Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Гинечка
4 сентября 2006, 23:20
Ну где же Изя!? Соскууучились....
Parnisha
4 сентября 2006, 23:40
У нас сегодня День Труда - в честь этого никто не работает!
Да и дождит что-то в Чикаго весь день...
Гинечка
5 сентября 2006, 00:23
Ой , Парниша, с праздником!!!
Агата
5 сентября 2006, 07:46

Нефеш написала:
А ваще, фиг его знает. smile.gif  Я бы сделала ЭХО и сама бы посмотрела и усе wink.gif

Вот и я бы сразу на ЭХО без разбирательств smile.gif

unpocoloca написала:
Вряд ли единственной жалобой при этом будет "жить не хочется". Должны быть признаки острой левожелудочковой недостаточности.

Тут поддерживаю. Что при отрыве сосочковой мышцы, что при дефекте МЖП, вряд ли слабость будет единственной жалобой, а шум - единственным симптомом.
Насчет перикардита - ИМХО какие-никакие боли бы у него бы были.
Изя
5 сентября 2006, 22:33
Та в Бостоне я была!
С большим интересом прочитала дискуссию.
Была я в Бостоне - мальца в колледж отвозила. mad.gif mad.gif mad.gif mad.gif
Итак - приз Парнише!!
Это таки внутрижелудочковый опухолевый тромб!!! Он первый про тромб сказал. Я пациента того облучаю уже неделю, мужику явно легче ( вообще его местастазы на лучи реагируют быстро - что не очень типично для желудочного первичного рака). Субъективно меньше слабость и жить хочется ( про жить не хочется было не для красного словца - можно себе представить, что человек, боровшийся столько лет за каждый лишний день жизни вдруг решает что все, больше не может - и обычно с ними такой и уговор гласно-негласный существует. Ему такие мысли в голову никогда не приходили, хотя он полностью информирован о прогнозе и понимает, что все может кончиться в любой момент. Тут он вдруг резко так сник, что для него совершенно не характерно было).

Прорастание в стенку и перикардит бывают в нашей онкопрактике значительно чаще. Эксудативные перикардиты действительно снижают звучность тонов, слипчатые-рестриктивные ( забыла слова!!!)дают шумы не связанные с систолой.
Там еще было сказано, что на СТ ничего не видно нового - ага, его сделали без контраста. Возможно, при наличии внутрисердечного контраста сразу бы увидели - но нас интересовало не средостение, а легочная паренхима, исследование в динамике на ответ внутрилегочных метастазов.

Да, еще один симптом потом вылез - дисфагия в нижнем отделе. Так больной и описывает - идет, мол, до сюда, а потом - не хочет... В мое отсутствие были сделаны бариевые и эндоскопические исследования - пока не знаю результатов, у меня тут как на фронте сейчас! Разгребаю завалы, типа.
Всем спасибо, умчалась! Вернусь с кульным бимаром для Парнишы несколько позже.
Изя
5 сентября 2006, 23:56
Парнишина мафынка! Не замать!

user posted image
Parnisha
7 сентября 2006, 11:00

Изя написала: Парнишина мафынка! Не замать!

Классно - беру не задумываясь! Кто хочет покататься?
Гинечка
7 сентября 2006, 11:07

Parnisha

Мои аплодисменты!
А с мороженным внутрь можно?
Parnisha
7 сентября 2006, 11:15

gynekolog написала: А с мороженным внутрь можно?

Можно с мороженным внутри - иначе ветром унесёт, не успеешь облизнуться!
Vajbolit
7 сентября 2006, 13:28
И меня, и меня покатай! я тоже хочу с ветерком! Только я с пивом... Берем ящик!
Piol
9 сентября 2006, 14:21

Parnisha написал: Кто хочет покататься?

Я хочу, буду за навигатора smile.gif .

Не даёт мне покоя одна деталь в описанной клинической картине.

Изя написала: Это таки внутрижелудочковый опухолевый тромб!!!

Опухоль проросла аж до проникновения в желудочек, т.е. в миокард/эндокард? И, будучи инородным телом, послужила источником нарушенной внутрижелудочковой гемодинамики, "якорем" для образования тромба.
О том, что опухоль может прорастать в сердце, я написала в своём первом посте:

Piol написала: был у меня один пациент с прорастанием опухоли в сердечную мышцу.

Считаю последующий наезд на меня и игнорирование этого факта со стороны Изи незаслуженным и крайне предвзятым.

И вот этого я не поняла, сначала частое событие, потом таки казуистика:

Изя написала: Прорастание опухоли из средостения у Вашего пациента дало сильный грубый систолический шум? Прорастание опухоли из средостения в перикард и мышцу довольно частое событие в онкологии, а мы имеем дело с казуистикой в данном случае. При прорастании обычно бывает видна опухоль в средостении - в данном случае средостение чистое, в легочных полях пара мягких теней на местах бывших метастазов.

Хочется пояснений, потому что из вышеприведённого ответа мною был сделан вывод, что никаких прорастаний в сердце не было, а потом таки оказалось, что было.
Изя
10 сентября 2006, 09:37
Прорастаний в сердце не было - это был внутрижелудочковый тромб, без всякого вовлечения миокарда. Он был, вероятно, в какой-то момент, возможно непродолжительный, прикреплен к межжелудочковой перегородке, но потом болтался в желудочке свободно. Рос, как растет культура ткани в бульоне - ровным шариком. Казуистика именно в этом. Вероятно, было некоторое замедление кровотока, снижение сократительной способности - уж не знаем что, потому его не вынесло в кровоток и он вырос прежде чем смог выскочить и привести к легочной эмболии. ТРОМБ - ключевое слово. Ничего предвзятого не было - Парниша сказал слово, а Пиол - не сказала. Круглый шарик опухолевой ткани, как в лаборатории растим, свободно болтающийся в сердце...
Vajbolit
10 сентября 2006, 11:31
Во как бывает! Была такая мысль, отмел как бредовую - в предсердии, понятно, бывают тромбы. А вот как он на стадии формирования из желудочка не вылетел - не понимаю совершенно mad.gif. Изя, если не сложно, опиши УЗИ, особенно интересно размер полости ЛЖ и фракция выброса.
Да, и дальнейшая судьба - пошел на операцию?
Piol
10 сентября 2006, 12:57

Изя написала: Ничего предвзятого не было - Парниша сказал слово, а Пиол - не сказала.

Ок-ок, конечно.
Но вот этот вопрос:

Изя написала: 2. Ваши действия?

был, надеюсь, мною отвечен правильно:

Piol написала: Что показало ЭХО сердца?


Изя написала: Круглый шарик опухолевой ткани, как в лаборатории растим,

Ок, но почему опухолевой ткани, если прорастания не было? Откуда там взялась именно опухолевая ткань?

Vajbolit написал: А вот как он на стадии формирования из желудочка не вылетел - не понимаю совершенно

И я не понимаю frown.gif . О тампонаде сердца знаю, о внутрижелудочковых тромбах - не знаю frown.gif . Ну, до сих по не знала.
Изя
11 сентября 2006, 03:42
Пиол
А как берутся метастазы в других органах? Пральна, приносятся туда клетки током крови и растут, где устроятся. В данном случае у человека явно высокая численность опухолевых клеток в крови - он весь практически состоит из этого рака. А вот почему уменьшилась скорость кровотока - это тоже понятно, периодические обезвоживания, у него какая-то непонятная дисфагия все время. Мы его, конечно, регидрируем, но все равно спады гиповолемические случаются, вязкость крови увеличивается, скорость кровотока снижается, в том числе - каким-то образом, и в правом желудочке... Насколько быстро был рост - трудно сказать, возможно очень быстро, иначе бы так не получилось Но факт есть факт.

Вайболиту
Нет, на операцию его брать не стали - у него ожидаемая продолжительность жизни минимальна, и вообще - можно не снять со стола. Стала облучать тот тромб - чисто паллиативно, но с хорошим эффектом. Ему клинически лучше, но прогноз - швах, конечно. Я не знаю, есть ли у меня в офисе протокол того УЗИ - я же не кардиолог, прочитала в истории госпитального больного и необязательно сохранила для своей истории болезни - но попробую не забыть и добыть. Хорошо бы видео, конечно, но думаю, кардиолог не расстанется - это то, что называется паблишебл эвент - т.е. публикуемая казуистика.
Изя
11 сентября 2006, 03:43

Vajbolit написал: Во как бывает! Была такая мысль, отмел как бредовую - в предсердии, понятно, бывают тромбы. А вот как он на стадии формирования из желудочка не вылетел - не понимаю совершенно mad.gif. Изя, если не сложно, опиши УЗИ, особенно интересно размер полости ЛЖ и фракция выброса.
Да, и дальнейшая судьба - пошел на операцию?

Дк - не ЛЖ, а ПЖ!
Vajbolit
11 сентября 2006, 21:01

Изя написала:
Дк - не ЛЖ, а ПЖ!

Ну, в ПЖ тоже не сахар. Полюбому скорость кровотока нехилая, есть гораздо более удобные места. А если появился, пока маленький - должен был в ЛА улететь. Разве что - крупный эмбол, застрял, обкатался... Все равно казуистика.
Изя
12 сентября 2006, 02:24
Дк - и я о том! Могем только спекулировать как это произошло. Я повторное УЗИ еще не делала, но шум сегодня сильно меньше smile.gif
Ambra
15 сентября 2006, 21:40
Я заранее прошу прощения у коллег, поскольку ответа не знаю.. Но история заинтересовала, и мне показалось, что это наиболее подходящий тред. К моей подруге детскому гастроэнтерологу на прием обратились мать с сыном с единственной жалобой: когда по утрам они умываются, на полотенцах остаются синие разводы. В качестве демнстрации принесли полотенца. Действительно синие разводы есть. Больше ни у кого из членов многочисленной семьи таких явлений не наблюдается. Можете сейчас смеяться, но пришли реальные люди за реальным советом. Никто по этому поводу ничего сказать не может? Мы с подругой голову долго ломали - одна идея есть, но очень сомнительная..
Изя
15 сентября 2006, 22:00
Полотенце крахмальное, а у них в креме или еще в чем, включая мыло - следы йода.
Ambra
15 сентября 2006, 22:05

Изя написала: Полотенце крахмальное, а у них в креме или еще в чем, включая мыло - следы йода.

Почти. tongue.gif Только полотенце не крахмальное. Про мыло спросили - одним пользуется вся семья, а разводы только у двоих. Насчет косметики думали - сын никакой не пользуется (под словом "косметика" имею в виду и крема).
Ambra
15 сентября 2006, 22:12
Мы первым делом тоже подумали про крахмал, но не совсем понимаем механизм, может сейчас нам кто-нибудь прояснит smile.gif Путем расспросов выяснилось, что мать с сыном употребляют в огромных количествах картофель в самых разных видах, в том числе, и в сыром. Больше кроме них в семье картошку никто вообще не ест.. Вообщем, нам не совсем ясна "циркуляция крахмала в организме" , но насчет йода в кремах и пр. возможных источниках стоит задуматься. Спасибо smile.gif
Нефеш
23 сентября 2006, 17:05
Подниму ка я тред smile.gif

Значит так:

Имеется женщина 35 лет, которая пришла за санаторно-курортной картой. И сделала ЭКГ.
На ЭКГ Р-митрале как в учебнике, в остальном ЭКГ совершенно нормальная, то есть никаких других патологических признаков не выявлено. Женщина считает себя и выглядит здоровой.

Сразу скажу, что это встречается редко.
Gassy
23 сентября 2006, 18:48
Пальцем в небо- у детей в таких ситуациях ( когда двугорбый широкий Р и больше ничего)- подозревают асинхронию возбуждения предсердий. Может, и у взрослых нечто подобное
Нефеш
23 сентября 2006, 18:55

Gassy написала: подозревают асинхронию возбуждения
предсердий.

Понятно, что проводимость по предсердиям увеличена, но почему? Женщина здорова.
Miriam
23 сентября 2006, 20:00

Нефеш написала:
Понятно, что проводимость по предсердиям увеличена, но почему? Женщина здорова.

Ну увеличена и увеличена. Идиопатически.
Левое предсердие не увеличено?
А что значит здорова? Не предъявляет жалоб, компенсирована или просто недообследована ничего не нашли? smile.gif
Piol
23 сентября 2006, 20:22

Нефеш написала: Сразу скажу, что это встречается редко.

Шума на аускультации нет? Незаросший боталлов проток? Врождённый мелкий дефект в межпредсердной перегородке, ранее не распознанный?
Нефеш
23 сентября 2006, 20:31

Miriam написала: Ну увеличена и увеличена. Идиопатически.
Левое предсердие не увеличено?
А что значит здорова? Не предъявляет жалоб, компенсирована или просто недообследована ничего не нашли?

Нет. Женщина максимально обследована, причина найдена, но это не заболевание сердце.

Для тех кто хорошо знаком с ЭКГ, причина кроется в векторном анализе. И увеличение проводимости тут не первично.

Честно скажу, случай редкий, так что в любой момент могу дать ответ.
Нефеш
23 сентября 2006, 20:32

Piol написала: Шума на аускультации нет? Незаросший боталлов проток? Врождённый мелкий дефект в межпредсердной перегородке, ранее не
распознанный?

Нет, нет. Кстати ты должна догадаться wink.gif
Piol
23 сентября 2006, 20:41

Нефеш написала: причина кроется в векторном анализе.


Нефеш написала: Кстати ты должна догадаться

Спасибо за аванс, но всю казуистику я тоже знать не могу.

Женщина может слишком худа или толста?
Нефеш
23 сентября 2006, 20:43

Piol написала: Спасибо за аванс, но всю казуистику я тоже знать не могу.

Женщина может слишком худа или толста?

Вовсе не аванс smile.gif Это подсказка.

Женщина обычного телосложения. "Неправильно" ты меня спросила.

Еще одну подсказку дать?
Piol
23 сентября 2006, 20:46

Нефеш написала: причина кроется в векторном анализе.

А если стоя ЭКГ записать, то тоже есть Р митрале?
Piol
23 сентября 2006, 20:48
А гипертонией женщина не страдала? Или в рамках ортостатического падения давления появилось это Р-митрале.

Нефеш написала: Еще одну подсказку дать?

Не надо пока подсказок, ещё не все высказались. Вайболит вон придёт и всё отгадает. Или Парниша.
Глаша Мочалкина
23 сентября 2006, 20:54
Нефеш, это обусловлено патологией на молекулярно-генетическом уровне?
Нефеш
23 сентября 2006, 20:58

Piol написала: А гипертонией женщина не страдала? Или в рамках ортостатического падения давления появилось это Р-митрале.


Да нет, ничего у неё не было. Пришла, сняли пленку ( в санаторий собиралась), врач глянула и обомлела. Порок, прям порок. Потом стала смотреть, а больше на пленке ничего нет. Стала думать, как больную поосторожнее расспросить. Врач очень дотошная, вызвала эту женщину повторно. Начала расспрашивать и разглядывать...

Нефеш
23 сентября 2006, 21:01

Глаша Мочалкина написала: Нефеш, это обусловлено патологией на молекулярно-генетическом уровне?

Хмммммм..... ты меня озадачила. smile.gif У родителей этой патологии не отмечалось. Может где-то у прапрапра... но я этого не знаю.
Глаша Мочалкина
23 сентября 2006, 21:08

Нефеш написала:
Хмммммм..... ты меня озадачила. smile.gif У родителей этой патологии не отмечалось. Может где-то у прапрапра... но я этого не знаю.

Да нет, я не это имею ввиду. Я про мутации гена натриевых каналов. Оно ж как правило асимптомно протекает.
Piol
23 сентября 2006, 21:10

Нефеш написала: Начала расспрашивать и разглядывать...

УЗИ сердца делала? Выкопала только что, что Р митрале может наблюдаться при сращивании перикарда с миокардом. Помимо митрального стеноза, которого тут, похоже, не наблюдается.
Нефеш
23 сентября 2006, 21:21

Глаша Мочалкина написала: Я про мутации гена натриевых каналов. Оно ж как правило асимптомно протекает.

Нет, нет... это не сюда.

Piol написала: УЗИ сердца делала? Выкопала только что, что Р митрале может наблюдаться при сращивании перикарда с миокардом.

Здесь нет заболевания сердца. Сердце изменено, но патологии нет.

Я бы намекнула на механизм развития P - митрале. То есть предлагаю проанализировать, какой механизм отражается в таком изображении зубца Р на ЭКГ. Вспомнить про градусные углы зубцов.

То есть не надо вспоминать список болезней, а подумайте как должно "чувствовать" себя сердце, чтоб на пленке выпал Р-митрале.
Piol
23 сентября 2006, 21:34

Нефеш написала: причина кроется в векторном анализе.


Нефеш написала: Вспомнить про градусные углы зубцов.

А какой тип положения, ось сердца? Индиферентный (средний), левый, правый, перевёрнутый левый?
Нефеш
23 сентября 2006, 21:41

Piol написала:      ось сердца?

Нормальная, я уже в градусах не помню..это значение не имеет.
У Р конечно ось изменена. Подсказка кроется в механизме образования Р на ЭКГ.

Я честно говорю, что это редкий случай.
Miriam
24 сентября 2006, 00:23

Нефеш написала:

То есть не надо вспоминать список болезней, а подумайте как должно "чувствовать" себя сердце, чтоб на пленке выпал Р-митрале.

Должно быть растянуто предсердие. Или просто большое.
Нефеш
24 сентября 2006, 00:49

Miriam написала: Должно быть растянуто предсердие. Или просто большое.

..... или???
Gassy
24 сентября 2006, 11:59
Аномально расположено?
Нефеш
24 сентября 2006, 12:07

Gassy написала: Аномально расположено?

Уже ближе. Аномально распределено smile.gif
Gassy
24 сентября 2006, 12:18
Правое намного меньше, чем левое? Относительная "гипертрофия"
Piol
24 сентября 2006, 12:20

Нефеш написала: ..... или???

..или "просто" маленькое.
Нефеш
24 сентября 2006, 12:51

Gassy написала: Правое намного меньше, чем левое? Относительная "гипертрофия"

Piol написала: .или "просто" маленькое.

Опять пошли не в ту степь. smile.gif Сердце в грудной клетке имеет свое место, которое позволяет ему правильно распределиться в ней.
А если не удается? То какие деформации могут возникать? И что может привести к таким деформациям формы сердца?

Я вам практически уже ответила.
Piol
24 сентября 2006, 13:02

Нефеш написала: Сердце в грудной клетке имеет свое место, которое позволяет ему правильно распределиться в ней.
А если не удается? То какие деформации могут возникать? И что может привести к таким деформациям формы сердца?

Я вам практически уже ответила.

Сердце расположено более центрировано - смещено вправо, и повернуто вокруг своей оси?
Нефеш
24 сентября 2006, 13:17

Piol написала: Сердце расположено более центрировано - смещено вправо, и повернуто вокруг своей оси?

Несовсем, сердце сжато и предсердие распластано, сохраняя нормальный объем и толщину, но имея нарушенные соотношения размеров.
Во как! Так как это было предусмотрено природой для данной аномалии, то ЭКГ для данного случая - это вариант нормы. Какая аномалия?
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»