Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Miriam
1 ноября 2006, 21:18

Piol написала:
Витамин К, как антагонист, перестал образовываться.

Не перестал. smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 21:19

Miriam написала: Вот почему?


Miriam написала: кандидоз рта и пищевода.

Может кандиды оказывают дополнительно разжижающее действие?
Miriam
1 ноября 2006, 21:20

Piol написала:

Может кандиды оказывают дополнительно разжижающее действие?

Нет. Но ты на правильном пути, анализируя первый пост. wink.gif
Piol
1 ноября 2006, 21:22

Miriam написала: Но ты на правильном пути, анализируя первый пост.

Блин, ну, пневмонию пока ещё не просклоняли. Как она может усилить разжижение крови и/или повлиять на функцию печени? Ума не приложу.
Miriam
1 ноября 2006, 21:28

Piol написала:
Блин, ну, пневмонию пока ещё не просклоняли. Как она может усилить разжижение крови и/или повлиять на функцию печени? Ума не приложу.

Сама по себе - никак. И кандидоз тоже сам по себе никак. Однако в первом посте осталось еще словей. biggreen.gif
Miriam
1 ноября 2006, 21:29
Офф: Оля, а у вас там в Германии нистатин еще применяется для лечения кандидоза или сразу флюконазолом?
Гинечка
1 ноября 2006, 21:35
Так у дяденьки с пневмонией наверное температура была и ему аспирин дали.
Miriam
1 ноября 2006, 21:38

gynekolog написала: Так у дяденьки с пневмонией наверное температура была и ему аспирин дали.

Онкобольной с метастазами на таких дозах парацетамола, что аспирин не нужен уже. smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 21:41

Miriam написала: Оля, а у вас там в Германии нистатин еще применяется для лечения кандидоза или сразу флюконазолом?

Ampho-Moronal® Suspension
Zus.: 1 ml enth.: Amphotericin B 100 mg.

и:

Diflucan® Saft
Zus.: 10 ml enth.: Fluconazol 50 mg

Нистатин не применяется.

gynekolog написала: Так у дяденьки с пневмонией наверное температура была и ему аспирин дали.

Это была бы идея, но у аспирина и варфарина разные точки кроверазжижающего приложения. Аспирин не влияет на INR.
Miriam
1 ноября 2006, 21:45
Ну че, подсказываю? smile.gif
Piol
1 ноября 2006, 21:48
Ээх, не охота сдаваться. Ещё мужской электорат не высказался. Терпи давай.
Нефеш
1 ноября 2006, 23:29
А пневмонию лечили не ципрофлоксацином. ( или что-то из этой группы) Он усиливает действие варфарина

Ха, или дядька просто выпил.

А еще проще, дядьку от кандидоза лечили. А нистатин и его товарищи усиливают антикоагулянтное действие варфарина
Miriam
1 ноября 2006, 23:35

Нефеш написала:

А еще проще, дядьку от кандидоза лечили. А нистатин и его товарищи усиливают антикоагулянтное действие варфарина

Флюконазол замедляет выведение варфарина.
Piol
1 ноября 2006, 23:38

Miriam написала: Флюконазол замедляет выведение варфарина.

Как просто-ятрогенно ларчик открывался smile.gif .
На первом месте среди интеракций флюконазола усиление воздействия дериватов кумарина описано, про замедление выведения ничего не написано:

Wechselw.:
Wirkungsverstärk. von Cumarinderivaten, oralen Antidiabetika vom Sulfonylharnstoff-Typ, Theophyllin u. Phenytoin. Bei gleichz. Gabe von Rifampicin können die Fluconazol-Spiegel erniedrigt sein.
Нефеш
1 ноября 2006, 23:50

Piol написала: Как просто-ятрогенно ларчик открывался

Да ладно. Я по темности никак не могла переключиться, что такое МНО и зачем онкобольному варфарин. Очень далека я уже от этого.
Потом вспомнила ... "Семен Семеныч...", что это кумарин и Ко.. Дальше просто.
Piol
1 ноября 2006, 23:53

Нефеш написала: А нистатин и его товарищи усиливают антикоагулянтное действие варфарина

А этого воздействия среди интеракций нистатина, кстати, не описано.
Piol
2 ноября 2006, 00:14
Эксперт отозвался. smile.gif . 2 года уже как о нём ничего не слышала. Попутно узнала, что собирается из клиники в свой кардиологический праксис уходить, несмотря на зыбкое положение всех частных практик сейчас по Германии, надоело шефа-самодура над головой терпеть. Эхахаха...

Никакие заключения обсуждаемого ЭКГ я ему не сообщала, ни кафедры функциональной диагностики, ни моё предполжение.

Думает.
Нефеш
2 ноября 2006, 00:23

Piol написала: А этого воздействия среди интеракций нистатина, кстати, не описано.

Ну что ты! Еще на фармакологии (жуткий предмет) долбили в институте про кумарин... А кумарин и пр все одно и тоже с варфарином, без разницы.
Я сначала про циклоспорины подумала... ну вроде как пневмонию лечили. А потом дочитала про кандидозы.

Piol написала: Думает.

Это хорошо. Но зуб даю, что будет натягивать на трепетание (сама на него сначала тянула). Предсердные тахикардии на западе, где стандарт 25, редко диагностируют, в литературе мало данных. А он тем более клиницист...
Но диагноз от этого уже не изменится. smile.gif

Ну а что про вторую пленку.. или тоже отправила? smile.gif
Piol
2 ноября 2006, 00:30

Нефеш написала: на западе, где стандарт 25,

50 у нас вроде как у нас стандарт.

Нефеш написала: Ну а что про вторую пленку.. или тоже отправила?

Не, я про неё даже забыла.
Нефеш
2 ноября 2006, 00:37

Piol написала: 50 у нас вроде как у нас стандарт.

Хорошо, если так. А то мне подружка все время на 25 подкидывает, но то штаты..
А я 25 конечно могу переварить , но... не люблю..
А сейчас очень увлекаются 25 и автоматом, когда по три комплекса, на трех канальном аппарате. А потом еще аппарат усредняет комплекс в каждом отведении. Все Шиллеры, Нихоны и пр.. исходно имеют такой автомат. Мы это просто отключаем, выставляем 50 и на ручном, сколько надо.
Но в общем, в поликлиниках гонят 25 и автомат.. бррр.. Вся предсердная патология просто уходит из поля зрения.
Miriam
2 ноября 2006, 00:44
У нас 25 скорость стандартная (правда как у кардиологов не видела). И в Москве так было. Но никто ж не запрещает снять пленку нужной длины и скорости.
Нефеш
2 ноября 2006, 01:20

Miriam написала: У нас 25 скорость стандартная (правда как у кардиологов не видела). И в Москве так было. Но никто ж не запрещает снять пленку нужной длины и
скорости.

Нет, но мне в принципе 25 не нра... половина патологии просто отсеивается. Будет подходящий больной, я сделаю одну и тоже и так и так.
Разница очень видна.
Хотя конечно, приходится и на 25 смотреть.
Бумаги, кстати тратится больше, потому что приходится повторять на 50. Атласы, правда, в основном на 50. В монографиях тоже вроде.

А в Москве как у кого заведено. У кого на 25, у кого на 50. Скорости разрешены обе.
Когда я еще работала в реанимации, то считалось, что 25 - это для скорой помощи. Есть острота или нет. И все.
Но так как это сейчас предмет спора между разными научными кафедрами, то я делаю проще. Пусть они там лопнут, а я и на 25 и на 50 смотрю и сравниваю.. smile.gif
Потом клиницисты смотрят не так дотошно (не все конечно). Это и понятно. Другой подход. Они идут от клиники к ЭКГ, а диагносты от ЭКГ к клинике.
Можно предположить и угадать по пленке море других несердечных болезней.
Единственно, что я считаю надо искоренить - это одноканальную запись. Только если для скорой помощи, а для диагностики не.. бе.. smile.gif

Piol
3 ноября 2006, 21:54

Нефеш написала: Но зуб даю, что будет натягивать на трепетание (сама на него сначала тянула). Предсердные тахикардии на западе, где стандарт 25, редко диагностируют, в литературе мало данных. А он тем более клиницист...

Оставляй зуб себе smile.gif . У нас клиницисты такого уровня (врач высшей категории по внутренним болезням) - обязаны быть как функциональными, так и аппаративными диагностами. Его заключение очень близко к твоему. Пауза возникла из-за моего почтового ящика, которой очень жёстко антиспамно настроен, и коллеге пришлось организовать себе ещё один ящик, который таки был принят моим провайдером.

das EKG ist schwierig.
Ich denke, es ist ein ektopes Zentrum im Vorhof in der Nähe des Sinusknotens (die p-Wellen sind fast gleich, aber nicht ganz). Es scheint kurze Salven zu produzieren (die Schlagfolge wird immer schneller -"warming up").
Die unregelmäßige Überkeitung auf die Ventrikel kommt m.E. durch einen Wenckebach-Block. Er ist in diesem Fall nicht periodisch, wie man ihn meit in den Lehrbüchern findet, aber die PQ-Zeit nach der Pause ist die kürzeste, wenn ich es recht sehe.
Warum hat der Mann das? Als Spekulation würde ich als erstes auf eine Lungenerkrankung, z.B. COPD tippen.

"ЭКГ сложное.
Я думаю, что водителем ритма является эктопический центр в предсердии вблизи синусного узла (Р-волны почти одинаковы, но не полностью). Эктопический центр продуцирует похоже и Salven (не знаю точный перевод), и ход сердечных ударов становится всё быстрее. Неравномерное проведение возбуждения на желудочек происходит через Венкельбах-блок (единственный момент, который и я распознала smile.gif ) . В данном случае он не периодический, как это описано в большинстве медицинских учебников, но PQ-длительность после паузы самая короткая, если я это правильно вижу.
Почему у мужчины такое ЭКГ? Я ставлю на заболевание лёгких, например COPD - хр. обструктивное заболевание лёгких."

Так что посыпаю голову пеплом - ритм синусовый, из предсердия, ни мерцания, ни трепетания нет. Опять что-то новенькое выучила. Спасибо smile.gif . Сейчас порою в инете образец Salven, скажете мне, как это по-русски называется.
Нефеш
3 ноября 2006, 22:37

Piol написала: Оставляй зуб себе  . У нас клиницисты такого уровня

Я рада за него. Надеюсь, что не поверив мне (ну кто я? smile.gif ) ты поймешь, что эктопический ритм и мерцание с трепетанием совершенно разные вещи.
Кстати в его заключении нет оценки того, что ритм - очаговый. Это самое важное. И ритм не становится чаще, а просто для работы очага характерно "охлаждение и разогрев", что просто трудно заметить на небольшой пробежке тахикардии. Это имеет принципиальное отличие в лечении.
Кстати по Венкенбаху (если ты уже мне веришь) - все почему то помнят, что PQ удлиняется, но никто почему то не помнит, что прирост, то есть интенсивность этого прироста уменьшается с удлинением PQ. Так что тут все точно по признакам.
Но тем не менее я рада, что ты нашла подтверждение моим словам. Ты наверное все время думаешь, что я в чем-то хочу тебя обмануть? smile.gif
Я тебе объясняла тоже самое и более подробно, но мне ты не поверила. Ну да понятно, мы ж российские доктора (ржунимагу)
Насчет Мобитца ваще лучше молчать. Так как значение этого термина давно смазано.

Я так понимаю, что по второй ЭКГ мыслей нет вовсе ? smile.gif Ладно, проехали. Завязали с ЭКГ.
Piol
3 ноября 2006, 23:12

Нефеш написала: что ритм - очаговый.

Под выражением "эктопический цемтр" и понимается смещённый очаг ритма.

Нефеш написала: Ты наверное все время думаешь, что я в чем-то хочу тебя обмануть?

Ничего такого я не думаю. Разве тебе не знакомо простое слово "дискуссия"? Я высказываю своё мнение независимо от того, кто и что пишет. Мне понравилась лаконичность моего немецкого коллеги, а так же его клиническая привязка. Мне важно знать, как звучит подобное на немецком, и я это узнала. А заодно и увядший контакт восстановила smile.gif .
Miriam
3 ноября 2006, 23:15

Нефеш
Насчет Мобитца ваще лучше молчать. Так как значение этого термина давно смазано.

В смысле?
Нефеш
4 ноября 2006, 00:34


Piol написала: Разве тебе не знакомо простое слово "дискуссия"?

Дело в том, что я тут выкладываю загадку со 100% подтвержденным ответом, а не интересуюсь экспертной оценкой и не проверяю себя. То есть те пленки, которые могут идти в атлас и в архив, как данный пример. Иначе нет смысла в загадках.
Когда мне надо будет обсудить спорный случай или третье мнение, я так и напишу и буду участвовать в дискуссии.

Miriam написала: В смысле?

Дело в том, что немец доктор Мобитц (W. Mobitz, род. в 1889 ) говорил только о том, что АВ-блокады бывают проксимальные и дистальные. И только. Это из истории ЭКГ.
И назвали блокаду в АВ- узле - Мобитц 1, а дистальную блокаду - Мобитц 2. С течением времени, когда Венкенбах и Самойлов выделили свои периоды, то почему то этот признак ввели для определения Мобитц 1 и 2.
Но самом деле и Мобитц 1 и 2 (прокси и дист) могут быть и с периодикой и без неё.
Часть больших ученых придерживается классики , часть учитывают периодику.
Я придерживаюсь точки зрения, что от меня не отвалится кусок написать: Дистальная АВ-блокада с периодикой Венкенбаха. Или: Узловая АВ- блокада без периодики. В литературе есть и то и то толкование. Некоторые просто пишут: Периоды Венкенбаха (Мобитц 1), а вот Мобитц 2 без периодов с постоянным интервалом. Не считаю, что это правильно.

Чаще периоды удлинения PQ действительно бывают, при блокаде ближе к узлу, так и узловая форма встречается примерно в 2,5 раза чаще чем дистальная.

А еще есть: Мобитца синдром - парасистолия, обусловленная сочетанием двух конкурирующих ритмов сердца, источниками которых служат синусно-предсердный узел и область предсердно-желудочковой перегородки.

Так что я лучше словами.




Miriam
4 ноября 2006, 00:47
Понятно.
Piol
4 ноября 2006, 00:47

Нефеш написала: Дело в том, что я тут выкладываю загадку со 100% подтвержденным ответом, а не интересуюсь экспертной оценкой и не проверяю себя.

Ты - да. А я интересуюсь ещё и мнением немецких коллег, именно с той целью, которую я уже написала - узнать, как это будет звучать на немецком, потому что для меня это важно. Особенно, в такой важной области, как трактовка ЭКГ. Я-то их описываю на немецком, а не на русском.

Нефеш написала: Периоды Венкенбаха (Мобитц 1),

По всем нашим учебникам эти периоды рассматриваются отдельно, ничто не совмещается. Или Мобиц, или Венкенбах.
Miriam
4 ноября 2006, 00:49
Пиол, а как это или Мобитц, или Венкебах? Мобитцей же два.
Нефеш
4 ноября 2006, 00:51
Нет, ну что все-таки на второй пленке? wink.gif (обязуюсь, больше не выкладывать бяки )
Нефеш
4 ноября 2006, 01:02

Piol написала: Нефеш написала: Периоды Венкенбаха (Мобитц 1),
По всем нашим учебникам эти периоды рассматриваются отдельно, ничто не совмещается. Или Мобиц, или Венкенбах

Именно об этом я и написала, ты просто обрезала мою фразу.
Miriam
4 ноября 2006, 01:03

Нефеш написала: Нет, ну что все-таки на второй пленке? wink.gif (обязуюсь, больше не выкладывать бяки )

Нефеш, уложу дите, буду пробовать думать. Погоди.
Piol
4 ноября 2006, 01:07

Miriam написала: Мобитцей же два.

Ну да.
Путаница в терминах:
Есть:
1. AV-Block Typ Mobitz I (Wenckebach-Block)

2. AV-Block Typ Mobitz II

Так вот, оба блока у нас принято называть просто по номерам, без упоминания имён. Венкебахом (без Мобица) изредка называют AV-Block I, Мобица вообще не поминают.
Я, кстати, AV-Block II имела в виду, когда приват Нефеш отправляла, назвав его позже Венкебахом под влиянием майла коллеги smile.gif.

Т.е. частое поминание вами имён авторов меня сбило с толку.
Нефеш
4 ноября 2006, 01:29

Piol написала: 1. AV-Block Typ Mobitz I (Wenckebach-Block)

2. AV-Block Typ Mobitz II

Вот и я о том. А Мобитц это только уровень и периоды удлинения PQ тут не при чем. Мобитц 1 - проксимальный тип, а Мобитц 2 - дистальный.
Но так как мне лично эти споры надоели, то пишу словами.
Miriam
4 ноября 2006, 01:39

Нефеш написала:
Вот и я о том. А Мобитц это только уровень и периоды удлинения PQ тут не при чем. Мобитц 1 - проксимальный тип, а Мобитц 2 - дистальный.
Но так как мне лично эти споры надоели, то  пишу словами.

Ну, правильно писать Мобитц1 с периодикой Самойлова-Венкебаха, по крайней мере я так всегда писала и окружающие тоже. Как-то я не задумывалась над этим.
А у тебя есть М1 без периодики С-В?
Нефеш
4 ноября 2006, 01:45

Miriam написала: А у тебя есть М1 без периодики С-В?

Ну да, проксимальная блокада может быть без периодики. Может быть с периодикой. Я ж говорю, что при проксимальной (на уровне узла) периодика чаще присутствует, но не обязательна. Да на самом деле Венкенбах не так принципиален. Может быть, может не быть. Важно не путать его с блокадой выхода из очага при очаговых тахикардиях с АВ-блокадами.

Могут быть синоатриальные блокады с Венкенбахом и без, то есть выпадения будут и пауза будет, а Венкенбаха не будет. То есть не стоит его привязывать к АВ-блокадам.
unpocoloca
4 ноября 2006, 05:10

Нефеш написала: Нет, ну что все-таки на второй пленке?

Нижнепредсердная тахикардия с АВ-блокадой?
Нефеш
4 ноября 2006, 13:51

unpocoloca написала: Нижнепредсердная тахикардия

Поясни свою мысль. Почему ты решила, что нижнепредсердная? И почему если это суправентрикуляр такие комплексы?

Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 15:03
У меня тоже есть загадка. Правда я ее так и не решила. Загадывать?
Miriam
4 ноября 2006, 16:26

Глаша Мочалкина написала: У меня тоже есть загадка. Правда я ее так и не решила. Загадывать?

Спращиваешь. Конечно!
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 16:29
Сейчас отсканю картинки. Для начала.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 17:04
Правая почка. Сейчас сделаю больше.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 17:28
Теперь описываю. В среду поступает по экстренной к нам дама, 42 года. С острой болью в эпигастрии. Тошнота и рвота. По биохимии, кроме СОЭ- 23-24 ничего.
По анамнезу: тошнит давно по утрам. Делаем УЗИ ж. пузыря, желудка (все нормально), почек.
С почками такая картина, слева в лоханках электролиты, справа ротация, причем почка болтается натурально. Такое ощущение было, что почка развернулась перпендикулярно позвоночнику. Но стенки и края ровные, кроме включений электролитов- ничего. Давление: 130\110, причем стабильное повышенное диастолическое у нее давно. По сосудам- кровоток отслеживается до дуговых артерий.
Дама криком кричит, рвота. Живот причем не острый, по тестам на о.живот не проходит. Давление поднимается до 180\130.

Зову кардиологов. Делаем ей ЭКГ. (я позже покажу пленку, что-то у меня затыка с размерами). Кардиолог выносит вердикт: гипертрофия желудочка слева, инфаркта нет, больную у меня не забирают. Потому как на ЭХЕ диагноз не подтверждается.
Перебудила ночью всю нашу лабу, сдаем повторно всю биохимию- ничего!
Звоню Экселенцу, докладываю. Он говорит, попробуй тупо обезболь и подожди до утра. Обезболили. Утром перевели в нефрологию с диагнозом: ротация почки без ущемления. В пятницу звоню в нефрологию- говорят, что ни ущемлений, ни водянки почки, ни болей- ничего.
Что это было? Ломаю голову и понять не могу, что еще осталось не посмотрено.
Ротации могут дать такие боли?
Нефеш
4 ноября 2006, 17:31

Глаша Мочалкина написала: Но стенки и края ровные, кроме включений
электролитов- ничего

Включений чего? Ты не описАлась?
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 17:32

Нефеш написала:
Включений чего? Ты не описАлась?

В лоханках гиперэхогенные включения до 1-1,5 мм. Я их обвела как бы на картинке.
Камней нет, размеры нормальные.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 17:41
Электролиты- я имею ввиду типа песок. biggrin.gif
Piol
4 ноября 2006, 18:01

Глаша Мочалкина написала: слева в лоханках электролиты

confused.gif

Глаша Мочалкина написала: кроме включений электролитов- ничего.

confused.gif

Глаша Мочалкина написала: По анамнезу: тошнит давно по утрам.


Глаша Мочалкина написала: Что это было?

Гинеколог смотрел, беременность исключил? А СОЭ вовсе даже и не повышенная.
Какие медикаменты пьёт женщина?
Piol
4 ноября 2006, 18:04

Глаша Мочалкина написала: я имею ввиду типа песок.

Нету там никакого песка.

Глаша Мочалкина написала:  тошнит давно по утрам.


Глаша Мочалкина написала: острой болью в эпигастрии. Тошнота и рвота.

Что на УЗИ с абдоминальной аортой? Что с печенью и поджелудочной? Каковы анализы биохимии на них, а так же креатинин и мочевина? Каков анализ мочи?
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 18:08

Piol написала: Гинеколог смотрел, беременность исключил? А СОЭ вовсе даже и не повышенная.
Какие медикаменты пьёт женщина?

Нет, не беременная. Гинекологов не звали, поверили на слово. Сказала, что мужа нет. Есть двое детей.
Кроме головных болей ее до этого ничего не беспокоило. Тоись совсем ничего.
Соответственно, никаких медикаментов не принимала.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»