совершенно новое. При тщательном клиническом осмотре - все путем, единственная новость - это грубый систолический шум. Давление, пульс - в норме. Температуры нет. Все очаги, ранее определяемые клинически = явно не хуже, а многие лучше чем при предыдущем осмотре 2 недели назад.
1. Что с человеком?
2. Ваши действия?
Piol
2 сентября 2006, 17:10

Изя написала: жалобой - слабость


Изя написала: это грубый систолический шум.

Что показало ЭХО сердца, или как у вас называется эта процедура?
Грубый систолический шум возникает у пожилых в следующих случаях:

- стеноз аорты
- стеноз истмуса аорты
- недостаточность митрального или трикуспидального клапана
- гипетрофическая кардиомиопатия (как следствие химии и рассеянного облучения??)

Был у меня один пациент с неоперабелным раком бронхиального устья в заключительной стадии с прорастанием опухоли в сердечную мышцу.
Vajbolit
2 сентября 2006, 17:17

Изя написала: При тщательном клиническом осмотре - все путем, единственная новость - это грубый систолический шум.

Шум - где? На каких клапанах, что на периферии - сонных, бедренных. Как изменяется от изменения положения тела, физнагрузки?
А из исследований - УЗИ (допплер) подозрительных сосудов и\или УЗИ сердца. Кровь - общий, биохимия, свертываемость. Возможно, рентген органов грудной клетки в прямой передней проекции. Но вначале - УЗИ, кровь.
Изя
2 сентября 2006, 17:44
Отвечу что могу.
Шум какой-то тотальный - не могу сказать на каком клапане. Он такой какого я никогда в жизни не слышала ( но я и вовсе никакой сердечный доктор). Знаю, что у этого конкретного пациента это новая находка. Биохимия в норме - в его норме. Остальная кровь - тоже, в его же норме. Рентген и даже СТ грудной клетки без внутривенного контраста - без динамики. Делали не по поводу шума, а вообще. Про периферийные сосуды не скажу - не знаю.
Если скажу что на ЭХе - то сразу будет все ясно. Я ищу предположения. Давайте, валяйте гипотезы из того что есть.
Изя
2 сентября 2006, 17:55

Piol написала:

Что показало ЭХО сердца, или как у вас называется эта процедура?
Грубый систолический шум возникает у пожилых в следующих случаях:

- стеноз аорты
- стеноз истмуса аорты
- недостаточность митрального или трикуспидального клапана
- гипетрофическая кардиомиопатия (как следствие химии и рассеянного облучения??)

Был у меня один пациент с неоперабелным раком бронхиального устья в заключительной стадии с прорастанием опухоли в сердечную мышцу.

Пиол, а Вы что - учебник сюда переписываете? Все знают когда бывает шум, вопрос ведь в том, почему он возник у этого пациента. Да и не пожилой это для нас - 60 лет это молодой по нашим меркам. Существенно что шум развился за 2 недели - остро, считайте. Что могло привести к стенозу истмуса так быстро раз уж Вы его привели? Что такое рассеянное облучение? Это характеристика лучевого специалиста? Прорастание опухоли из средостения у Вашего пациента дало сильный грубый систолический шум? Прорастание опухоли из средостения в перикард и мышцу довольно частое событие в онкологии, а мы имеем дело с казуистикой в данном случае. При прорастании обычно бывает видна опухоль в средостении - в данном случае средостение чистое, в легочных полях пара мягких теней на местах бывших метастазов.
Гипертрофическая кардиомиопатия за неделю до сильного шума? Может быть, я не видела такого. Постхимическая кардиомиопатия развивается сравнительно медленно, более того - в тех случаях когда возможно ее развитие ( целиком зависит от набора препаратов химии), за больными следят очень активно.
Piol
2 сентября 2006, 18:11

Изя написала: Пиол, а Вы что - учебник сюда переписываете?

Учебник у меня на работе, а я дома. Я рассуждаю клинически, разве не заметно?

Изя написала: Что могло привести к стенозу истмуса так быстро раз уж Вы его привели?

Например вот это, как поздняя реакция:

Изя написала: следствие химии и рассеянного облучения??)

Рассеянное - перевела как смогла Streustrahlung.

Изя написала: Прорастание опухоли из средостения у Вашего пациента дало сильный грубый систолический шум?

Не помню уже, был ли у него шум.

Изя написала: Если скажу что на ЭХе - то сразу будет все ясно.

Значит один вопрос, вот этот:

Изя написала: 2. Ваши действия?

отвечен?
И всего мною перечисленного из возможностей увидеть предполагаемое на ЭХО - не было?
Нефеш
2 сентября 2006, 18:56

Возможно, был выпот в перикарде и изменен контур левого желудочка. Рельеф полости желудочка меняется и возникает шум.
Если выпот образовался остро, так и шум тоже.

Анемия.
Гинечка
2 сентября 2006, 19:10
Я бы предположила метастаз в мышцу сердца. Ответ на " что делать"- симптоматическое лечение, по жалобам, облегчение настоящего состояния.
Нефеш
2 сентября 2006, 19:18
Или метастаз в эндокарде? Но я такое не слышала. Или ваще там новая опухоль.?
Parnisha
2 сентября 2006, 19:28
А может просто сосочковая мышца оторвалась? вот он и ослабел...
Нефеш
2 сентября 2006, 19:37

Parnisha написал: А может просто сосочковая мышца оторвалась?

Может, а от чего? Сама по себе.. (Привет! smile.gif )
Parnisha
2 сентября 2006, 19:56

Нефеш написала:
Может, а от чего? Сама по себе..

Да устала просто...

Кстати, а может у него развился "сухой" перикардит от облучения ложа желудка? Тут, правда, шум должен быть не систолический, а (вроде бы) постоянный? (но, честно говоря, я уже лет десять не использовал фонендоскоп - не приходилось - поэтому мои познания в этом ну уж слишком примитивные)

А может у него там, в сердце, тромбик плавает? Хотя с чего? Но раз уж мы имеем дело с казуистикой...
Нефеш
2 сентября 2006, 20:01
Перикардит (сухой или с выпотом, мне нравится выпот)
Тромбик ( я думала, но тогда если в предсердии, то диастолический)
Обрыв сос. мышцы.

А ваще, фиг его знает. smile.gif Я бы сделала ЭХО и сама бы посмотрела и усе wink.gif
Глаша Мочалкина
2 сентября 2006, 20:06
А он не мог тупо травануться ну хотя бы кодеином? Вроде некоторые пользуют его для обезболивания. Точно не помню, но в клинике отравления этим препаратом есть такая буква: грубый систолический шум.
Я вообще глуховата от природы, совсем ничего не понимаю в шумах, не знаю как и научиться. mad.gif
Нефеш
2 сентября 2006, 20:16

Глаша Мочалкина написала: А он не мог тупо травануться ну хотя бы кодеином?

А что тогда на ЭХО -КГ?
Глаша Мочалкина
2 сентября 2006, 20:25

Нефеш написала:
А что тогда на ЭХО -КГ?

ЭХУ я упустила в своих размышлениях. mad.gif
Нефеш
2 сентября 2006, 20:54

Глаша Мочалкина написала: ЭХУ я упустила в своих размышлениях. 

А может там нет ничего? И тогда поиск сужается smile.gif
Vajbolit
2 сентября 2006, 21:56
В принципе, маловато инфы - было бы толковое клин. обследование ССС, возможно, и вопросов бы не было (это не наезд, Изя не кардиолух, хотя мне кажется нелишним пропедевтику время от времени повторять - столько всего полезного обнаруживается...).
Ладно. Имеем внезапно (в течении 2 недель ) развившийся грубый систолический шум в проекции сердца и одновременно развившуюся слабость. Препаратов, облучения и иных воздействий в период 1 месяца до появления жалоб не было. Экстракардиальные причины (патология ОГК), по условиям задачи исключаем, опять же, - КТ.
Кровь без динамики, реология не изменилась, исключаем.
Ускорение кровотока? Ничего не говорилось про ЧСС, свойства пульса. И все равно, чтобы получился грубый шум, надо сужение просвета, причем не обязательно значительное. Шум систолический, следвательно либо аортальный стеноз, либо недостаточность митрального клапана. Вероятность, что поражены правые отделы сердца, невелика, опять же - уточняется при физикальном обследовании.
Ну и при фибринозном перикардите шум тоже будет, причем может быть и над всей проекцией сердца. (для Нефеш - будет выпот, шум должен исчезнуть). При плеврите также возможно формирование шумов под действием работы сердца, только они будут соответственно расположены и зависеть от дыхания в большей степени. Кстати, анальгетики пациент получает?
Глаша Мочалкина - а где такое про кодеин???
Мне кажется, что вероятность, что скоропостижно вылез метастаз маловероятно.
Обрыв сосочковой мышцы, наверное, может быть, но что-то сомнительно. Никогда не встречал.
Наверное все-таки фибринозный перикардит. (тут вот синдром Дреслера вспомнился) - не могло там быть безболевой формы ИМ? ЭКГ делали?
Нефеш
2 сентября 2006, 22:19

Vajbolit написал: Ну и при фибринозном перикардите шум тоже будет, причем может быть и над всей проекцией сердца. (для Нефеш - будет выпот, шум
должен исчезнуть).

Какой шум? Спасибо тебе за лекцию. Но про шум трения перикарда, я в курсе 3d:
( не к этому случаю, что во -первых он слышен и в систолу и в диастолу, позиционно меняется, очень лабилен и даже при наличии выпота при лежачем положении вблизи грудины в 3-4 межреберье продолжает выслушиваться )
Я не настаиваю на правильности своей догадки в данном случае, но ты читал о чем я писала? Мне кажется - нет.
Если мы говорим о систолическом шуме, то это несколько другое. Если о шуме трения перикарда, то тут и загадки нет.
Так о чем мы? Или мы и шум должны отгадать?
Глаша Мочалкина
2 сентября 2006, 22:23

Vajbolit написал:
Глаша Мочалкина - а где такое про кодеин???

Нигде, в голове. Фиг знает, в голову пришло, потом пришло- доверяй интуиции, потом пришла Нефеш, потом сбой и сомнения. А счас я подумала- фигня, там до шумов еще столько бы всякой клиники вылезло при отравлении.
Vajbolit
2 сентября 2006, 22:28
Ой, Нефеш, прости! Каюсь - краем глаза смотрел, у тебя про перикардит было, вот и сложилосьtongue.gif.
А что, такое может быть, как ты описала? По-моему при выпоте снизится наполнение ЛЖ, но чтобы дефигурация и шум? Не представляю, как такое может быть.
задумался. Разве что при уменьшении объема ЛЖ увеличится скорость выброса, это может дать шум. (деловито) надо почитать первоисточники biggrin.gif
Нефеш
2 сентября 2006, 22:34

Vajbolit написал: По-моему при выпоте снизится наполнение
ЛЖ, но чтобы дефигурация и шум? Не представляю, как такое может быть.

Шум образуется из-за того, что внутри образуется выпячивание (читала я про это когда-то), при перикардитах с выпотом и спайками.

Есть еще другой вариант. Могут быть спайки как следствие перикардита ( неважно какого) и вот неожиданным проявлением такого спаечного процесса будет систолический перикардиальный шум ( в систолу и над всей поверхностью)
Про данный случай не знаю.. все могет быть при спайках.


Vajbolit написал: Ой, Нефеш, прости!

"Я никогда не сержусь, просто делаю ехидные замечания" smile.gif Проехали.
Vajbolit
2 сентября 2006, 22:56
Не, выпот будет давить равномерно, выпячивания не получится. Опять же, внутристеночное напряжение несравнимо больше давления экссудата. Он скорее сдавит ЛП - получим отек легких. Или еще чего. Но почитаю - в любом случае польза будет. А спайка - это да, более вероятно. Только опять же дело наверное будет в звуках трения перикарда, а не дефигурации желудочка.
Нефеш
2 сентября 2006, 22:58

Vajbolit написал: Не, выпот будет давить равномерно, выпячивания не получится.

А если спайки? И выпот будет ограничен ими?
Vajbolit
2 сентября 2006, 23:00
Тоже вариант. Наверное - тебе виднее. В прямом смысле. Видела? Но вряд ли. По той же причине - внутристеночное напряжение несравнимо болше, плюс во время систолы объем желудочка уменьшается.
Piol
3 сентября 2006, 04:42

Изя написала: Да и не пожилой это для нас - 60 лет это молодой по нашим меркам.

Да, не старый, но и не юноша, укоторго систолический шумможет быть разновидностью нормы.

Нефеш написала: Анемия.


Изя написала: Остальная кровь - тоже, в его же норме.


Vajbolit написал: Ничего не говорилось про ЧСС


Изя написала: Давление, пульс - в норме.

Vajbolit
3 сентября 2006, 09:45

Piol написала:
Да, не старый, но и не юноша, укоторго систолический шумможет быть разновидностью нормы.

Так там функциональный шум - от органики обычно отличается легко, тестом с физнагрузкой.
Да, а насчет пульса - имел в виду, что ничего плохого не определили, но судя по описанию обследования сердца, ничего кроме частоты доктор не определял. А есть ведь и другие показатели пульса wink.gif . Если честно, сам начал обращать внимание только тогда, когда пришлось заняться восточной пульсовой диагностикой. Тогда и с академическими характеристиками разобрался.
Нефеш
3 сентября 2006, 11:14

Piol написала: Да, не старый, но и не юноша, укоторго систолический шумможет быть разновидностью нормы.

Не, функциональный шум и вдруг появившийся систолический тут никак мешать нельзя.

Piol написала: Остальная кровь - тоже, в его же норме.

А какая его норма? Я не к данному случаю, но может же человек доходиться до слабости, шума и одышки?
Глаша Мочалкина
3 сентября 2006, 13:33
Никто не помнит такую патологию, когда между стволом легочной артерии и аорты (никак не могу вспомнить названия) появляется дефект, тоись кровь из аорты сбрасывается в легочную артерию, и соответственно объем крови в малом круге начинает превышать объем в большом.
Т.е. что хочу сказать. Может быть метастазированный участок в районе ствола легочной артерии и ствола аорты за счет спаечного процесса в этом районе (где смыкаются аорта и артерия- там есть типа заросшего соедин. тканью клапана, поскольку он там есть, помните после рождения он зарастает соединительной тканью, внутриутробно между ними есть артерия) между аортой и легочной артерией образовался дефект.
Блин, простите мне мой русский. Как я плохо помню кардиологию, тоже простите.

По логике получается, что ЭКГ мало что скажет, поскольку из сабжевого задания ясно- что процесс пошел недавно, а на ЭХЕ будет виден патологический ток крови, ну я так думаю.
Piol
3 сентября 2006, 14:25

Vajbolit написал: Так там функциональный шум - от органики обычно отличается легко, тестом с физнагрузкой.


Нефеш написала: Не, функциональный шум и вдруг появившийся систолический тут никак мешать нельзя.

Дык, я разве где противоположное утверждала? Просто Изя говорит, что больной не пожилой, но с моей точки зрения и не молодой же, чтоб рассмативать варианты появления систоликума у молодых smile.gif .

Нефеш написала: А какая его норма?

К Изе вопрос, ты её ответ по ошибке под моим ником процитировала. Разновидность нормы по красной крови у взрослых стабильная. Раз Изя пишет, что норма, значит норма, и анемии не было.
Нефеш
3 сентября 2006, 14:30

Piol написала:
Раз Изя пишет, что норма, значит норма, и анемии не было.

Да, пусть будет так. Я просто поняла "его норма", как обычно низкое для него значение. Ну не суть.
Piol
3 сентября 2006, 14:52

Нефеш написала: Я просто поняла "его норма", как обычно низкое для него значение. Ну не суть.

Упс. Ты, похоже, правильно поняла. Потому что у онкобольных в такой стадии как правило наблюдается опухолевая анемия, с гемоглобином 9-10 мг/дл. Но это как бы да, норма для них.
Нефеш
3 сентября 2006, 15:13

Piol написала: Потому что у онкобольных в такой стадии как правило наблюдается опухолевая анемия, с
гемоглобином 9-10 мг/дл.

Имеет право быть анемия и шум. В другом я неправа, что анемия то давно, а шум недавно при его же норме.

И еще меня "царапает" фраза про то, что он сник, ослабел и жить ему не хочется, что для него не свойственно. Правда может эта так сказано, для красоты картины.
Gassy
3 сентября 2006, 15:39

Глаша Мочалкина написала: Может быть метастазированный участок в районе ствола легочной артерии и
ствола аорты за счет спаечного процесса в этом районе (где смыкаются аорта и артерия- там есть
типа заросшего соедин. тканью клапана, поскольку он там есть, помните после рождения он
зарастает соединительной тканью, внутриутробно между ними есть артерия) между аортой и
легочной артерией образовался дефект.

Там не клапан, а проток. Боталлов проток- если он открыт после рождения он, кстати, как раз может давать грубый систолический шум. А то, о чём ты говоришь- по-моему, это так и называется аортально-лёгочная фистула (если не ошибаюсь). И-да, на ЭКГ вряд ли что-то будет, а на ЭХО- как раз диагноз. Так что присоединяюсь к версии.
Глаша Мочалкина
3 сентября 2006, 16:41

Gassy написала:
Там не клапан, а проток. Боталлов проток- если он открыт после рождения он, кстати, как раз может давать грубый систолический шум.  А то, о чём ты говоришь- по-моему, это так и называется аортально-лёгочная фистула (если не ошибаюсь). И-да, на ЭКГ вряд ли что-то будет, а на ЭХО- как раз диагноз. Так что присоединяюсь к версии.

Точно, Боталлов. Спасибо.
Vajbolit
3 сентября 2006, 22:23
Ну, Изя, не томи - так че там было-то?
ushac
3 сентября 2006, 23:04
Уж не межжелудочковая ли перегородка перфорировалась, если уж о казуистике думать?
ushac
3 сентября 2006, 23:13
Перспективной является, на мой взгляд, идея об отрыве сосочковой мышцы.
unpocoloca
4 сентября 2006, 16:18

ushac написал: Перспективной является, на мой взгляд, идея об отрыве сосочковой мышцы.

Вряд ли единственной жалобой при этом будет "жить не хочется". Должны быть признаки острой левожелудочковой недостаточности.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»