Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
unpocoloca
10 ноября 2006, 19:12

Нефеш написала: Наслаждайтесь! smile.gif Тут два отведения, но для диагноза достаточно. Во V1 это три фрагмента минутной записи.

Это не парасистолия на фоне трепетания предсердий с неправильным проведением?
Нефеш
11 ноября 2006, 19:52

unpocoloca написала: Это не парасистолия на фоне трепетания предсердий с неправильным проведением?

Атипичная форма трепетаний, очагового характера с блокадой выхода из очага. С АВ - блокадой 2, с периодикой (посмотри 2 отведение), а в паузу выскальзывающие из АВ ( может и парасистолы) ( Р там перед - непроведенный, обнаруживается при вымеривании) , и в выскальзывающих блокада правой ножки.
Ну там всякие альтернации есть ( это уже мелочи)

Но в целом ты права. smile.gif Тут именно вопрос стоял между пароксизмальной предсердной и трепетанием. АВ блокады уже в довесок.
unpocoloca
12 ноября 2006, 01:56

Нефеш написала: Тут именно вопрос стоял между пароксизмальной предсердной и трепетанием.

Дык частота большая для предсердной тахикардии!
Нефеш
12 ноября 2006, 02:07

unpocoloca написала: Дык частота большая для предсердной тахикардии!

Ну ессно. С другой стороны трепетания должны быть регулярные, а там несовсем. Но в литературе описаны атипичные формы. Кстати потом (там пленок у неё вороха) нашли и типичное трепетание. Это окончательно поставило точку. Все-таки, чтоб была и пароксизмалка и трепетание и все за короткий промежуток - это просто фантастика.
unpocoloca
13 ноября 2006, 02:18
Тут я у себя ЭКГ откопала завалявшуюся. На загадку не тянет, так, разминка, но я из-за этой плёнки с половиной отделения переругалась 7 лет назад!
Качество отвратное. Скорость 50. Запись одноканальная, потом вырезано и сосканировано кусочками.
Первая половина.
unpocoloca
13 ноября 2006, 02:19
Вторая половина.
Piol
13 ноября 2006, 13:12
А пару слов о больном можно? ST и Т мне не нравится. Ишемийкой как минимум попахивает.
unpocoloca
13 ноября 2006, 16:34

Piol написала: А пару слов о больном можно? ST и Т мне не нравится.

Там два инфаркта в анамнезе, да. Но загадка не в этом, этим никого не удивишь. smile.gif
А если я остальной анамнез расскажу - будет ясно, чего я добиться хочу.
Miriam
13 ноября 2006, 16:40
Там в 3м и в v3 на сегмент ST часом не Р наслоены?
unpocoloca
13 ноября 2006, 16:47

Miriam написала: Там в 3м и в v3 на сегмент ST часом не Р наслоены?

Тепло!
Нефеш
14 ноября 2006, 00:28

unpocoloca написала: unpocoloca

Честно? Не фига не вижу на этой пленке. То есть физически не вижу. Вроде есть там барахтанье пэшек (грязь какая-то), а может и нет. Уже все глаза вынула. smile.gif
Я завтра постараюсь укрупнить и напечатать. Ты из-за этого ругалась? smile.gif
unpocoloca
14 ноября 2006, 01:56

Нефеш написала: Ты из-за этого ругалась?

Ага. Коллеги тоже не видели целых 3 дня. Мне её сдали на дежурстве, как больную, которая третий день всем голову морочит. wink.gif
Но мне легче - я имела возможность проверить свои соображения, полечив больную, и посмотрев, во что это превратится.
Miriam
14 ноября 2006, 02:12

unpocoloca написала:
Ага. Коллеги тоже не видели целых 3 дня. Мне её сдали на дежурстве, как больную, которая третий день всем голову морочит. wink.gif
Но мне легче - я имела возможность проверить свои соображения, полечив больную, и посмотрев, во что это превратится.

А проще всего это проверить... (Нефеш щас меня стукнет) чрезпищеводной ЭКГ.
Нефеш
14 ноября 2006, 02:30

unpocoloca написала: Мне её сдали на дежурстве, как больную, которая третий день всем голову морочит.

Не фига себе. Да там и без пэшек полно материала. Её небось трясет... и потряхивает. Да одной частоты достаточно, тем более, что там миокард уже потрепанный...
Вот кстати, еще в стародавние годы, меня одна тетка всегда учила, что надо представлять как чувствует себя больной, пленку которого смотришь.
Ну то есть воссоздать картинку пациента по ЭКГ. Чего там у него? Камни в желчном пузыре, гланды или геморрой. 3d.gif
unpocoloca
14 ноября 2006, 02:32

Нефеш написала: Вот кстати, еще в стародавние годы, меня одна тетка всегда учила, что надо представлять как чувствует себя больной, пленку которого смотришь.
Ну то есть воссоздать картинку пациента по ЭКГ. Чего там у него? Камни в желчном пузыре, гланды или геморрой.

3d.gif
Мне это проще, изолированные полёнки редко ведь приходится смотреть, чаще всё-таки сначала больной.
Miriam
14 ноября 2006, 02:35

Нефеш написала:
Вот кстати, еще в стародавние годы, меня одна тетка всегда учила, что надо представлять как чувствует себя больной, пленку которого смотришь.

Неплохой метод. Потому что ну очень трудно анализировать пленку без больного. Пациенту-то в глаза посмотришь - и сразу ясно, что с ним. smile.gif
Нефеш
14 ноября 2006, 02:48

Miriam написала: (Нефеш щас меня стукнет)

Смирнее меня - на свете нет. 3d.gif

Miriam написала:  Потому что ну очень трудно анализировать пленку без больного

Когда работаешь амбулаторно - так и приходится. Сестры снимают быстрее, чем врач шифрует и сестер больше. Я сегодня одному из докторов отдала 30 шт.
Это не мало, но и не много. Она дама ученая, справится.
Нефеш
14 ноября 2006, 17:29
И честно свое обещание выполнила. Я распечатала твою пленку и разрисовала её. (ну может не так точно, но показала те места, которые мне не нра)
Я бы выставила диагноз ( без подробностей, так как видно все-таки плохо) с максимальным утяжелением, так как я предыдущих не видела.

Итак: Трепетание предсердий с проведением 2:1. Острый переднебоковой инфаркт. ( я считаю, что вижу первичную пленку)
Блокада передне - верхнего разветвления. Изменения миокарда (фиброзные там есть точно, но свежие это не отменяет)
Сотрудникам привет! smile.gif Если есть еще пленки этой больной, то выложи, плиз!

ps.gif У меня есть новые "песни!" smile.gif
unpocoloca
14 ноября 2006, 20:01

Нефеш написала: Итак: Трепетание предсердий с проведением 2:1.


Оно! 3d.gif
Когда пришла смотреть больную, которую сдали, как "синусовую тахикардию, которая всем голову морочит", мне частота не понравилась. Сняла ЭКГ, смотрю - трепетание, ну, думаю, бывает, была синусовая тахикардия, стало трепетание. Пошла взять плёнки, а что ж там было, перед тем как лечить, а там три дня одно и то же. mad.gif Я ей ввела 10 мг верапамила, и появилось вполне очевидное трепетание с неправильным проведением, , а потом бради мерцалка, на которой сработал её стимулятор деманд, и ей опять стало хорошо.
До сих пор на новый год звонит, поздравляет каждый год! 7 лет прошло.

Острый переднебоковой инфаркт. ( я считаю, что вижу первичную пленку)
Блокада передне - верхнего разветвления. Изменения миокарда (фиброзные там есть точно, но свежие это не отменяет)

Там хроническая аневризма передней стенки, поэтому похоже на свежие. Но по одной плёнке этого, естественно, не увидишь. smile.gif

Нефеш написала: Сотрудникам привет! smile.gif Если есть еще пленки этой больной, то выложи, плиз!

А сотрудников чего-то переклинило, они даже после совершенных действий доказывали, что это была синусовая тахикардия. wall.gif
Я думаю, больше из принципа - я только первый год работала.
Плёнки где-то подшиты в истории, а история в архиве, а я в декрете. wink.gif
Piol
14 ноября 2006, 20:14
И все же я считаю неправильным, вслепую рассматривать ЭКГ. Задача существенно облегчается, если на требовании на ЭКГ написано пара слов клиники, анамнеза и жалоб. Выигрывает в конечном итоге пациент.
Нефеш
14 ноября 2006, 20:55

unpocoloca написала: А сотрудников чего-то переклинило, они даже после совершенных действий доказывали, что это была синусовая тахикардия


unpocoloca написала: мне частота не понравилась


АААААА.. ну-ну. Только пусть они покажут синусовую тахикардию с такой регулярностью и частотой...... Честно тебе скажу, когда первый раз смотрела хотела натянуть на суправентрикулярную пароксизмалку ( ну так с налету.. вроде Р есть, можно спорить...)... но... так и не нашла четкости в пэшках. Грязь и грязь. Потом увеличила и представила как бы параллельно пэшки (отдельно от QRS) пристроила измеритель.. и все сложилось.

unpocoloca написала: Там хроническая аневризма передней стенки, поэтому похоже на свежие. Но по одной плёнке этого, естественно, не увидишь

Конечно.

unpocoloca написала: Я думаю, больше из принципа - я только первый год работала

Вот это я не люблю...
Нефеш
14 ноября 2006, 21:03
Вот интересная, но не сложная пленка.
Piol
14 ноября 2006, 21:06
Ну, как минимум полный блок и похоже обеих ножек. Р не просматривается. Частота разная. В детали лень вникать. Рабочий день закончился. smile.gif
Нефеш
14 ноября 2006, 21:17

Piol написала: Ну, как минимум полный блок и похоже обеих ножек. Р не просматривается. Частота разная.

Нет тут блокадных комплексов. Ты же сама пишешь, что не видишь Р. О чем тогда разговор?
Piol
14 ноября 2006, 21:24
Но QRS-то расширен?

RR сначала одинаковое, потом удлиняется, потом QRS исчезает совсем. Брадиаритмия, похоже.
Нефеш
14 ноября 2006, 23:56

Piol написала: Но QRS-то расширен?

RR сначала одинаковое, потом удлиняется, потом QRS исчезает совсем. Брадиаритмия, похоже.

Хорошо, давай рассуждать?

QRS бывает расширен не только при блокадах ножек. ( есть еще как минимум 2 состояния, когда это происходит). Здесь нет аритмии. Действительно RR разные, но это обусловлено не аритмией, а другим процессом
Природа этого явления не синусовая и не аритмическая.

Подумай, как блокада ножки (пусть и полная) может проявляться одинаково во всех отведениях? Это фантастика.
И еще, как может быть аритмия если ты не видишь Р и следовательно, что? Ритм не является синусовым.
То есть просто об аритмии мы уже не говорим. Почему? Это и будет ответ на вопрос, что здесь.

unpocoloca, чур не подсказывать! wink.gif


Piol
15 ноября 2006, 02:05

Нефеш написала: Действительно RR разные, но это обусловлено не аритмией, а

Я не имела в виду синусовую аритмию. Я калькой перевела с немецкого то, что у нас называлось бы Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern - абсолютная брадиаритмия при мерцании предсердий. Но для мерцалки ЭКГ не совсем типично.

Нефеш написала: Подумай, как блокада ножки (пусть и полная) может проявляться одинаково во всех отведениях? Это фантастика.

Ну, это да, верно. Тут во всех отведениях одинаковый комплекс, разве что в V4 его с натяжкой можно нормальным назвать, ширина его не совсем считывается.
Буду думать на досуге.
Нефеш
15 ноября 2006, 02:15

Piol написала: абсолютная
брадиаритмия при мерцании предсердий

Есть брадисистолическая форма мерцательной аритмии на фоне ав блокады. Есть. Но ... все равно... даже если единичный комплекс проводится, то RR уже не будут одинаковы. Можно это назвать: неполной, далекозашедшей АВ блокадой. Есть даже такой синдром Фредирика, когда ав-блок сочетается с мерцательной аритмией.

Piol написала: Буду думать на досуге.

Какой тут ритм? И почему есть паузы? Что это за паузы?
Gassy
15 ноября 2006, 11:14

Нефеш написала: Какой тут ритм? И почему есть паузы? Что это за паузы?

Там Р что ли наслаивается на QRS? Узловой ритм?
Нефеш
15 ноября 2006, 19:43

Gassy написала: Узловой ритм?

Это что ты имеешь ввиду? smile.gif

Ну что, будете еще думать? Ждем Пиол и Мириам? И я говорю ответ.
А то у меня еще 2 "песни" на подходе. (сканирую потихоньку, наконец -то взялась за это дело)
Miriam
15 ноября 2006, 19:59
Идиовентрикулярный ритм поди. Или вы считаете что Р на QRSах?
Нефеш
15 ноября 2006, 20:27
Сразу скажу, что один абсолютно правильный ответ, даже слово в слово совпавший с моим (прям как под диктовку) - мне прислали в приват. smile.gif
Нефеш
16 ноября 2006, 01:06
Ну что, мыслей нет? Тогда может я выложу ответ и все?
unpocoloca
16 ноября 2006, 01:10

Нефеш написала: Сразу скажу, что один абсолютно правильный ответ, даже слово в слово совпавший с моим (прям как под диктовку) - мне прислали в приват. smile.gif

Ну так мне ж запретили. 3d.gif

Нефеш написала: unpocoloca, чур не подсказывать! wink.gif

wink.gif
Кстати - а что вообще с больным было? Дигоксина переел?
Нефеш
16 ноября 2006, 01:18

unpocoloca написала: Ну так мне ж запретили.

Пости!
Я думаю, больше вариантов нет.
Больного, да.... кх кх.. лечили его.. smile.gif

Может что-нибудь попроще положить? Или просто неинтересно? (даже не знаю)
Miriam
16 ноября 2006, 01:19
узловой ритм с блоком (паузы)?
Нефеш
16 ноября 2006, 01:20

Miriam написала: узловой ритм с блоком (паузы)?

Узловой? Что имеешь ввиду?

Так узловой (я имею ввиду ав) или идиовентрикулярный. И отчего паузы... ну полностью скажи заключение.
Piol
16 ноября 2006, 01:23
У меня спонтанных мыслей нет, а усиленно рыться в учебниках и на сайтах лень. Сегодня лень. Завтра всё может быть иначе. А слова я бы никого не лишала. Если у унпоколоки есть вариант с интересом почитаю.

У меня ещё в том плане заминка, что языковая разница в терминологии есть.
Miriam
16 ноября 2006, 01:29
АВ узловой с ретроградным проведением на предсерлдия - отсюда и Р на QRSах (если это они).
Нефеш
16 ноября 2006, 01:43

Miriam написала: АВ узловой

А почему ты так решила? Если они из АВ, то должна быть блокада ножек. Блокады нет.
То что предсердия возбуждаются ретроградно - правильно.

Piol написала: А слова я бы никого не
лишала.

Я её не лишала, а попросила. Потому что она наверняка знала ответ, видно же. И я попросила её не подсказывать. Просто дала вам подумать.
И она мне тутже прислала ответ в приват.

И я его публикую с радостью.

Это простая пленка: На ней, как правильно начала говорить Мириам, идиовентрикулярный ритм. И он ускоренный. То есть грубо говоря "забивает" предсердия.
То что он желудочковый, а не из АВ, показывает ширина и морфология комплексов и везде нет Q. Если бы ритм шел из АВ, то Q был бы, так как возбуждение шло бы правильно и видна была бы перегородка.

Когда же ритм сидит в желудлчке , то Q не будет.
То что это не блокада ножек, уже объяснила.
Р там есть, но и их надо найти. Так как возбуждение ретроградное.

Значит , что мы имеем: В желудочках сидит очаг и "кочегарит". А раз это очаг, то он периодически "истощается" и наступает - блокада выхода их очага.
Это пауза между двум эктопическими комплексами ( не путать с эксросистолой или парасистолой) .

Итак: Ответ unpocoloca

Это ускоренный идиовентрикулярный ритм с ретроградным возбуждением предсердий и блокадой выхода

Вот и все.

Piol написала: У меня ещё в том плане заминка, что языковая разница в терминологии есть.

А ты простыми словами по сути. smile.gif Честно говоря, разглядывая атласы... особой разницы, я не увидела. Понять можно.




Miriam
16 ноября 2006, 01:49
Тьфу ты ексель-моксель. Совсем отупела.
Нефеш, ну а что ты на мой идиоаентрикулярный ответ не прореагировала? Я ж решила, что неправильно. smile.gif
Нефеш
16 ноября 2006, 01:54

Miriam написала: Я ж решила, что неправильно.

Ну вот тут извини... но я же не написала, что неправильно.
Но согласись пленка то обычная. Там есть только один момент, что можно Q нафантазировать, там где его нет.

Piol
16 ноября 2006, 01:57

Нефеш написала: Ответ unpocoloca

Это ускоренный идиовентрикулярный ритм с ретроградным возбуждением предсердий и блокадой выхода

appl.gif

Нефеш написала: А ты простыми словами по сути.  Честно говоря, разглядывая атласы... особой разницы, я не увидела. Понять можно.

Так дело не столько в разнице, сколько в том, что мне сложно найти корректный русский перевод, что я и продемонстрировала уже. И подобная плёнка мне ни разу не попадалась в руки до сих пор, т.е. опыта расшифровки не было. Эти нарушения, по всей видимости, большая редкость.
Miriam
16 ноября 2006, 02:06


Да не, не редкость, просто специфические.
unpocoloca
16 ноября 2006, 03:54

Нефеш написала: Больного, да.... кх кх.. лечили его.. smile.gif

Так таки гликозидная интоксикация или нет?
Miriam
16 ноября 2006, 04:02
Нефеш, спасибо! Я хоть вспомнила малость, а то ЭКГ толком не видела уже года полтора как.
Yuhh
16 ноября 2006, 08:54
Что такое двойное слепое исследование?
Это два хирурга смотрят ЭКГ.

Эхх, Мириам... Что такое полтора года!

Нефеш, еще хочу пленок.
Нефеш
16 ноября 2006, 10:28

unpocoloca написала: Так таки гликозидная интоксикация или нет?


Ну интоксикация эта самая задолго началась. Не видели, что это желудочковый ритм. Лечили.
Нефеш
16 ноября 2006, 10:34

Yuhh написала: Нефеш, еще хочу пленок.

Будут, будут. Только надо ужать для форума.

Miriam написала: Я хоть вспомнила малость, а то ЭКГ толком не видела уже года полтора как.

Ну как ты понимаешь, в поликлинике тоже далеко не весь спектр патологии бывает, поэтому я суюсь в разные учреждения для "поддержания боевой формы" smile.gif И вам перепадет. smile.gif
Piol
16 ноября 2006, 12:02

unpocoloca написала: гликозидная интоксикация

Я, кстати, о ней тоже подумала, но ST-корыто мне потом неубедительным показалось. Вот именно для таким моментов и важны пара строк данных о пациенте.
Когда мы назначаем ЭКГ, то заполняем бланк, где помимо ФИО-этикетки вручную пишется актуальный диагноз пациента, его сердечный анамнез, если таковой известен, актуальные жалобы - почему я ЭКГ назначаю, и сердечные медикаменты, принимаемые пациентом. Расшифровка ЭКГ значительно упрощается.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»