Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Miriam
16 ноября 2006, 14:59

Yuhh написала: Эхх, Мириам... Что такое полтора года!

Ну, я их вижу еженедельно, но в основном это нормальные пленки, снятые "для галочки". Так что можно сказать, что не вижу. smile.gif
Yuhh
16 ноября 2006, 15:45
*уважительно*
Так ты таки врачом работаешь? Каким, скажешь?
Нефеш
16 ноября 2006, 16:13

Piol написала: Я, кстати, о ней тоже подумала, но ST-корыто мне потом неубедительным показалось. Вот именно для таким моментов и важны пара строк данных о
пациенте

А там нет корыта. Корыто - это непосредственно интоксикация... а тут спровоцированный желудочковый ритма, даже я бы сказала - желудочковая очаговая тахикардия.
Как результат неправильной трактовки.

Ну ладно, вот щас будет такая "песня". Вы уж как то активно обсуждайте, давайте версии, а то я не пойму, или не знаете, но такого совсем быть не может или все ясно и неинтересно.
Нефеш
16 ноября 2006, 16:14
Пленка не сложная, но не спешите. Учитывайте, что пленка трехканальная. Скорость 50
Нефеш
16 ноября 2006, 16:15
и её продолжение
Miriam
16 ноября 2006, 16:21

Нефеш написала: Пленка не сложная

И показала прямую линию biggrin.gif


Ну там синусовые комплексы сначала идут, потом синус умолкает и после паузы начинаются желудочковые.
Нефеш
16 ноября 2006, 16:45

Miriam написала: потом синус умолкает и после паузы начинаются желудочковые.

Нет, желудочковых нет, в остальном на правильном пути.

Miriam написала: И показала прямую линию

Ну у меня есть где-то пленка с умирающим сердцем... несложно smile.gif
Miriam
16 ноября 2006, 16:50

Нефеш написала: Нет, желудочковых нет, в остальном на правильном пути.

Узловые значит.

Нефеш написала: Ну у меня есть где-то пленка с умирающим сердцем... несложно

Ну, этого добра мы видали. QRSы расширяются, расширяются, расширяются, делаются все шире и ниже и бесформенней, а потом становятся изолинией.
Нефеш
16 ноября 2006, 16:52

Miriam написала: Узловые значит.


Ну и?

Miriam написала: QRSы расширяются, расширяются, расширяются, делаются все шире и ниже и бесформенней, а потом становятся изолинией.

Ну может и так быть. Они разные. Неинтересные.
Miriam
16 ноября 2006, 16:54

Нефеш написала: Ну и?

Ну и СССУ, извините за выражение. smile.gif Стимулятор надо ставить.
Нефеш
16 ноября 2006, 17:01

Miriam написала: Стимулятор надо ставить.

Это понятно, что надо. Заключение то по пленке какое? ЭКГ - диагноз?
Piol
16 ноября 2006, 17:11
Немцы так и называли бы - asystolische Pausen bei Bradykardia.
Нефеш
16 ноября 2006, 17:26

Piol написала: Немцы так и называли бы - asystolische Pausen bei Bradykardia.

Остановка синусового узла. Нет. Остановка синусового узла бывает однократной, ну двукратной на длинной пленке. Синусовый узел - не трамвай, то едет то нет. smile.gif Смотрите внимательно. Путь правильный, но формулируете неправильно. Понятно, что все это близкие состояния и требуют стимулятора, но тем неменее давайте ка диагноз.
Feechka
16 ноября 2006, 23:23
Синоатриальная блокада. Высокостепенная и полная.
Нефеш
17 ноября 2006, 00:19

Feechka написала: Синоатриальная блокада.

Хорошо. А еще?

Feechka написала: Высокостепенная

Это что?

Feechka написала: полная

Это как? Где она полная? В каком месте?
unpocoloca
17 ноября 2006, 04:24

Нефеш написала: Хорошо. А еще?

Я, если честно, тоже пока больше, кроме СА-блокады, ничего не увидела. Но я уже распечатала ЭКГ, разрезала, только клей у деда, а он спит. Утром склею, может, чего намеряю.

Нефеш написала: Это как? Где она полная? В каком месте?

Полная СА-блокада - это же асистолия. А что? Там довольно внушительные куски асистолии есть. rolleyes.gif
Нефеш
17 ноября 2006, 16:23

unpocoloca написала: Полная СА-блокада - это же асистолия.

Дело в том, что САБ диагностируется на ЭКГ только второй степени, потому что первую мы не видим, а третью... тоже - больной умер.


На этой пленке САБ 2 степени ( не путать с арестом синусового узла) с Венкебахом (не путать с АВ, тут наоборот укорочение RR (РР) перед длительной паузой, там посмотрите, где пауза в 4 сек, передней RR резко, почти вдвое укоротился) АВ блокада 1 степени.
Выскальзывающие медленные замещающие комплексы, даже ритмы (комплексов более 3) из АВ, что свидетельствует о нарушении работы и слабости АВ.
Потому что при таких паузах АВ был бы обязан генерировать ритм с частотой 40 в минуту, а тут фигли.

Это такая типичная пленка из отделения нарушений ритма и проводимости.

unpocoloca
17 ноября 2006, 20:25

Нефеш написала: Это такая типичная пленка из отделения нарушений ритма и проводимости.

Эх, жаль, я не сосканила в свое время плёнку больной, к которой меня в неврологию вызвали! Там была полная АВ-блокада с частотой по желудочкам 10!!!! (Мы с реаниматологами считали утром все вместе, а то вначале никто не верил, точно 10) Прикол был в том, что она при этом была в сознании. Да, ей плохо было, но она жаловалась сама на головокружение, тошноту. И давление было порядка 50, что, по-моему, очень много для такой частоты. 3d.gif И даже со стимулятором имплантированным потом домой уехала!
Нефеш
17 ноября 2006, 20:40

unpocoloca написала: Там была полная АВ-блокада с частотой по желудочкам 10!!!!

Круто!
Кстати, мня всегда поражало как такие больные перносят (10 не видела), но например 28 - легко! Человек -велик.

unpocoloca написала: Да, ей
плохо было, но она жаловалась сама на головокружение, тошноту.

Сейчас например даже аналог МЭС при наличии на ЭКГ блокады, даже с удобоваримой частотой - показание к кардистимулятору. (они сейчас такие здоровские и всяки разные smile.gif )
И вот тут выступает на сцену ЭКГ. Бывает и частота еще более менее, а по результатам найденных изменений на ЭКГ -выставляются показания к кардистимулятору. Так например, если есть блокады разветвлений, осталась какая-нибудь там слабенькая веточка и АВ уже страдает.
Miriam
17 ноября 2006, 20:43

Нефеш написала: например 28 - легко

Если на гликозидах, то запросто. smile.gif Да и без них. Но по идее сократимость должна быть хорошей, то есть без больших инфарктов в анамнезе. Вот не помню, виделя я таких с рубцами или нет...
Нефеш
17 ноября 2006, 21:21

Miriam написала: то есть без больших инфарктов в анамнезе

О! У меня есть... прелестная пленочка. Ну вы сами увидите, что есть на этой банальной пленочке.
Вопрос в том, чего на ней НЕТ, что явилось причиной гипердиагностики? wink.gif
Нефеш
17 ноября 2006, 21:21
продолжение
unpocoloca
17 ноября 2006, 21:29

Нефеш написала: Вопрос в том, чего на ней НЕТ, что явилось причиной гипердиагностики? wink.gif

Я ж надеюсь, ты не хочешь сказать, что на ней нет заднего инфаркта? wink.gif
Нефеш
17 ноября 2006, 21:39

unpocoloca написала: Я ж надеюсь, ты не хочешь сказать, что на ней нет заднего инфаркта?

Инфаркт есть smile.gif
unpocoloca
17 ноября 2006, 22:21

Нефеш написала: Инфаркт есть smile.gif

Так а больше я там ничего не вижу. Как можно угадать, что там кому-то привиделось? Может, волнистую линию в V1 и V7 за фибрилляцию предсердий приняли?
Нефеш
17 ноября 2006, 22:23

unpocoloca написала: Так а больше я там ничего не вижу. Как можно угадать, что там кому-то привиделось? Может, волнистую линию в V1 и V7 за фибрилляцию предсердий
приняли?

Ага... и упорны в своем восприятии мира smile.gif

Кто-нибудь хочет пленку с ЭКС DDD с базовой частотой 60. Свеженькая, нешифрованная еще.
unpocoloca
17 ноября 2006, 23:24

Нефеш написала: Ага... и упорны в своем восприятии мира smile.gif

В смысле - упорно продолжают лечить от мерцательной аритмии?

Нефеш написала: Кстати, мня всегда поражало как такие больные перносят (10 не видела), но например 28 - легко! Человек -велик.

Это уж воистину! Я там не написала, как она попала в неврологию. Она во время приступа МЭС дома упала, ударилась головой, очнулась и вызвала себе скорую. Врач скорой повёз её с закрытой черепно-мозговой травмой в нейрохирургию. Там сделали КТ и отправили лечить сотрясение мозга в неврологию. А уж там невропатолог, приняв её у скорой, вызвала ЭКГ. Когда её начали снимать, даже невропатологу стало понятно, что что-то там не так. wink.gif
unpocoloca
17 ноября 2006, 23:26

Нефеш написала: Кто-нибудь хочет пленку с ЭКС DDD с базовой частотой 60. Свеженькая, нешифрованная еще.

Давай!
Miriam
17 ноября 2006, 23:28

unpocoloca написала: А уж там невропатолог, приняв её у скорой, вызвала ЭКГ. Когда её начали снимать, даже невропатологу стало понятно, что что-то там не так.

А пульс невропатологи не считают? Не солидно? tongue.gif
unpocoloca
17 ноября 2006, 23:34

Miriam написала: А пульс невропатологи не считают? Не солидно?

Он у неё весьма плохо считался! tongue.gif 10 в минуту и давление 50 м рт. ст. Почему 3 врача не посчитали на догоспитальном этапе - не спрашивай, не знаю. bigeyes2.gif
Feechka
18 ноября 2006, 00:15

Нефеш написала:
Это что?

Высокостепенная - это второй степени с коэффициентом более 2:1.

Нефеш написала: Это как? Где она полная? В каком месте?

Полная она, ИМХО, в конце пленки (последние две полосы), где нет вообще предсердной активности, а только замещающий ритм.

Если СУ перестает работать, включаются водители ритма низшего порядка, так что больной не обязан сразу умирать.


Извините, если что не так.
Нефеш
18 ноября 2006, 00:19
Только сразу скажу, что на ней даже еще током не смотрела, очень много пленок
Для тех кто не сталкивался DDD - это два электрода в предсердиях и желудочках, с устройством восприятием собственного ритма в предсердиях и желудочках с триггерным и запретным ответом. Без наружной настройки.
Нефеш
18 ноября 2006, 00:19
продолжение
Нефеш
18 ноября 2006, 00:32

Feechka написала: Полная она, ИМХО, в конце пленки (последние две полосы)

Дело в том, что тут 2 блокады, вот я и спросила какую ты имеешь ввиду.

Полной будет считаться блокада, когда импульсы не проводятся вовсе. Если хоть единичный провелся, то уже неполная.

Feechka написала: Если СУ перестает работать, включаются водители ритма низшего порядка, так что больной не обязан сразу умирать.

В данном случае и чаще всего при такой далекозашедшей блокаде (а 3 степень и есть полная), как правило есть и слабость АВ, так что паузы будут так долги, что на ЭКГ будет изолиния, пока эктопический центр включится. Умереть есть все шансы. Но гипотетически, да, возможно.
Как правило сталкиваются с ней редко, очень редко, крайне редко smile.gif

Feechka написала: 2:1.



Честно говоря, я первый раз вижу такое определение в заключении, но наверное можно и так говорить. Обычно говорят: степень такая-то, проведение такое-то.
Но суть все таже.
Miriam
18 ноября 2006, 00:55

Нефеш написала: Полной будет считаться блокада, когда импульсы не проводятся вовсе. Если хоть единичный провелся, то уже неполная.

Преходящая полная не? smile4.gif
Feechka
18 ноября 2006, 00:58
Посколько исходный диагноз неизвестен, пишу что вижу:

   Спойлер!
ЭКС в режиме DDD, базовая частота 60 ст/мин, АВ-задержка 200 мсек, мерцательная аритмия, единичные нарушения функции синхронизации по предсердному каналу (для МА это, в общем-то, не критичное нарушение).


Хорошая, показательная пленка. Какой именно ЭКС у пациента? Если МА пароксизмальная, тут бы функция Auto Switch не помешала бы.

А что вы имели в виду под "без наружной настройки"?
Нефеш
18 ноября 2006, 01:02

Miriam написала: Преходящая полная не?

Ты понимаешь, в руководствах есть такие фразы, что неполная переходит в полную и обратно. Не спорю, но.... не в пределах одной пленки, даже если её снимали 5 минут. Как то это .... часть первоисточников пишут о переходе, часть нет. Я как то склоняюсь к нет. Они меня убедили.
Все-таки если проведение есть, пусть единичное.... это не полный блок. Для АВ также.

Насколько это принципиально? Когда мы пишем неполная, многоразовая, далекозашедшая... мы как бы говорим врачу, "что не все потеряно, что обрати внимание".. как -то так, потом уровень блокад (для АВ) сразу меняется от полности или нет. То есть если импульсы проводятся, то и уровень блокады другой. Убиваться я бы не стала, но вот как-то так. smile.gif
Feechka
18 ноября 2006, 01:05

Нефеш написала: Убиваться я бы не стала, но вот как-то так.


Да тут убивайся - не убивайся. "Все равно деманд в желудочек" (С) biggrin.gif
Miriam
18 ноября 2006, 01:05

Нефеш написала: Только сразу скажу, что на ней даже еще током не смотрела, очень много пленок
Для тех кто не сталкивался DDD - это два электрода в предсердиях и желудочках, с устройством восприятием собственного

Ну а что там? Мерцалка со своим ритмом, периодически стимулятор включается. smile.gif
Нефеш
18 ноября 2006, 01:08

Feechka написала: Какой именно ЭКС у пациента?

Я же написала, это международная общепринятая классификация Тип стимуляции DDD. Объяснить что это?

Feechka написала: А что вы имели в виду под "без наружной настройки"?

мммм.... может мне просто рассказать про стимуляторы, какие бывают и в зависимости от этого как они маркируются, но тогда это будет другой тред?
Нефеш
18 ноября 2006, 01:09

Miriam написала: Ну а что там? Мерцалка со своим ритмом, периодически стимулятор включается.

Да это тетка постоянно делает. Каждый раз спрашивает нормально работает или нет? smile.gif
(потом посмотрю, наверняка там все нормально)
Miriam
18 ноября 2006, 01:10

Feechka написала: КС в режиме DDD, базовая частота 60 ст/мин, АВ-задержка 200 мсек, мерцательная аритмия, единичные нарушения функции синхронизации по предсердному каналу (для МА это, в общем-то, не критичное нарушение).

Это ты по пленке? Я так не умею. weep.gif
Miriam
18 ноября 2006, 01:11

Нефеш написала: Каждый раз спрашивает нормально работает или нет?

Я бы на ее месте тоже спрашивала. biggrin.gif
Нефеш
18 ноября 2006, 01:15

Miriam написала: Это ты по пленке? Я так не умею

Не надо.
Feechka
18 ноября 2006, 01:19

Нефеш написала:
Я же написала, это международная общепринятая классификация  Тип стимуляции DDD. Объяснить что это?

Какой конкретно стимулятор? Модель, производитель? Просто интересно.

Нефеш написала:
мммм.... может мне просто рассказать про стимуляторы, какие бывают и в зависимости от этого  как они маркируются, но тогда это будет другой тред?

Я просто не могу припомнить на данный момент ни одного не программируемого двухкамерного стимулятора. Вот и спросила.


Miriam, так действительно не надо.
Нефеш
18 ноября 2006, 02:38

Feechka написала: Я просто не могу припомнить на данный момент ни одного не программируемого двухкамерного стимулятора.

Да. Они даже отечественные МS, но ты знаешь, что их закупают без программаторов или с одним на все отделение? Так что ....
Какой у тетьки я не знаю (честно)
Собственно мне надо только ответить - адекватная стимуляция или нет и нет ли нарушений в самом стимуляторе или в источнике питания.
Feechka
18 ноября 2006, 03:15
Нефеш, извини за лишнее любопытство, но спрошу все-таки:

1. Не знаешь, где ставили стимулятор?

2. МА постоянная? Если да, имеет смысл перепрограммировать ЭКС в VVI, чтобы по предсердиям лишний раз ненужных стимулов не было - дольше прослужит. Программатор в Москве найти можно. ЭКС, скорее всего, импортный - предсердные стимулы биполярные.

На твой вопрос отвечаю - кроме не имеющего клинического значения нарушений функции синхронизации по предсердиям - все нормально.
Нефеш
18 ноября 2006, 03:25

Feechka написала: На твой вопрос отвечаю - кроме не имеющего клинического значения нарушений функции синхронизации по предсердиям - все нормально.

Согласна smile.gif дело в том, что она делала ЭКГ в другом месте не у нас. И там какая-то доктор сказала ей, что ЭКС у неё неадекватен, не функционирует и есть.... (сиди крепче) свои (тетькины) желудочковые экстрасистолы. И в заключении написала также. Теперь эта тетя ходит к нам почти каждый месяц и делает ЭКГ. smile.gif
Честно говоря, я про предсердия не пишу.
А пишу: Фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. Адекватная кардиостимуляция. И тетя счастливая идет домой. Раз в полгода она ходит на консультацию туда где ставили.

Feechka написала: 1. Не знаешь, где ставили стимулятор?

2. МА постоянная?

Думаю да, потому что я её без МА (я имею ввиду фибрилляцию не видела smile.gif )

Нивапрос, тетя придет за ответом и я все прочитаю в выписке. И с удовольствием доложу. smile.gif
Dr.Eddy
18 ноября 2006, 03:27

Нефеш написала: Для тех кто не сталкивался DDD

У нас по ЭКГ со стимуляторами отдельные курсы делают. Шибко сложно.
Кардиологи говорили, что всякие инфаркты на них сразу фиг увидишь.

Miriam написала: А пульс невропатологи не считают?

В первой моей реаклинике есть смешанное отделение нерологии-кардиологии, там лежат достаточно бодрые пациенты что от одной команды-ураган, что от другой.
Так там работали немцы моего возраста, они оба с кардиоцентра пришли, у них и молоточка неврологического не было.
Рефлексы рукой проверяли biggrin.gif

Нефеш написала: Не надо.

Почему не надо?
Нефеш
18 ноября 2006, 03:36

Dr.Eddy написал: У нас по ЭКГ со стимуляторами отдельные курсы делают. Шибко сложно.
Кардиологи говорили, что всякие инфаркты на них сразу фиг увидишь.

Хорошо вам. smile.gif А у нас... все делают функционалисты на рабочем месте. Не, не ставят конечно 3d.gif (ржунимагу), но все наблюдение на нас.

Dr.Eddy написал: Почему не надо?

Потому что пишем мы как положено. Наша забота оценить состояние стимулятора и его работу, это и отразить это в заключение. А почему такое произошло, это к кардиохиругам. (но Feechka усе говорит верно, если ты про это) smile.gif А напишешь лишнее... больные сами запсихуют и тебя замучают.

А вот если стимуляция неадекватная, то тогда начинаются страдания. Как написать, что написать, возьмут ли этого больного туда где ставили или нет. ...
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»