Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Miriam
31 октября 2006, 01:01
В предсердиях чего-то.
Нефеш
31 октября 2006, 01:06

Miriam написала: В предсердиях чего-то.

Завтра разрисую, что и где, и расскажу. smile.gif
Нефеш
31 октября 2006, 16:43
Как и обещала, рассказываю. Этот дяденька обратился к терапевту, и терапевт обратил внимание, что у больного очень редкий и местами аритмичный пульс.
Сделали ЭКГ и написали, что это - сложное нарушение ритма и проводимости и с этим диагнозом больного отправили на кафедру функциональной диагностики.
ЭКГ сделали еще раз (те фрагменты, что тут) и если внимательно посмотреть, то видно, что предсердия возбуждаются в очень частом ритме, но не таком частом как при трепетании и везде хорошо видны, в отличии от фибрилляции и РР не все одинаковые в отличии от трепетания.
На этой ЭКГ представлен случай Хронической постоянно-возвратной (имеются пробежки, сочетающиеся с синусовыми комплексами), очаговой нижнелевопредсердной тахикардии, с развитием АВ - блокады 2 степени. Клинически эту предсердную тахикардию определить нельзя. И то что желудочки не работают в таком же бешенном темпе, то это "благодаря" блокаде.
Почему не пароксизмальная? Потому что человек живет в таком состоянии постоянно. Она то возникает, то на непродолжительное время перебивается синусовым ритмом. Почему очаговая? Потому что - РР все разные, то есть реципроктного механизма хождения импульса по петле (одной и той же) - нет.
А работает очаг, с непонятно какой периодичностью.
Miriam
31 октября 2006, 16:46
Спасибо!
И что с ним дальше сделали?
Нефеш
31 октября 2006, 16:50
Ну вам еще хочется песен? smile.gif
Нефеш
31 октября 2006, 16:53

Miriam написала: И что с ним дальше сделали?

А фиг его знает smile.gif По идее, ничего хорошего не будет пока есть этот очаг. Его надо разрушать, а потом наверное ставить стимулятор. Или стимулятор предсердный с навязанным ритмом. Честно говоря, вот тут я уже несильна.

Важно, что это именно предсердная штука и то, что очаговая. Никакими лекарственными способами очаг не задавишь и не прервешь.
Только физически его убрать.
Miriam
31 октября 2006, 16:54
Разрушают обычно. Но получил ли дяденька помощь - хотелосьь бы знать.
Песен хочется всегда.
Нефеш
31 октября 2006, 17:19
Вот прелесть какая. Запись 3 канальная, на 50 ( на 25 тут ваще ничего не увидишь, диагноз не поставишь)

Не решайте сгоряча. (не скажу ни слова wink.gif )
Нефеш
31 октября 2006, 17:19
продолжение
Miriam
31 октября 2006, 17:26
Ну и картинки у вас, доктор biggrin.gif
Что-то там с внутрижелудочковой проводимостью. И инфаркт надо бы исключить.
Нефеш
31 октября 2006, 17:30

Miriam написала: Ну и картинки у вас, доктор

Я знаю одну тетеньку, у которой шкафы таких картинок, тома, папки, склады... Центральная медицинская библиотека отдыхает и нервно курит в сторонке.
Я просто ребенок перед ней 3d.gif
VLAD
31 октября 2006, 23:49
"...А это Нефеш ударила по кардиографу." 3d.gif
Нефеш
31 октября 2006, 23:54

VLAD написал: "...А это Нефеш ударила по кардиографу." 




Нет, (оглядываясь) по другому месту. wink.gif
Piol
1 ноября 2006, 14:22

Нефеш написала: РР все разные

Это признак мерцания предсердий.

Нефеш написала: очаговой нижнелевопредсердной  тахикардии

Тахиаритмии.

Нефеш написала: с развитием АВ - блокады 2 степени.

Мой вариант, отосланный тебе приватом, был таки не далёк от истины: по большому клиническому счёту, на данной ЭКГ мы видим интермиттирующую мерацтельную тахиаритмию предсердий с периодическим AV-блоком 2 степени. Почему этот вид нарушения сердечного ритма нельзя назвать мерцательной аритмией, я так и не поняла.
В любом случае, лечение таково:
1. Кардиохирургия с целью разрушения очага-водителя ритма, или:
2. Кардиоверсия с целью ритмизации или медикаментозно амиодороном или дефибрилятором, в том случае, если нарушения ритма свежие, до полугода (сравнить с пред-ЭКГ)
Если всё предыдущее по тем или иным причинам невозможно, то:
3. Оральная антикоагуляция дериватами кумарина с целью предупреждения образования внутрипредсердного тромба с последующим отрывом его в мозг и образованием ишемического инсульта.

Иначе пациент скорый кандидат в инсультники (мерцалка) и в инфарктники (AV-блок 2 степени).
Miriam
1 ноября 2006, 15:23
Пиол, так нечестно. Почему приватом-то? smile.gif

Это не мерцалка потому что при мерцалке Р вообще нет - одни хаотические взбулькивания предсердий.
Piol
1 ноября 2006, 15:35

Miriam написала: Пиол, так нечестно. Почему приватом-то?

Я под домашним арестом сидела ж smile.gif .

Miriam написала: при мерцалке Р вообще нет - одни хаотические взбулькивания предсердий

Тоже верно. Но указанный зубец и Р-то сложно назвать. Пусть тогда не мерцание, но трепетание. Лечебная тактика та же.
Miriam
1 ноября 2006, 15:39

Piol написала:
Я под домашним арестом сидела ж smile.gif .

Ааа, точно. smile.gif


Тоже верно. Но указанный зубец и Р-то сложно назвать. Пусть тогда не мерцание, но трепетание. Лечебная тактика та же.

Чрезпищеводное ЭКГ было бы полезно.
Нефеш
1 ноября 2006, 19:15

Piol написала: Почему этот вид нарушения сердечного ритма нельзя назвать
мерцательной аритмией, я так и не поняла.

Потому что это не фибрилляции предсердий (мерцания несколько устаревший термин), а нормальные сокращения предсердий, просто в очень частом ритме.
Если бы пленка вся была бы без единичных синусовых комплексов, то была бы просто пароксизмальная предсердная тахикардия (с уточнением очага) и блокадой.

При фибрилляции кардиохируг не поможет, тут совершенно другой механизм возникновения патологии. В данном случае (на этой пленке) тахиКАРДИЯ именно очаговая. Аритмии там нет, потому что РР не отличаются более чем на 10 ударов. Они разные незначительно, что отметает реципроктный механизм re-entry, а говорит именно о наличии очага, работающего в своем ритме.

Piol написала: Пусть тогда не мерцание, но трепетание

Трепетание процесс абсолютно регулярный и совсем не является "родным братом" фибрилляций.

Еще раз повторяю, что работа очага в предсердии (в данном случае в левом) и подергивания предсердий - два совершенно разных процесса.

Piol написала: Но указанный зубец и Р-то сложно назвать

Дело в том, что ты его просто не выделила. Он местами сел на Т, местами на QRS ( я нарисовала) . Почему так? Именно потому что он работает в своем ритме. Предсердия со своей бешенной местами частотой, а желудочки отвечают только на проведенные импульсы.

Miriam написала: Чрезпищеводное ЭКГ было бы полезно.

Зачем? У фибрилляций (мерцании), трепетании есть четкие отличии, как бы пленка не снималась.
То что у этого больного возможно зафиксировать где-то фибриллции - не исключается, но не на этом куске.

Дифдиагноз стоял между трепетанием и пробежкой тахикардии. Все-таки тахикардия, при чем именно постоянно -возвратная очаговая.



Нефеш
1 ноября 2006, 19:18
Кстати вторая пленочка... тоже очень интересная. Я ессно выкладываю только те пленки, на которых точный диагноз подтвержеден и проконсультирован и выверен. Которые не ясные, те ждут своего часа.
Piol
1 ноября 2006, 19:28

Нефеш написала: Этот дяденька обратился к терапевту,

Ты не можешь уточнить его жалобы на момент обращения к терапевту и ретроспективно - что же с ним стало сейчас?
Плёнка действительно очень интересная, я собираюсь послать её своему доверенному эксперту и ожидаю, что подобный вопрос он задаст. Так принято у нас - отправляя на ЭКГ всегда писать жалобы/клинику пациента.
Нефеш
1 ноября 2006, 19:32
Я почему это пленку выложила? Потому что таких предсердных пароксизмальных тахикардий много. Это пленка редкая, но вот недавно у меня была тетя 44 лет, с относительно хорошей ЭКГ, где на фоне незначительных изменений миокарда, при синусовой брадикардии, вдруг проскользнули три предсердных комплекса с частой 180... и ушли. У тетньки есть очажог, который себя еще только провлет намеками и все у него еще впереди. Отправили тетьку в кардиоцентр, диагноз они подтвердили, но пока неясно, что с ней делать.
Кстати снимали бы мы тетеньку на 25 и ваще ничего не увидели бы...
Нефеш
1 ноября 2006, 19:35

Piol написала: Ты не можешь уточнить его жалобы на момент обращения к терапевту и ретроспективно - что же с ним стало сейчас?

Нет, Пиол увы не могу... пленка эта давно ушла в архив и дяденька вместе с ней. Собственно я не спрашиваю совета, а просто выкладываю готовый пример.
А насчет посыла, неплохо бы спрашивать разрешение. Я понимаю, что выкладывая это в инет, я как бы даю согласие, но все равно неплохо бы.
Piol
1 ноября 2006, 19:56

Нефеш написала: А насчет посыла, неплохо бы спрашивать разрешение. Я понимаю, что выкладывая это в инет, я как бы даю согласие, но все равно неплохо бы.

Сорри, Нефеш, раз ты выложила в общественном месте эту плёнку и не заявила о своих авторских правах до того, то я сама в жизни не догадалась бы спросить у тебя разрешения. Свое доверенное лицо я просто прислала бы сюда, если бы оно читало по-русски. Я же всего навсего скачала ЭКГ-картинки и упомянула дискуссию на одном русскоязычном форуме. В чём крамола?

В этом форуме столько всяких красивых картинок, что про авторское право лучше забыть. Лучше, конечно же, было бы выжать материал из этого треда и издать книжку. Недавно видела у нас в медлитературе - 100 клинических случаев, 24 евро, что ли. Во, как деньги делать надо.
Нефеш
1 ноября 2006, 20:06

Piol написала: В чём крамола?

Да, я не против. Просто мне казалось, что для экспертной оценки специалисту нужна ВСЯ пленка. Ты ж понимаешь, не только эти кусочки засняли, а такой небольшой "фильм ужасов" и не один раз. smile.gif . Крамолы нет, но использовать он её легко может как свою. Но все равно буду выкладывать. Интересно же.

Ну да ладно, советую перейти ко второй пленке.
К сожалению, все пленки с нарушениями ритма, а именно они представляют интерес, (три врача посмотрят, три мнения получишь, хорошо если непротиворечивые) очень длинные, сканить их офигеешь.
Вот у меня есть пленка одновременно с синоатриальной блокадой и ав- блокадой и парасистолией. Километр smile.gif Как увековечить не знаю. Кусками смотреть неинтересно. А целиком - триллер. Даже участки с мышечной дрожью есть, перед потерей сознания.

Piol написала: Недавно видела у нас в медлитературе - 100 клинических случаев, 24 евро, что ли. Во, как деньги делать надо.

Не с нашим счастьем. smile.gif

Miriam
1 ноября 2006, 20:06
Словесную задачку загадать? Или ждем, пока нам кто-нибудь ЭКГ разгадает? smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 20:43

Нефеш написала: Крамолы нет, но использовать он её легко может как свою.

Свят-свят-свят! Я меня круг общения порядочный. А у эскперта ежедневных забот и ЭКГ и без того полон рот, чтобы ещё и на чужие зариться: старший кардиолог в областной больнице и зав.реанимацией. На заре моей медицинской деятельности в Германии в 1998 году он проверял мои расшифровки ЭКГ и отвечал на мои ЭКГ-вопросы smile.gif .

Нефеш написала: Километр  Как увековечить не знаю.

24-часовые ЭКГ легко сохраняются и просматриваются на мониторе компьютера. Я не предлагаю их сканить, а просто делать новое собрание ЭКГ- сочинений, скачивая с холтеровского аппаратика на свой комп особенно интересные плёнки.

Miriam написала: Словесную задачку загадать?

Даффай.
Miriam
1 ноября 2006, 20:48
Даю.
Дяденька, 55 лет, карцинома простаты 4 стадии, метастазы везде и всюду.
Сопутствующие заболеваеия - мерцательная аритмия, по поводу которой давно получает варфарин.
Получает химиотерапию, на фоне которой осложнения - пневмония, кандидоз рта и пищевода.
Осложнения лечатся соответствующим образом. На 3й день госпитализации МНО (INR) 6. Пачиму? Доза варфарина не менялась.

Подсказка: Все просто. smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 20:50

Miriam написала: На 3й день госпитализации МНО (INR) 6. Пачиму? Доза варфарина не менялась.

Почему госпитализировали?

INR 6 - из-за метастазов в печени и печёночной декомпенсации.
Miriam
1 ноября 2006, 20:51

Piol написала:
Почему госпитализировали?

Пневмония, нейтропения.
Piol
1 ноября 2006, 20:52

Нефеш написала: Да, пусть использует, только ему нужна вся пленка...

Если попросит, обращусь к тебе за добавкой smile.gif .
Нефеш
1 ноября 2006, 20:53

Piol написала: 24-часовые ЭКГ легко сохраняются и просматриваются на мониторе компьютера. Я не предлагаю их сканить, а просто делать новое собрание ЭКГ-
сочинений, скачивая с холтеровского аппаратика на свой комп особенно интересные плёнки.

А у меня есть еще и обычные пленки, не холтеровские. Обычные бумажные пленки. Тогда еще компов не было smile.gif


Piol написала: Свят-свят-свят! Я меня круг общения порядочный.

А при чем тут это? smile.gif Вечно тебе плохое кажется. Да, пусть использует, только ему нужна вся пленка... smile.gif , а не кусочек.
Но кстати, редкие пленки всегда представляют интерес, даже когда их завались smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 20:56

Piol написала: INR 6 - из-за метастазов в печени и печёночной декомпенсации.

Т.е. печёночные трансаминазы полезли резко вверх. Мы у свежепрооперированных пациентов (2-3 недели назад), получающих маркумар изредка наблюдаем такой INR. Причём, я таки убеждённо придерживаюсь мнения, что послеоперационно значительно повышенные гамма-ГТ, ГОТ и ГПТ есть результат выведения наркотических средств. Потому что у каждой первого-второго больного они повышены и почти/нормализуются через 3 недели.
Miriam
1 ноября 2006, 20:59

Piol написала:
Т.е. печёночные трансаминазы полезли резко вверх. Мы у свежепрооперированных пациентов (2-3 недели назад), получающих маркумар изредка наблюдаем такой INR. Причём, я таки убеждённо придерживаюсь мнения, что послеоперационно значительно повышенные гамма-ГТ, ГОТ и ГПТ есть результат выведения наркотических средств. Потому что у каждой первого-второго больного они повышены и почти/нормализуются через 3 недели.

Это не тот случай, все гораздо проще. smile.gif Собственно, печень тут не виновата совсем.
Piol
1 ноября 2006, 21:01
Не поняла, чего вы тут нахалтурили, модераторы? smile.gif Как я могла отцитировать пост Нефеш, если он на одну минуту позже появился? confused.gif Всё было наоборот.
Miriam
1 ноября 2006, 21:03

Piol написала: Не поняла, чего вы тут нахалтурили, модераторы? smile.gif Как я могла отцитировать пост Нефеш, если он на одну минуту позже появился? confused.gif Всё было наоборот.

Хэллоуин, однако! Ну или ты телепат biggreen.gif

Нефеш 2 раза один пост отправила, потом первый стерла.
Piol
1 ноября 2006, 21:04
Тогда варфарин скумулировался, раз доза неизменная, и оказал такой вот разжижающий эффект.
Miriam
1 ноября 2006, 21:04

Piol написала: Тогда варфарин скумулировался, раз доза неизменная, и оказал такой вот разжижающий эффект.

Ага. А почему скумулировался?
Piol
1 ноября 2006, 21:06
Или химия виновата, на её фоне организм глючить начал.
Piol
1 ноября 2006, 21:06

Miriam написала: А почему скумулировался?


Piol написала: химия виновата, на её фоне организм глючить начал.

Miriam
1 ноября 2006, 21:07
Найн! Найн!
Piol
1 ноября 2006, 21:08
В общем, выведение нарушено. Ты, кстати, обнародуй показатели печени smile.gif .
Piol
1 ноября 2006, 21:10

Miriam написала: Найн! Найн!

Нихьт шиссен? spy.gif

Miriam написала: А почему скумулировался?

Не высох дядька? Эксикоз там всякий.
Нефеш
1 ноября 2006, 21:11

Miriam написала: Нефеш 2 раза один пост отправила, потом первый стерла.

Правильно, потом увидела что не тот, но уже не стала править smile.gif
Miriam
1 ноября 2006, 21:12
Показателей печени нет у меня.
А выведение почему страдало?
Miriam
1 ноября 2006, 21:13

Piol написала:

Не высох дядька? Эксикоз там всякий.

Дядька не виноват. Могу дать подсказку. Но вы тогда сразу угадаете.
Piol
1 ноября 2006, 21:13

Miriam написала: А выведение почему страдало?

Функция или печени, или почек нарушилась smile.gif .
Piol
1 ноября 2006, 21:16

Miriam написала:  Могу дать подсказку. Но вы тогда сразу угадаете.

Подожди пока. Вон, пополнение подтянулось. Пусть все выскажутся для начала.

Рвоты не было у него и поноса, и на этом фоне потери жидкости и как следствие - обезвоживание, сгущение крови и кумуляция варфарина?
Miriam
1 ноября 2006, 21:16

Piol написала:
Функция или печени, или почек нарушилась smile.gif .

Печени. Но не совсем верно говорить "нарушилась". И конкретно варфариновыделительная функция если нарушилась, то обратимо. Вот почему?
Miriam
1 ноября 2006, 21:17

Piol написала:
Подожди пока. Вон, пополнение подтянулось. Пусть все выскажутся для начала.

Рвоты не было у него и поноса, и на этом фоне потери жидкости и как следствие - обезвоживание, сгущение крови и кумуляция варфарина?

Нет. На самом деле в исходном посте достаточно данных для правильного ответа.
Piol
1 ноября 2006, 21:17

Miriam написала: Вот почему?

Витамин К, как антагонист, перестал образовываться.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»