Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Нефеш
12 октября 2006, 18:48

Глаша Мочалкина написала: зубец Р- снижение амплитуды, векторно- незначительно левее нормы (имеем на ум левое предсердие),

Не поняла. Что ты сказала?
Глаша Мочалкина
12 октября 2006, 19:05

Нефеш написала:
Не поняла. Что ты сказала?

Зубец Р отражает процесс охвата возбуждением предсердий: начальная часть зубца - правого, конечная - левого. Так? Амплитуда зубца Р- не есть норма и отклонение по вектору влево немного, нет?
Нефеш
12 октября 2006, 19:30

Глаша Мочалкина написала: и отклонение по вектору влево немного

Много, для зубца P.
Gassy
12 октября 2006, 19:42

Нефеш написала: Заключение написать подробное

Подробно не знаю как, но что-то типа:

Нормальное положение ЭОС. Умеренная правопредсердная аритмия. Дисфункция синусового узла (? )
Нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков.
Рекомендуется ЭКГ с физической нагрузкой, обсудить необходимость ХМ ЭКГ
Глаша Мочалкина
12 октября 2006, 19:54

Нефеш написала:
Много, для зубца P.

Теперь по другому вопросу.
Сегмент S -Т соответствует периоду времени между деполяризацией желудочков и началом их быстрой реполяризации. T- положительный зубец, в принципе, они должны находится на одной изолинии с S. Однако, мне видится, что это не так выглядит на Экг из задачки.
В принципе, при явных желудочковых гипертрофиях, там четко это видно. Здесь, не могу с уверенностью этого констатировать.
Нефеш
12 октября 2006, 19:54

Gassy написала: Нормальное положение ЭОС

Объясни.

Gassy написала: Нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков

Почему, ты так решила?

Несогласна.
Gassy
12 октября 2006, 20:08

Нефеш написала: Объясни.

Максимальный R во втором отведении. R III>R I. Может, и вертикальное. Считать нужно. Это здесь принципиально?

Почему, ты так решила?


Т снижен в aVF, V3 , отрицательный в III. Форма Т в левых грудных отведениях - равносторонний треугольник, а он должен быть несколько асимметричен- нисходящая фаза более крутая в норме. Но это если придираться
Нефеш
12 октября 2006, 20:14

Gassy написала: Максимальный R во втором отведении. R III>R I. Может, и вертикальное. Считать нужно. Это здесь принципиально?

Считать не нужно, но в заключении надо писать как направлена ось. Ты же это учитываешь при дальнейшем анализе.
Вот будет у больного ротация, и тебе придется определяться какая она ложная или истинная. Ставить её в диагноз или нет

Gassy написала: Т снижен в aVF, V3 , отрицательный в III. Форма Т в левых грудных отведениях - равносторонний треугольник, а он должен быть
несколько асимметричен- нисходящая фаза более крутая в норме. Но это если придираться

Придираешься, я думаю

Глаша Мочалкина
12 октября 2006, 20:14

Gassy написала: Форма Т в левых грудных отведениях - равносторонний треугольник, а он должен быть несколько асимметричен

Вот что помню. При гипертрофии левого желудочка, при нарастании систолического давления Т-зубец становится заостренным и симметричным.
Вопрос только, правильно ли я помню. tongue.gif
Gassy
12 октября 2006, 20:18

Нефеш написала: Считать не нужно, но в заключении надо писать как направлена ось. Ты же это учитываешь при
дальнейшем анализе.

Это в смысле- совпадает ли ось QRS и P?
Нефеш
12 октября 2006, 20:26

Gassy написала: Это в смысле- совпадает ли ось QRS и P?

Нет это когда надо решить совпадает ли электрическая ось и физическая. Например (не для этого случая) у больного блокада передне-верхнего разветвления. ЭОС ушла резко влево, а в грудных мы видим ротацию там куда-нибудь, по или против. И бум думать...

Также надо смотреть какое расхождение электрических осей R и T
Piol
12 октября 2006, 20:32
Не надо говорить ответ, приду в себя тоже, под лупой рассмотрю.
Гинечка
12 октября 2006, 20:37
Китайский, млин. rolleyes.gif
Нефеш
12 октября 2006, 20:39

Piol написала: Не надо говорить ответ, приду в себя тоже, под лупой рассмотрю.

Тогда я вам выкладываю еще одну пленку. Другого ребенка. И думайте. В этих пленках есть нечто общее.
Нефеш
12 октября 2006, 20:40
Девочка 10 лет.
Нефеш
12 октября 2006, 20:41
продолжение:
Miriam
12 октября 2006, 21:16

Нефеш написала:
. В этих пленках есть нечто общее.

Морфология Р-зубца у них общая. smile.gif
Miriam
12 октября 2006, 21:29
На неполную блокаду правой ножки похоже.
Gassy
12 октября 2006, 22:24
Повороты, что ли? Левым желудочком вперёд и правым?
Нефеш
12 октября 2006, 22:34

Gassy написала: Повороты, что ли? Левым желудочком вперёд и правым?

Да, когда оси совпадают, то это истинная ротация, а когда нет, то фигли. Иногда только эос и ложная ротация говорит о блокаде.
Нефеш
13 октября 2006, 20:50
Я так понимаю, что мнений нет или интерес пропал? wink.gif
Miriam
13 октября 2006, 21:26
Ну мнения высказаны. Уж как могли biggrin.gif
Нефеш
13 октября 2006, 21:34

Miriam написала: Ну мнения высказаны. Уж как могли

Я что-то не поняла, ты просила не давать ответ. Пиол просила не давать. Вас ждать или...
Не, если неинтересно, то я не навязываюсь. Это всего лишь пробные пленки.
Miriam
13 октября 2006, 21:40

Нефеш написала:
Я что-то не поняла, ты просила не давать ответ. Пиол просила не давать. Вас ждать или...
Не, если неинтересно, то я не навязываюсь. Это всего лишь пробные пленки.

А, ты про первую? Я сдаюсь.
А насчет навязывания - зря обижаешься, даже близко таких мыслей нет. Интересно, правда.
Yuhh
13 октября 2006, 21:40
Я вот рискну предположить, что импульс идет не от синусового узла, а немного ниже. Только я совсем забыла, как это называется. mad.gif
Нефеш
13 октября 2006, 21:58

Miriam написала: А насчет навязывания - зря обижаешься

Да, я не обижаюсь. Просто, если интереса нет, так я пленки сканить не буду smile.gif А если есть, так буду извращаться.

Вот заключение по первой пленке.

Ритм: Правосреднепредсерный боковой (об этом говорит ось зубца Р (не путать с ЭОС) в 0 +5 гр. Дыхательная аритмия ( потому что разброс более 10 ударов). Электрическая ось сердца имеет вертикальное направление (угол +83 гр).
Все остальные изменения на этой пленке соответствуют детскому типу ЭКГ. (отрицательные Т в V1 V2)
Больше на ней ниичего особенного нет. Можно там еще покопаться, но важного ничего.

О чем говорит такая пленка и какое диагностическое значение имеет?

Это пленка (не видя ребенка) принадлежит ребенку частоболеющему ( потому что переход от детской ЭКГ ко взрослой у него замедлена), у этого ребенка расстройства связаны с ВНС, (потому что именно она оказывает влияние на синусовый узел и именно расстройства синусового узла говорит о состояние ВНС ). Этот ребенок худосочный, страдающий гастритом, дискенезией желчных путей и пр.
Все то, что раньше подгоняли под диагноз Вегето-сосудистая дистония.
То есть диагноза нет, но по ЭКГ можно отследить как работает ВНС и как работает сердце (синусовый узел), так ВСН влияет и на остальные органы.

Yuhh написала: что импульс идет не от синусового узла, а немного ниже

Совершенно верно. Это: Нижний правопредсердный задний (потому что отрицательные Р в 3 стандартном и в aVF + - или изолиния (кто как видит) А о том что задний говорит наличие положительного Р в V1 V2 и далее, если бы был передний (вектор направлен в другую сторону спереди назад, а не как положено сзади вперед, к активному электроду), то Р были бы отрицательные.

Ну что еще класть? Только пленки более запутанные.
Miriam
13 октября 2006, 22:13
Клади! smile.gif
Нефеш
13 октября 2006, 23:12

Miriam написала: Клади! 

Сложность в том, что интересные пленки как правило, длинные. Попробую выбирать интересные куски.
То есть по принципу: что-то интересное. Может и не вся патология попадет на один фрагмент.

Ну вот, тут все несложно, но спешить не надо. smile.gif

Это снято в первых шести. Выбрала кусок из 3 минутной пленки.
Нефеш
13 октября 2006, 23:14
И след 6. Тоже выбрала кусочек из нужного места.
Miriam
13 октября 2006, 23:21
Ух ты! А это кто? Взрослый?
Щас ребенка уложу, вернусь.
Нефеш
13 октября 2006, 23:37

Miriam написала: Щас ребенка уложу, вернусь.

Ага ага, а чтоб тебе совсем было хорошо, вот тебе маленький довесок. Взрослый, но я его в глаза не видела. И ниче не знаю. Увидела пленку и в клюве унесла.
Miriam
14 октября 2006, 00:11
Если б не довесок, то сказала бы, что там ускоренный идиовентрикулярный ритм (где широкие комплексы).
Про довесок надо подумать.

Давно я не брал в руки шашек.
Miriam
14 октября 2006, 00:13
Чрезпищеводно бы снять smile4.gif
Miriam
14 октября 2006, 00:21
Что там за денльта волна в предпоследнем комплексе в довеске?
insane.gif
Нефеш
14 октября 2006, 00:38

Miriam написала: Чрезпищеводно бы снять

Зачем? Тут все хорошо видно. smile.gif

Miriam написала: что там ускоренный идиовентрикулярный ритм

Откуда?

Miriam написала: Про довесок надо подумать.

Подумай smile.gif

Но путь твой верный...

Miriam
14 октября 2006, 00:41

Нефеш написала:

Откуда?
.

откуда в смысле откуда ритм или откуда я такую чушь взяла?
Нефеш
14 октября 2006, 00:43

Miriam написала: откуда в смысле откуда ритм или откуда я такую чушь взяла?

Ты все правильно сказала. Откуда ритм, из кого желудочка?
Miriam
14 октября 2006, 01:12
Из левого.
Нефеш
14 октября 2006, 01:23

Miriam написала: Из левого

Ага. Ну и... как заключение то будет звучать.
Что на этой пленке ? Что происходит с клиентом?
Miriam
14 октября 2006, 14:16
У клиента во время эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма все равно наличествуют зубцы Р, поэтому можно говорить о преходящей полной AV блокаде.
Такое на реперфузии после тромболизиса бывает (именно с ускоренныйм и-в ритмом).
Нефеш
14 октября 2006, 14:24

Miriam написала: У клиента во время эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма все равно наличествуют зубцы Р, поэтому можно говорить о
преходящей полной AV блокаде.

Про идиовентрикулярный правильно, а дальше? Что значит наличествуют зубцы? Откуда вывод об АВ блокаде?
Объясни мне, я не вижу оснований.
Пленка эта очень опасная для обычного больного. Опасна именно тем, что на ней происходит.
Хочешь я расскажу, что думаю? Или еще помозгуешь?

Miriam
14 октября 2006, 14:29

Нефеш написала:
Про идиовентрикулярный правильно, а дальше? Что значит наличествуют зубцы? Откуда вывод об АВ блокаде?
Объясни мне, я не вижу оснований.

Р нам на протяжении всего кусочка идиовентрикулярной пробежки. Примерно с той же частотой, что и желудочковые комплексы, сливаются с ними в разных местах.
Или ты думаешь, что это ретроградное возбуждение предсердий при СССУ? Тогда почему каждый раз в разное время?
Нефеш
14 октября 2006, 15:03

Miriam написала: Примерно с той же частотой, что и желудочковые комплексы,
сливаются с ними в разных местах.

Ну хорошо, можно и так. Тогда что это такое будет? И зачем я давала довесок? Для намека. smile.gif

Miriam написала: при СССУ?

Давай не будем общими категориями. СССУ - это очень собирательное понятие. Я по крайней мере могу 5 признаков назвать, при которых, даже при одном можно поставить такой диагноз. Так что оставим его
Miriam
14 октября 2006, 15:17
Довесок лучше бы не давала biggrin.gif
Дополнительный путь там есть? Который блокируется?
Нефеш
14 октября 2006, 15:19

Miriam написала: Дополнительный путь там есть? Который блокируется?

Нет.

Miriam написала: Довесок лучше бы не давала

Я его знаешь сколько искала. Это последний камень в заключение.
Там есть похожее, но не такое характерное, на первом куске
Gassy
14 октября 2006, 19:03

Нефеш написала: Вот заключение по первой пленке.

Ритм: Правосреднепредсерный боковой (об этом говорит ось зубца Р (не путать с ЭОС) в 0 +5 гр.

А мы обычно не уточняем так - пишем- правопредсердный или левопредсердный, потому что точная локализация эктопического водителя ритма (настолько точная, я имею в виду) обычно не имеет клинического значения. А так -да, таблицы все есть для предсердных ритмов smile.gif
Думаешь, это мы зря?


Дыхательная аритмия ( потому что разброс более 10 ударов).

Тут непонятно. Я бы сказала, что здесь она дыхательная, потому что на вдохе она уменьшается (на задержке дыхания), а не потому, что разброс более 10 в мин. Более 10 в мин.- это степень аритмии- умеренная

у этого ребенка расстройства связаны с ВНС, (потому что именно
она оказывает влияние на синусовый узел и именно расстройства синусового узла говорит о
состояние ВНС ).

Ага, это к гадалке не ходи smile.gif
Gassy
14 октября 2006, 19:18

Miriam написала: Примерно с той же частотой, что и
желудочковые комплексы, сливаются с ними в разных местах.

Это скорее АВ- диссоциация.
Нефеш
14 октября 2006, 19:20

Gassy написала: Тут непонятно. Я бы сказала, что здесь она дыхательная, потому что на вдохе она уменьшается (на задержке дыхания), а не потому,
что разброс более 10 в мин. Более 10 в мин.- это степень аритмии- умеренная

При разбросе в 10 ударов - аритмия не ставится. smile.gif Ты считаешь самое большое расстояние RR и самое маленькое и если разница при пересчете не превышает 10 ударов, то никакой аритмии. Точно также тахикардия по отечественным стандартам не ставиться до 90 в минуту, а по мировым 100.

Дыхательная - потому что связана с дыханием. . Так что немного в данном случае некорректно говорить, ну да ладно. У маленьких детей дыхательной аритмии не бывает . Появляется она (и является одним из переходов к взрослому типу ЭКГ где-то к 4 годам.

Насчет уточнять откуда ритм или нет... Это автоматом срабатывает. Таблица не нужна. Могу научить.
Нефеш
14 октября 2006, 19:21

Gassy написала: Это скорее АВ- диссоциация.

Ну, а дальше...
Gassy
14 октября 2006, 19:23

Нефеш написала: Пленка эта очень опасная для обычного больного. Опасна именно тем, что на ней происходит.

Предположу, что опасна тем, что "пробежки" идиовентрикулярного ритма по частоте практически такие же, как обычный ритм. И поэтому больной с такой картиной в сердце вообще может ничего не замечать- ни перебоев, ни учащенного сердцебиения- ничего.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»