Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
4 ноября 2006, 18:08
Пищевод также надо обследовать. И вообще, что гастроскопия показала? Это первое диагностическое исследование про таких жалобах.

Глаша Мочалкина написала: Делаем УЗИ ... желудка..

Это как?
Piol
4 ноября 2006, 18:10

Глаша Мочалкина написала: Нет, не беременная. Гинекологов не звали, поверили на слово.

Нельзя верить на слово и обязательно позвать гинеколога.

Глаша Мочалкина написала: Тоись совсем ничего.
Соответственно, никаких медикаментов не принимала.

Иногда пациентки не считают за медикамент ОК, которые тем не менее могут вызывать желудочно-кишечные побочные явления.
Нефеш
4 ноября 2006, 18:52

Глаша Мочалкина написала: В лоханках гиперэхогенные включения до 1-1,5 мм.

Это скорей всего не камни и не МИКРОлиты. Это просто срез так попадает, может перекрест сосудов или стенка лоханки.
Микролиты на супераппарате (по разрешающей способности) можно увидеть начина с 3 мм, а камни (достоверно с 5 мм)
Эти споры уже законченны давно, но иногда все-таки урологи подшаманивают.

Глаша Мочалкина написала: Электролиты- я имею ввиду типа песок

Никогда не говори, что видела песок в почках, в приличном обществе. Нет такого шарлатанского диагноза.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 18:54

Piol написала: Это как?

А с водой.

От гастроскопии она отказалась. Не уговорилась она на это дело.


Piol
4 ноября 2006, 18:58

Глаша Мочалкина написала: А с водой.

Хммхмм..

Глаша Мочалкина написала: От гастроскопии она отказалась. Не уговорилась она на это дело.

Письменно отказалась?
Нефеш
4 ноября 2006, 18:59

Piol написала: Это как?

Молча. Есть такая методика осмотра полых органов. У детей очень эффективная и результативная.

Описаны и разработаны множественные изображения желудка и начального отдела кишки. Определена норма и признаки патологии.
Осмотр производится после наполнения желудка водой. Четко видна стенка, все её слои и пр.
Но например инфильтративный рак видно сразу, как только поставишь датчик. В год пару таких случаев выявляю при УЗИ осмотре.
Выглядит как "псевдопочка" в нетипичном месте.
Пищевод абдоминальный отдел можно посмотреть, область кардии хорошо видна.
Это не методика скрининга, но инфу дает. Смотришь больному брюшную полость и заодно еще чего-то найдешь.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:01



Нефеш написала:Микролиты на супераппарате (по разрешающей способности) можно увидеть начина с 3 мм, а камни (достоверно с 5 мм)

У нас аппарат Sequoia стоит. И таки нефрологи подтвердили микролиты. И таки указанного размера.

Никогда не говори, что видела песок в почках, в приличном обществе. Нет такого шарлатанского диагноза.

mad.gif Не буду в приличном обществе.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:02

Piol написала: Письменно отказалась?

Устно.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:06

Нефеш написала: Выглядит как "псевдопочка" в нетипичном месте.

Я тоже в этом русле думала. Меня напрягло то, что жалобы на тошноту у нее уже в анамнезе давно. Меня до сих пор эта "псевдопочка" не отпускает.
Не думаю, что ротация может дать такую боль. И с такими признаками интоксикации.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:12
Видно кольцо. УЗИ желудка. Но это не сабжевый случай. Для наглядности.
Нефеш
4 ноября 2006, 19:13

Глаша Мочалкина написала: У нас аппарат Sequoia стоит

Да хоть какой. Они там могут на 100% быть и они есть у 90% населени. Вот поэтому я и говорю.. шаманят и оказываются правы, но брать на вооружение это не надо.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:16

Нефеш написала:
Да хоть какой. Они там могут на 100% быть и они есть у 90% населени. Вот поэтому я и говорю.. шаманят и оказываются правы, но брать на вооружение это не надо.

А я вот и Экселенцу говорю, что нам нужна ставка для узиста. Чтобы человек имел опыт, занимался этим изо дня в день. А не с циркулем сидел по три часа и думал и сверял с картинками из атласа.
Нефеш
4 ноября 2006, 19:17

Глаша Мочалкина написала: Видно кольцо. УЗИ желудка

Желудок выше верхней стрелки smile.gif Видна жидкость и стенка.
При УЗИ желудка невозможно сказать на какой стенки образование. А то что есть или нет видно.

Глаша Мочалкина написала: По анамнезу: тошнит давно по утрам

Глаша Мочалкина написала: Дама криком кричит, рвота.

А не говорила твоя дама или ты не спрашивала, что у неё бывают боли, как будто её туго спосывают поясом. Такая жмущая боль?
Нефеш
4 ноября 2006, 19:21

Глаша Мочалкина написала: А не с циркулем сидел по три часа
и думал и сверял с картинками из атласа.

Ужас какой. smile.gif
А что в больнице нет диагностики? Должно быть отделение. А аппараты можно на вынос в отделения ставить.
Даже есть така форма дежурств "на дому" для диагностов, дл трудных случаев. Машинку присылают за доктором.
И для эндоскопистов также. А есть кто совмещает несколько видов, просто отлично.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:22

Нефеш написала: А не говорила твоя дама или ты не спрашивала, что у неё бывают боли, как будто её туго спосывают поясом. Такая жмущая боль?

Сильная боль под мечевидным отростком, как она сказала как будто кулаком сильно вдавили. И слабые опоясывающие боли по периметру в прямой проекции со спины. Но не отдавала боль, а как бы тоже болела и спина.
Нефеш
4 ноября 2006, 19:28

Глаша Мочалкина написала: Сильная боль под мечевидным отростком, как она сказала как будто кулаком сильно вдавили. И слабые опоясывающие боли по периметру в прямой
проекции со спины. Но не отдавала боль, а как бы тоже болела и спина.

А дама все еще лежит или домой отправилась? Панкреатит это. А то что анализы не отреагировали, так рано еще. Только все началось.
А то, что ты описываешь - классика клиники при о. панкреатите. Механизм обусловлен отеком, на УЗИ можно и не диагноститровать. У дам он течет более благоприятно и может сам закончится. Кстати обезболивание и голод очень этому способствуют (респект твоему шефу). А вот у мужчин как правило на этом не останавливается и переходит в след. стадии, уже хирургического характера.
Ессно это предположение, может в результате обследование у неё что-то в желудке выплало бы ( эрозии то не видны на УЗИ)
Но я бы тут покопалась бы.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:29

Нефеш написала: А что в больнице нет диагностики? Должно быть отделение. А аппараты можно на вынос в отделения ставить.

Днем-то всегда есть с кем перетереть тему. Но по большому счету, нам аппарат поставили и как-то диагносты перестали к нам лояльно относиться. Говорят, учитесь.
По плану поступают с уже готовыми и описанными данными. А по экстренной- экстренное видно, остальному учимся по мере сил.
Нефеш
4 ноября 2006, 19:35

Глаша Мочалкина написала:
Говорят, учитесь.

Ну и попросись на учебу, 4 месяца, но будешь теоретически подкована, а не нахватана то тут то сям.
Потому выбери из диагностов, того кто поумнее и пардон "присосись намертво" и будешь сама себе хозяйка.

Глаша Мочалкина написала: и как-то диагносты перестали к нам лояльно относиться.

Обидчивые. Они вам про тонкости, а вы им: дай диагноз, дай диагноз 3d.gif


Я просто была в такой ситуации, когда в реанимации надо было быть за всех спецов. Отсутствие более полной теоретической базы напрягает.
Базовых институтских знаний мало, читать не все успеваешь, а иногда просто надо систематизированно подходить к вопросу.
Вроде и много умеешь делать, а все не то. Правда это я потом поняла, когда все стала осваивать детально.
Глаша Мочалкина
4 ноября 2006, 19:42

Нефеш написала: А дама все еще лежит или домой отправилась? Панкреатит это.

В нефрологию перевели. Наверное, выпишут в понедельник. Но я работаю, зайду к ним. Поинтересуюсь.
Miriam
4 ноября 2006, 23:02
Глаш, а как это почка "гуляет"? Может "перегнулось" чего, а потом на место встало, вот и не болит? smile.gif
Но биохимия бы отреагировала б поди.
Глаша Мочалкина
5 ноября 2006, 00:14

Miriam написала: Глаш, а как это почка "гуляет"? Может "перегнулось" чего, а потом на место встало, вот и не болит? smile.gif
Но биохимия бы отреагировала б поди.

Откровенно гуляет. Я ее (женщину в смысле) и ставила. На вдохе и выдохе смотрела. Болтается. Не смотря на ее весовую категорию. А она далеко не худенькая была. Вообще, я такое первый раз видела, чтобы почка кверху лоханками и перпендикулярно позвоночнику лежала. В наших атласах такого нет.
Потом я вспомнила про "лжепочку". И даже не вспомнила, а потому что инет рядом. Хорошо я с собой ноут и скайлинк таскаю.
Гастроскопию хотела сделать. Она ни в какую.

Мириам, я вообще еще лохушка. Я год всего работаю. А меня одну оставляют.
Давеча привезли автодорожную с кровотечением. Я и интерн на дежурстве. Охренеть.
Три литра крови в животе, отрыв селезенки, разрыв печени. С остановкой на столе. Сама чуть рядом не легла.
Я Экселенца уже предупредила, что если ко мне гуманно относиться не будут, уйду в салон красоты и стану хирургом-бородавочником. 3d.gif
Нефеш
5 ноября 2006, 00:41

Глаша Мочалкина написала: Откровенно гуляет. Я ее (женщину в смысле) и ставила. На вдохе и выдохе смотрела. Болтается.

Ну и что? Это у многих пациентов так. Просто их редко ставят.

Глаша Мочалкина написала: Вообще, я такое первый раз видела, чтобы почка кверху лоханками и перпендикулярно позвоночнику лежала

А датчик не перевернула? smile.gif Если перевернуть, то аккурат так и будет.
Нефеш
5 ноября 2006, 00:43

Глаша Мочалкина написала: Я год всего работаю. А меня одну оставляют.

Это ничего. Это так и надо.smile.gif Зато потом, тебе сам черт будет брат smile.gif Прорвешься.
А тетку эту надо обчитать, но уже дома.
Miriam
5 ноября 2006, 00:50

Нефеш написала:
Это так и надо.

Кому?
Гинечка
5 ноября 2006, 01:26
mad.gif Никому не надо, но это то, что есть. Мне кажется, что Нефеш права, это был панкреатит. Тётенька не худенькая, поди ни в чём себе не отказывает, сальца навернула, вот и отреагировала поджелудочная. А давление - как реакция на болевой синдром.
Причём рабочее 130/80 ИМХО можно считать нормой.
Попутно по поводу беременности.
Глаша, никому нельзя верить на слово. Экспресс анализ мочи на ХГТ всегда должен быть.
Ты пиши, пиши. smile4.gif
Нефеш
5 ноября 2006, 01:46

Miriam написала: Кому?

Врачу. Пока врач не будет работать самостоятельно и не научится принимать решения, он не станет самостоятельным. Ты не видела в Клиниках врачей, которые до седых волос ходят в кильватере у своего начальника и чуть что бегут за разрешением. Я не говорю, что не надо советоваться, но надо и самому брать на себя ответственность. Иначе на всю жизнь останешься "младшим помощником старшего дворника"

У каждого врача наступает такой момент в его врачебной жизни, когда надо стать "взрослым" и все.

Я много видела хирургов, которые до седых волос стоят третьим ассистентом у десятого порога, а в ординаторской плачутся, что мол начальник не дает работать. Врут. Да, бывает не дают, но тем не менее кто хочет "рвет из рук" и свое право зарабатывает.

Хочешь иметь права, имей ответственность. И это совершенно не значит, что надо быть упертым и не учитывать не чье мнение и не с кем не советоваться.
Но одно дело, когда ты третий дежурант, а другое когда ты ответственный терапевт, хирург, анестезиолог. Надо ждать пенсии, чтоб им стать?
НЕ будет врач самостоятельным, если все время держится за чей то подол.
Это я тебе говорю с полной ответственностью человека, который этот путь прошел. Да, очень страшно. Очень стремно. Очень тяжело. Но ты выбрал и будь любезен.

И свои диагнозы надо защищать своими знаниями, обчиткой, проверкой, обдумыванием и мучениями. А не потому что "так сказала Марья Ивановна" или Иван Петрович", пусть они хоть трижды акадЭмеки. Это не аргумент. Надо себе объяснить в первую очередь, почему они правы .. или нет.





Гинечка
5 ноября 2006, 10:27
Сколько времени Глаша врачом работает? Год?
Ну- ну... kos.gif
Piol
5 ноября 2006, 16:33

Нефеш написала: Молча.

Грубо.


Глаша, никакое УЗИ желудка с водой не заменит гастроскопии по информативности и безошибочности информации. Все отказы больного от диагностики и лечения надо собирать письменно. Именно при оставлении подписи больной задумается, как это серьёзно.

И я не дождалась ответов на свои вопросы по поводу развёрнутой биохимии крови.
Нефеш
5 ноября 2006, 16:41

Piol написала: Все отказы больного от диагностики и
лечения надо собирать письменно.

Еще грубее smile.gif (просто, как сама жизнь) В России все эти бумажки не имеют никого значения. Отказалась от гастро, сделали, что могли. Насильно еще пока никого обследовать не научились. Если Глаша в истории отметила, что больная отказалась, значит отказалась. Можно еще подпись больной получить.
Но и это никто в расчет принимать не будет все равно. У нас нет юридической базы.

А вот если бы больную уговорили бы на инвазивную процедуру и не дай Бог, что-то бы пошло не так. Было бы какое-то осложнение и больная бы подала жалобу, вот тогда бы всем досталось как следует.

Piol написала: Глаша, никакое УЗИ желудка с водой не заменит гастроскопии по информативности и безошибочности информации

Ты серьезно полагаешь, что мы тут такие темные и этого не знаем? (ты меня улыбнула)?
И Глаша тоже? (умора)
Piol
5 ноября 2006, 17:04

Нефеш написала: В России все эти бумажки не имеют никого значения

Страна чудес.

Нефеш написала: Отказалась от гастро, сделали, что могли. Насильно еще пока никого обследовать не научились. Если Глаша в истории отметила, что больная отказалась, значит отказалась. Можно еще подпись больной получить.
Но и это никто в расчет принимать не будет все равно. У нас нет юридической базы.

Я не об юридической базе в этот раз. А о том, что пациент лишний раз задумается о серьёзности процедуры и последствиях для своего здоровья, оставляя отказную подпись. И не исключено, что согласится на обследование, хорошо подумав. Последствия отказа надо, конечно же, доступно объяснять.
Нефеш
5 ноября 2006, 17:14

Piol написала: И не исключено, что согласится на обследование, хорошо подумав

Не исключено. Но потом с тем же успехом (если что не так и процедура не понравится) напишет жалобу на жестокость медперсонала.
Уговариваем конечно все равно.
Но я вроде рассказывала, как на меня написали жалобу, что я госпитализировала (ну практически силком, под давлением точно) больного с подозрением на тромбоэмболию. Больной ушел из больницы и умер. Диагноз подтвердился. А жалоба осталась.

Вот недавно тоже, думаю будет жалоба на моего врача. Старичок пришел за санаторно-курортной картой на бесплатную поездку в санаторий в Анапу.
Для этого надо сделать ЭКГ и анализы. На ЭКГ явное ухудшение. Ему лечиться надо, а не поездом ехать.
И чего? Мы ему все объяснили, так главврачу он уже жалобу накатал, думаю и дальше напишет. Песня!!!
А дадим карту (пусть и под расписку), а он в поезде или в санатории помрет, нас распнут, "душителей."

Поведение пациентов - это самая большая клиническая загадка.
Miriam
5 ноября 2006, 18:00

Нефеш написала:
Врачу.

Ага. Но все равно неправильно.
Нефеш
5 ноября 2006, 18:17

Miriam написала: Но все равно неправильно.

А как правильно? smile.gif
Miriam
5 ноября 2006, 18:23

Нефеш написала:
А как правильно? smile.gif

А фиг знает. smile.gif
Нефеш
5 ноября 2006, 18:59

Miriam написала: А фиг знает.

Это тоже клиническая загадка

Понимаешь, это неважно когда начинать. Тебя (абстрактно) могут водить за руку еще 5 лет после института. Но все равно наступает такой момент, когда надо будет начинать работать свои умом. Молодым легче. ( ну я имею ввиду возраст до 35-40 лет). Решительности больше, легче сносить тяготы службы, анамнеза за плечами нет. Да, возможно и понимания меньше. Так я и не говорю, что надо выбрасывать на необитаемый остров и лишить всех источников инфы. Но тем не менее, мы же говорим больным, что у 5 врачей сразу лечится нельзя, так и тут... хоть сколько советуйся, а решение за тобой.
Можно бесконечно набираться опыта и знаний, но надо еще их уметь использовать.
Так что надо давать молодым возможность быть самостоятельными. В принципе каждый нормальный наставник знает, когда пора выпускать ученика. (если конечно он хочет научить). Молоденький врач еще не знает, что в нем заложено и не узнает никогда, если не будет работать сам. И четко осознавать, что от его действий зависит (как это не пафосно) чье-то здоровье. И что на помощь может никто и не прибежать и ношу то перевалить не на кого.
И если он, грубо говоря, поставил свою подпись в истории, то это уже не игрушки и никто заверять её не будет. И отвечать тоже будешь в одиночку.
Очень много областей в медицине, где при самом прекрасном образовании, выучке и пр. не все могут работать, именно из-за неумения принимать решение быстро и правильно и главное самостоятельно.
По статистике, чаще ошибаются врачи после 5 лет работы - самый опасный стаж. Им кажется, что он уже фсе знают и все могут, а молодые - реже.
unpocoloca
6 ноября 2006, 15:10

Нефеш написала: Поясни свою мысль. Почему ты решила, что нижнепредсердная? И почему если это суправентрикуляр такие комплексы?

Там, вроде, вторые зубцы Р сидят на QRS ближе к концу, а первые - перед ним. Тогда получается, что предсердия сокращаются в правильном ритме где-то с ЧСС 150. Для трепетания мало. А такие комплексы... Модет, там ещё сопутствующая блокада правой ножки. Хотя вообще-то такое ощущение, что у желудочков там какой-то ещё свой водитель ритма, и эти частые импульсы из предсердий туда вообще не проводятся...
Нефеш
7 ноября 2006, 17:13
Даю ответ: Это синусовая пароксизмальная тахикардия (обратите внимание, что в отличие от просто синусовой тахикардии PQ удлиняется, а не укорачивается с увеличением частоты) с АВ-блокадой проведения 1:2 (то есть не проводится каждый второй импульс), с полной блокадой правой ножки. С частотой для предсердий 176 в минуту, для желудочков 88 в минуту. Ну ессно миокард там потрепан и изменен. smile.gif
Так что, unpocoloca, ты права!!! (только на нижнепредсердный ритм натягивать не надо)

unpocoloca
7 ноября 2006, 23:23

Нефеш написала: Так что, unpocoloca, ты права!!! (только на нижнепредсердный ритм натягивать не надо)

coquet.gif
Просто синусовые пароксизмальные тахикардии - редкость, вот и подумалось, что таки предсердная. Правда, и плёнка редкая!
А будут ещё картинки?
Нефеш
7 ноября 2006, 23:47

unpocoloca написала: А будут ещё картинки?

А никто не пытается гадать.. frown.gif Даже предположений нет. А я и так знаю, что на них и сканить надо. Просто так неохота.
unpocoloca
8 ноября 2006, 01:34

Нефеш написала: А никто не пытается гадать..

Ну я ж пытаюсь! Мне только думать долго надо, мне детка трёхмесячная не всегда даёт думать, даже над распечатанной... Только ночью. Поэтому долго выходит.
Нефеш
8 ноября 2006, 01:35

unpocoloca написала: Ну я ж пытаюсь! Мне только думать долго надо, мне детка трёхмесячная не всегда даёт думать, даже над распечатанной... Только ночью. Поэтому долго
выходит.

Будет что-то интересное, я тебе выложу smile.gif Обещаю.
Miriam
8 ноября 2006, 01:37
А моя детка болеет нынче. Тоже некогда сосредоточиться.
Нефеш
8 ноября 2006, 19:01

Miriam написала: А моя детка болеет нынче. Тоже некогда сосредоточиться.

Выздоравливайте! smile.gif
wave74
9 ноября 2006, 18:54
Читал тред. Думал. Благоговел. biggrin.gif
Нефеш
10 ноября 2006, 01:44
Ну что, вам еще хочется песен? smile.gif
unpocoloca
10 ноября 2006, 02:54

Нефеш написала: Ну что, вам еще хочется песен?

Дык - уже ж сказали!

unpocoloca написала: А будут ещё картинки?

wink.gif
Dr.Eddy
10 ноября 2006, 04:57

Нефеш написала: Но все равно наступает такой момент, когда надо будет начинать работать свои умом.

Согласен с тобой, но отсутствие практических навыков в первые год-полтора сильно сказываются.
Я в первой клинике пока был "интерном" не дежурил.
У нас тут в Бундесе, после института выходили Arzt in Praktikum(интерн), пока интерн, обычно на дежурства не ставили. После полутора лет становишься Assistenzarzt, нарабатываешь свой список и можешь сдавать экзамен на Facharzt. Фах может открывать свою контору- праксис.
Очень была дельная схема, за полтора года интерн набирался уму разуму и набивал руку.
Сейчас молодым дают месяц и фсё, с места с песней.
От я на них посмотрел, как они вешаются.
А нафига людям психику портить?
Врач, он ведь тоже человек!
Miriam
10 ноября 2006, 05:03
Пациентов жалко. Они тоже люди.
Нефеш
10 ноября 2006, 16:01

Dr.Eddy написал: Согласен с тобой, но отсутствие практических навыков в первые год-полтора сильно сказываются.

Да я ж не спорю... надо учить, сама учу. Но выпускать их надо. Я например даю интерну пленки и говорю, чтоб сама делала. Потом она работу на полочку кладет и идет домой, а я втихую проверяю, но ей не говорю. (Или Узишных повторных больных ей назначаю) И она думает, что никто её не страхует. Знаешь как ответственность повышается.
Это правильно. У неё уважение к себе растет и каждую экг она воспринимает, как за ней "Москва и отступать некуда." И понимает, что от неё что-то зависит. То что она переживает - прекрасно. Посоветоваться придет.
Я потом найду способ обратить её внимание на некоторые моменты.

Miriam написала: Пациентов жалко. Они тоже люди.

Это забота "старших товарищей". Чем больше знаний, тем больше ответственность. Хорошо учить и знать когда выпустить и контролировать незаметно. А все равно... все равно придется отпускать smile.gif
Нефеш
10 ноября 2006, 16:03
Наслаждайтесь! smile.gif Тут два отведения, но для диагноза достаточно. Во V1 это три фрагмента минутной записи.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»