Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Feechka
18 ноября 2006, 03:40

Нефеш написала: И там какая-то доктор сказала ей, что ЭКС у неё неадекватен и есть.... (сиди крепче) желудочковые экстрасистолы.


... со странными черточками? Или это которые без черточек? smile.gif)))))

Докторам, которые разбираются в ЭКГ с ЭКС я готова ноги мыть и воду пить.

Нефеш написала: Честно говоря, я про предсердия не пишу

Этого ни в коем случае и нельзя писать! Во избежание. biggrin.gif


Нефеш написала: Нивапрос, тетя придет за ответом и я все прочитаю в выписке. И с удовольствием доложу

Буду ждать.
Нефеш
18 ноября 2006, 03:45

Feechka написала: .. со странными черточками? Или это которые без черточек? )))))

Ну.. да... Тетьку привел участковый врач. "Немедленно, срочно, 3 секунды до смерти." Машет пленкой...
Feechka
18 ноября 2006, 03:59
У одной нашей пациентки ЭКС был поставлен уж не помню по какому точно поводу, но больше "для подстраховки", и включался крайне редко, большую часть времени пребывая в глубоком диманде. Когда она была в поликлинике на приеме врач в ее присутствии про нее сказала медсестре: "Представляешь, каково человеку жить, если стимулятор может в любой момент сломаться - и немедленная смерть. ."

А еще стандартная фишка - если на ЭКГ нормальный спонтанный ритм, то это ж ЭКС - УЖАС! - не работает. Бегите срочно туда, где вас оперировали. Скорее! Может быть успеете.

Гррррррр!

Все, умолкаю, ибо оффтоп.
Нефеш
18 ноября 2006, 04:10

Feechka написала: А еще стандартная фишка - если на ЭКГ нормальный спонтанный ритм, то это ж ЭКС - УЖАС! - не работает

Я только об этом подумала. Таких пациентов полно. А один раз мне терапевт сказал: ( я ж ничего не пишу, раз ЭКС не включается). "Ты что не видишь, что ЭКС не работает, тоже мне сидите тут... " И пошла гордая... 3d.gif

Я в самих стимуляторах не больно разбираюсь (голова лопнет smile.gif ) , только в том, что мне надо, чтоб оценить работу и собственные изменения больного.
Собственно меня интересует "выдаваемая инфа"
Piol
18 ноября 2006, 14:17

Feechka написала: МА

Догадалась - мерцательная аритмия.

Feechka написала: ЭКС

frown.gif frown.gif Уважаемые коллеги из русскоязычного региона медицинской практики! Пожалуйста, давайте писать без аббревиатур! Я их или не знаю, или забыла за ненадобностью.

Нефеш написала:  просто рассказать про стимуляторы, какие бывают и в зависимости от этого как они маркируются, но тогда это будет другой тред?

Да, так лучше. Но, по идее, эту тему можно и в гугле нарыть.

Miriam написала: Мерцалка со своим ритмом, периодически стимулятор включается.

Вот и я так при беглом осмотре плёнки прикинула. DDD-кардиостимуляторы очень распространены в Германии.

Нефеш написала: Каждый раз спрашивает нормально работает или нет?


Нефеш написала:  нам почти каждый месяц и делает ЭКГ.

Ой, это уже паранойя. У нас носителей стимуляторов 2 раза в год на проверку приглашают. Достаточно. При сердечных жалобах наставляют обращаться тут же.

Dr.Eddy написал: Рефлексы рукой проверяли

Ну, на безрыбье и рак рыба smile.gif .
Я Агатиному случаю очень сильно удивилась. Ведь первым делом при синкопах спрашивается - сознание теряли или, может, в глазах потемнело перед падением? Всё помните? Потому что синкопы с последующим падением у взрослых на 85% (моя цифра) сердечно-сосудистого происхождения. А уж при всех переломах ног/рук у бабушек-дедушек травматологи просто обязаны выспрашивать условия падения и предысторию перелома.
Piol
18 ноября 2006, 14:20

Нефеш написала: 3 секунды до смерти."


Feechka написала: "Представляешь, каково человеку жить, если стимулятор может в любой момент сломаться - и немедленная смерть. ."


Feechka написала: если на ЭКГ нормальный спонтанный ритм, то это ж ЭКС - УЖАС! - не работает. Бегите срочно туда, где вас оперировали. Скорее! Может быть успеете.

smile4.gif smile4.gif
Miriam
18 ноября 2006, 14:29

Piol написала: ЭКС

ЭлектроКардиоСтимулятор

Feechka написала: VVI

Вот я тоже бытовым умом понимаю, что если стимулировать и там, и там, то оно как-то слишком получается.
Надо почитать про них.
Piol
18 ноября 2006, 14:44

Miriam написала: ЭлектроКардиоСтимулятор

Спасиб smile.gif . Это слово мне более привычно как HerzSchrittMacher wink.gif .
Feechka
18 ноября 2006, 15:34

Piol написала: У нас носителей стимуляторов 2 раза в год на проверку приглашают

У нас - один, и тоже нормально. Чаще - при жалобах, при гипердиагностике в поликлинике и когда приближается истощение источника питания.

Piol написала: Пожалуйста, давайте писать без аббревиатур!

Больше не буду.

Miriam написала: Вот я тоже бытовым умом понимаю, что если стимулировать и там, и там, то оно как-то слишком получается

При постоянной форме мерцательной аритмии стимулировать предсердия бесполезно и даже вредно - энергия зря тратится.
Нефеш
21 ноября 2006, 00:18
Граждане - товарищи, коллеги! smile.gif Мне сегодня дали пленочку.. если я её не выложу, то лопну! smile.gif

Глядите и не думайте, что все так просто.
Анамнез неизвестен был и доктору, которая первый раз увидела пленку.
Нууууууууу очень умная дама, очень. smile.gif
unpocoloca
21 ноября 2006, 00:56

Нефеш написала: Глядите и не думайте, что все так просто.

Там электроды, что ли, перепутали?
Feechka
21 ноября 2006, 01:00
У меня есть предположение, но боюсь, что засмеют.

Если электроды не перепутаны - декстрокардия?

И не дельта ли волна в III отведении?
Miriam
21 ноября 2006, 01:04

Feechka написала: И не дельта ли волна в III отведении?

И не только в третьем. По-моему очевидная вполне себе дельта-волна.
Feechka
21 ноября 2006, 01:06
Глупость сказала - хотела сказать, что в III ее лучше всего видно навскидку . А так, конечно дельта-волна обычно бывает во всех отведениях smile.gif
Нефеш
21 ноября 2006, 01:18
Ну решайтесь, что на пленке и я выложу ответ.

Или будем еще ждать? В принципе это даже не загадка, просто демонстрация.

unpocoloca
21 ноября 2006, 12:20
Тут все бросились разгадывать с налёта, а что-то никто (и я в том числе) не спросил, а что с V3-V4. Чего ты их от нас спрятала? wink.gif
Miriam
21 ноября 2006, 12:24
Ну вот как тут определяться? Если больной рядом - приложил к нему фонендоскоп - и нет вопросов о дестрокардии.
Нефеш
21 ноября 2006, 17:08
Ну ладно... Рассказываю. smile.gif

Feechka написала: декстрокардия?

Она коварная! smile.gif Конечно ты угадала, я и не сомневалась. smile.gif

Miriam написала: Если больной рядом - приложил к нему фонендоскоп - и нет вопросов о дестрокардии.

Прикладывали, но кроме глухости тонов... ничего особенного не наслушали.

Больной обратился с жалобами на сильные боли за грудинной.
Ему сделали ЭКГ и стали гадать, что же за инфаркт и какие сложные нарушения ритма на этой пленке.
Декстракардию он решительно отрицал, правда сказать делал ли ЭКГ раньше тоже не смог.

Доктор посмотрела пленку и сразу сказала, что на ней есть совершенно не сочетаемые вещи и.. понесла её к зеркалу.
То есть как бы высказала предположение не наосовании предупреждения, а на основании пленки.

Вам сразу выложить или сами представите? wink.gif

unpocoloca написала: не спросил, а что с V3-V4

Неа... они просто куда-то делись, но на диагноз не влияет. Там все так прозрачно стало, как только правильно её повернули, даже переснимать не надо 3d.gif (шучу)
Miriam
21 ноября 2006, 17:10

Нефеш написала: Прикладывали, но кроме глухости тонов... ничего особенного не наслушали.

Ну а поперкутировать? smile.gif УЗИ, рентген, наконец biggrin.gif
Нефеш
21 ноября 2006, 17:13

Miriam написала: Ну а поперкутировать?  УЗИ, рентген, наконец

Неа... мужик помирал, можно сказать, от болей. Ему сразу ЭКГ стали снимать.

Кстати дети с декстракардией часто это скрывают. Но на нормальной ЭКГ легко отличить, а вот когда есть сложные нарушения проводимости, инфаркт...то посложнее.
Miriam
21 ноября 2006, 17:20
Брюки превращаются...
Нефеш
21 ноября 2006, 17:28
Все верно, только грудные не надо переворачивать. Их надо только переставить и переснять и тогда V6 будет похоже на 1.

Ну вот и все туже прояснилось. smile.gif


Miriam
21 ноября 2006, 17:30
Да уж.
Piol
21 ноября 2006, 19:06
Я вот понаблюдала тут и подумала - почему мне такие варианты за 9 интенсивных лет работы в Германии и виденных-перевиденных ЭКГ не попадались. Это, видимо, всё ещё специфика России, т.е. страны с недостаточно высоким и все слои равномерно охватывающим медицинским обслуживанием. Потому что в Германии ну кровь из носу, но взрослого мужика с до сих пор нераспознанной декстракардией не найдешь. Ещё в детстве выставляется и красной нитью во всех карточках передаётся.
До всех же остальных пароксизмальных ситуаций не доходит - купируется и подавляется в зародыше.
unpocoloca
22 ноября 2006, 01:46

Piol написала: До всех же остальных пароксизмальных ситуаций не доходит - купируется и подавляется в зародыше.

Да ну? Пароксизмальных предсердных тахикардий не бывает? Это просто и на просторах СНГ не очень частое явление. Но таки я не думаю, что на просторах СНГ природный очаг пароксизмальных тахикардий, АВ-диссоциаций и прочих синоатриальных блокад. wink.gif
Piol
22 ноября 2006, 02:01

unpocoloca написала: Пароксизмальных предсердных тахикардий не бывает? Это просто и на просторах СНГ не очень частое явление. Но таки я не думаю, что на просторах СНГ природный очаг пароксизмальных тахикардий, АВ-диссоциаций и прочих синоатриальных блокад

smile.gif Всё бывает, только по скорой тут же в кардиологию везётся, минуя ортопедов и семейных врачей wink.gif .

За пол-года работы в областной кардиологии, перелопатив в функциональном кабинете 1100 ЭКГ в покое не видела ни одной пароксизмалки. Ну, или одну-две, и то на 24часа-ЭКГ.
Miriam
22 ноября 2006, 02:04
Да ладно!
Нефеш
22 ноября 2006, 02:35

unpocoloca написала: Но таки я не думаю, что на
просторах СНГ природный очаг пароксизмальных тахикардий, АВ-диссоциаций и прочих синоатриальных блокад.     


Просто не диагностируются, что у нас , что на западе. Этим же надо заниматься и учиться системно и нудно, без спешки.
А смотреть все время одно и тоже... так не научишься.
Поэтому и лезешь во все отделения, на все учебы, конференции... но главное ... архивы.

Про пароксизмалки не скажу. Это нонсенс не диагностировать. НО тип, источник часто диагностируют неверно, по механизму тоже. А это все имеет значение.
Разный механизм, разные причины, разное лечение.... (непечатное слово).
Фибрилляция и трепетание - часто считают одним и тем же...

А эктопические предсердные ритмы, точную топику инфарктов, разные нарушения ритма. и проводимости ... просто не диагностируются.
Или диагностируются условно. То есть... "ну есть блокада такой-то степени". Ни точности, ничего.

Насчет предсердных ритмов, это может и не надо, хорошо если понимают, что это суправентрикулярный ритм, а не синусовый. Хотя кол-во таких пациентов огромно и от запущенности это не зависит. Снимаются коротенькие, убогие пленочки... где ессно ничего не видно.
Ну сама прикинь, если нет твердого навыка, да еще 25, ну какой там предсердный ритм...
Не умеют считать ось и не считают ( а ведь легко научиться делать это на глаз с точность до 5 градусов) , а некоторые вещи подтверждаются только отклонением оси, при чем степенью её отклонения (те же предсердные эктопические ритмы)
Топику инфарктов и их развитие - тоже диагностируют с условной точностью.
Парасистолии на западе практически не отличают от эксрасистолий. У нас тоже в рутине - нет.
А уж про альтернации и аберрации... ваще молчу. Про Эхо-комплексы... и говорить нечего.

А ведь это тонкая диагностика, которая позволяет вовремя выяснить что с больным.
Я тебе больше скажу, моя приятельница сидит в функциональной диагностике в поликлинике и .... шифрует пленки для реанимации.
Да они видят нарушения, но не вдаются в подробности.

Ну что я тебе рассказываю... пример твоя пленка. Правда есть еще люди. Я когда поставила диагноз по ней и уже когда ты подтвердила его , я показала её одному "монстру".
Человек не секунды не думал и выдал диагноз. Более того, она мне точно рассказала тоже, что и ты, по одной этой пленке.
(ну правда она занимается этим 50 лет наверное 3d.gif).

Уважаемый Кечкер уехал в Америку и процветает. Чему совершенно не удивляюсь.

Запущенные случаи диагностировать легко, интересуют тонкости...
Я могу каждый день брать с приема пленки с мелкими, начальными нарушениями... которые пропускаются при рутинном контроле.
И по нежеланию и по недоученности и по.... автомат: 3 комплекса при трехканальной записи, на скорости 25. И че? Да не че?
"Замечательно" отсекается вся лишняя, смущающая ум патология 3d.gif

Только Бога ради, никто, чтоб не принял на свой счет. Это у меня от усталости. smile.gif
Miriam
22 ноября 2006, 02:41
Да нет, даже на 25 много было всего.

Ну вот, например, пароксизмальных мерцалок, возможно, меньше потому, что они часто возникают на фоне плохо контролируемого АД, а на Западе всеж-таки давление хорошо контролируют, а не жуют энап, когда плохо.
Miriam
22 ноября 2006, 02:42
Но все равно не верится.
Нефеш
22 ноября 2006, 02:49

Miriam написала: Но все равно не верится.

Правильно не верится. Их просто не видят. Этому надо учиться долго и нудно.(повторяюсь)

И еще... понимать, что это надо.

ЭКГ пленка - это роман, детектив, триллер, сага (если пленок одного больного много)
Каждый раз поражаешься глубине своего незнания и простору для изучения.

А уж дополнительные отведения - это же... ужас что такое. smile.gif Этож надо соображать по векторам, что и когда снимать и главное зачем и почему.
Нафиг, как правило, нафиг .
Miriam
22 ноября 2006, 02:53
Не, ну как не видят? Не может такого быть, чтоб не видели мерцалку, совершенно точно. Или предсердную тахикардию. Это ж тахикардия, как минимум smile.gif smile.gif smile.gif

Тут даже медсестры в скорой помощи отличают стадии инфаркта и его локализацию. Иначе их работать не берут.
Нефеш
22 ноября 2006, 02:58

Miriam написала: Не может такого быть, чтоб не видели мерцалку, совершенно точно. Или предсердную тахикардию. Это ж тахикардия, как минимум   
   

Может smile.gif Есть бради и нормоситолическая форма фибрилляций и пропускают их на раз.

Miriam написала: Тут даже медсестры в скорой помощи отличают стадии инфаркта и его локализацию

Так если обученные, особенно в приличном месте и как положено ( не нахватом, а методически), я ж не говорю про всех. У меня сестры тоже бегут к терапевтам и тычат пальчиком в пленку.
Есть программы и методики обучения, но для них нужна база и архивы, чтоб не стать "крупными теоретиками"

Это бесконечная тема... бесконечная. Сама когда у меня бывают месячники депрессии (щас видимо один из) это когда я обнаруживаю, что больно все гладко и правильно идет, начинаю штудировать заново, по новой и еще раз по новой.3d.gif
unpocoloca
22 ноября 2006, 15:54

Нефеш написала: Я тебе больше скажу, моя приятельница сидит в функуиональной диагностике в поликлинике и .... шифрует пленки для реанимации.
Да они видят нарушения, но не вдаются в подробности.

Для общей или кардио? В общей у нас в принципе никто в кардиограммах не разбирается. Ни один анестезиолог. mad.gif
У нас в кардио такого нет, но бывает, к функционалистам ходят, если что-то заковыристое. Помню, я в интернатуре была в кардиореанимации, так меня заведующая отправила с какой-то заковыристой плёнкой, функционалист потребовала все плёнки больной, минут сорок что-то там измеряла, и потом выдала: возвратная предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой. Я с полным осознанием собственного ничтожества побежала назад к зав. отделением, твердя название про себя, чтоб не забыть, и думала, как меня сейчас засмеют, что я и названия-то такого не слышала. Пришла к заведующей, а она спрашивает: "Ну и что тебе сказали?" - "Возвратная предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой". - "Что-что?" - "Возвратная предсердная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой". - "А. Ну, вот так и запиши." 3d.gif
Нефеш
22 ноября 2006, 19:51

unpocoloca написала: Для общей или кардио? В общей у нас в принципе никто в кардиограммах не разбирается. Ни один анестезиолог.

Я начала смотреть пленки, когда стала дежурить в реанимации и уже более серьезно, с первыми наркозами, курсе на 5.
Но я должна сказать, что без систематического изучения и соблюдения методики не фига не получится.То есть я прошлая смешна себе нынешной уровнем тех знаний. Правда... думаю, что и сейчас есть в чем совершенствоваться. smile.gif

unpocoloca написала: функционалист потребовала все плёнки больной, минут сорок что-то там измеряла, и потом
выдала:

Она просчитывала разные варианты. И выбрала тот, который абсолютно подходит к данной пленке. Потому что, если хоть что-то не укладывается, то значит заключение сомнительно. Все признаки должны друг друга подкреплять. Не должно быть не сочетаемых вещей.
Это называется - "страдания". smile.gif

А насчет серий пленок. У меня есть очень интересные, но их надо выкладывать по 8-10 штук... иначе нет красоты эффекта.
Нефеш
22 ноября 2006, 19:54

unpocoloca написала: пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой

Ну а синусовая тахикардия и синусовая пароксизмальная тахикардия и суправентрикулярные тахикардии - этож прелесть что такое smile.gif
Вторую диагностируют исключительно редко, а её полно.

Три человека смотрят пленку с нарушением ритма и проводимости и могут дать... три различных диагноза smile.gif
Miriam
22 ноября 2006, 19:59
А может отделим ЭКГ-загадки от клинических? А то мы тут всех распугали уже biggrin.gif
Piol
22 ноября 2006, 22:47

Нефеш написала: Просто не диагностируются, что у нас , что на западе.


Нефеш написала: Парасистолии на западе практически не отличают от эксрасистолий.

Откуда дровишки, про весь Запад?

Нефеш написала: Правильно не верится. Их просто не видят.

Всё видят, коллеги. Если в моей персоне олицетворяется "Запад", то это очень неверно. Я по узости специализации не кардиолог, и не функциональный диагност, так что нечего на меня и мой мелкий опыт ориентироваться.
При моей начальной практике в 3 месяца в кабинете ЭКГ городской острой больницы у меня за спиной стоял старший врач и все ЭКГ проверял. Пароксизмалки были, но на фоне хронического мерцания предсердий их было ничтожное количество. Так же довожу до вашего сведения, что ЭКГ мы расшифровывали для пациентов, поступивших на плановую операцию или плановое лечение из глазной клиники, гинекологии, травматологии-ортопедии-хирургии, неврологии, радиотерапии, гастроэнтерологии. Т.е. заведомо компенсированных и стабильных больных, операционно-способных, как говорят немцы. Ожидать у них сердечную ритмогенную патологию было бы удивительно.

Да, работала я при кардиологии с реанимацией, где и сердечную ангиографию проводили, было полно сердечной патологии. Но ЭКГ этих больных расшифровывались на месте - в реанимации, или в отделении кардиологии. Например, врач отделения заподозрил нестабильность сердечной патологии и назначает ЭКГ. Для этого он звонит в функциональный кабинет ЭКГ или набирает 5 цифр пипсера/пейджера сестры функционального кабинета и сообщает ей о своём назначении. М/с с мобильным аппаратом ЭКГ приходит к постели больного и снимает ЭКГ, после чего кладет её во входную коробочку лечащего врача.

Вот так вот эти ЭКГ мимо меня и проходили. Я их потом лишь на 24ч-ЭКГ видела, когда его назначали именно из-за увиденной ритм-патологии на ЭКГ покоя.

А стенать можно по каждому разделу медицины, кто на чём специализируется. Я вот тоже постояннм остеохондрозам с животитами-панкреатитами дивлюсь.
Причём, немецкую медицину нисколько не идеализирую, и тут человеческого фактора полно.
Piol
22 ноября 2006, 22:52

Miriam написала:  может отделим ЭКГ-загадки от клинических? А то мы тут всех распугали уже

Кстати, да. А то наши мужчины перестали заходить уже.
Нефеш
23 ноября 2006, 00:20

Piol написала: Откуда дровишки, про весь Запад?

Я же написала, что и у нас тоже. Дровишки ессно из читаемой литературы. Целые диссеры посвящены этому. Статьи в журналах, монографии.
Мнения ученых разделились, кто признает парасистолию, кто нет. Так же как экстрасистолы из АВ, кто признает, а кто нет.
Проблема давняя и состоит в том, что это совершенно разные вещи. Три состояния на ЭКГ выглядят одинаково, но представляют собой разные процессы.
Парасистолия
Экстрасистолия
Аберрации...

Кто признает парасистолию, тот следует критериям , которые позволяют отличить одно от другого

Нефеш
23 ноября 2006, 00:53

Miriam написала: А может отделим ЭКГ-загадки от клинических?

Да, ладно, я уже вроде как закончила. Если только кто подхватит, тогда имеет смысл. smile.gif
unpocoloca
23 ноября 2006, 01:53

Piol написала: Пароксизмалки были, но на фоне хронического мерцания предсердий их было ничтожное количество.

Так это в принципе не очень частое нарушение ритма. У меня есть коллега - функционалист из клиницистов, клинику, в принципе, тоже не бросивший, отчего выигрывает и то, и другое. Так вот, я у него спрашивала, когда ещё молодая была и верила, что все, кто старше, эКГ знают лучше, почему я часто вижу трепетание предсердий с правильным проведением 2:1, а другие эти ЭКГ описывают как суправентрикулярные тахикардии. Он ответил: "Потому что частые нарушения ритма встречаются часто, а редкие - редко. 3d.gif А суправентрикулярные тахикардии - это гораздо более редкие нарушения ритма, нежели трепетание предсердий."
Jamais
23 ноября 2006, 10:40

Miriam написала: А может отделим ЭКГ-загадки от клинических? А то мы тут всех распугали уже biggrin.gif


Piol написала:
Кстати, да. А то наши мужчины перестали заходить уже.

biggrin.gif О, хорошая тема для МиЗа: "Фрося, Вася и ЭКГ"
Piol
25 ноября 2006, 16:00
Айда все сюда, лайф-свежачок решать. Разгадка пока открыта, но, надеюсь, будет выяснена. У меня сегодня бессоница на этой почве была, так жалко женщину было, всё думала, удасться ли в понедельник на утренней планёрке мне протолкнуть мою точку зрения.

Вчера, 24.11.2006 из психогериатрии в реабилитационную ортопедическую клинику на 3х-недельную реабилитацию поступила больная М., 74, 78 кг/160 см.

Переводной диагноз:

1. Психогенное нарушение походки
2. Повреждение манжеты-ротатора правого плеча от 05.10.06
3. Разрыв связок MM. supra- et infraspinatus левого плеча от 06.11.2006, иммобилизирующая повязка
4. Энцефалопатия, атрофия мозга (МРТ)
5. Депрессия

Жалобы:
Невозможность самостоятельного передвижения, онемение левой кисти с момента иммобилизации плеча шиной.

Анамнез:

Началось всё 2 года назад, когда М. стала бояться спускаться с лестницы из-за риска упасть. Муж помогал ей спускаться. Через 2 месяца она нашла мужа мёртвым в саду, по всей видимости, это был 3ий инсульт, 2 первых муж пережил. Вскрытие делать она не разрешила. Осталась одна, жалобы с ногами усиливались, про попытках передвигаться самостоятельно она часто падала, потому что ноги не слушались. Апатия и депрессия, пока дети не забили в колокола и не определили маму в неврологию на обследование. МРТ головы показало диагноз 4. ЭКГ, кровь в норме. 05.10.06 при попытке мобилизации в стационаре больная падает и получает диагноз 2, подтверждён МРТ. Ставится диагноз 1 и М. переводится в психо-гериатрию, где лечится от депрессии. При попытке мобилизации падение на левую сторону туловища и диагноз 3, подтверждён на МРТ. За 6 недель в этой клинике больную мобилизовать на ноги не удалось. Переводится к нам для ортопедической реабилитации повреждений в плечевых суставах и общей мобилизации, а так же для сопутствующего психотерапевтического лечения по поводу депрессии и диагноза 1 (у нас штатный психотерапевт и по соседству психосоматическая клиника).

Объективно:

На осмотр больная доставлена в инвалидной коляске. Разговор ведёт тихим голосом, адекватно отвечает на вопросы. Настроение подавленное, апатичное. Раздеваться-одеваться не может. Обследование проводилось сидя, с обнажённым торсом (по техническим м/с причинам, планирую обследовать нижнюю часть тела без одежды в пон-к.) Стоит лишь с поддержкой. От проверки самостоятельного передвижения я отказалась в виду высокой травмоопасности. /Описание клинического состояния плечевых суставов я опускаю/. Гиперрефлексия всех сухожильных рефлексов, особенно нижних конечностей.


Я не согласна с диагнозом 1, и считаю, что больная должна дообследоваться дальше, так как имеет место органика. М. реа-неспособна и не имеет реабилитационного потенциала.

Вопрос:
1. О каком (каких) органическом заболевании я подумала?
2. Какие обследования показаны в таком случае?

С удовольствием послушаю ваши рассуждения и предположения.
Parnisha
25 ноября 2006, 18:53
Трудно догадаться, о чём ты подумала (может что-то вроде "слава богу, что сейчас пятница и мне не надо назначать все тесты и ждать их исполнения..")!
Для рассеянного склероза бабушка старовата - я бы сконцентрировался на шейной миелопатии или множественных инсультах.
Слабость в теле, гиперрефлексия и онемение в руках, да еще и симптомы болей в плече - всё это указывает на возможность шейной миелопатии - я бы ей назначил МРТ шейного отдела позвоночника. Тут тебе еще и будет ясно, что эту миелопатию вызывает - диски, спондилёз, ревматоидные изменения, переломы, сиринкс, и т.д.
Ну а в плане головы - инсульты, включая стволовые, могут дать слабость с гиперрефлексией. Гидроцефалия может дать проблемы с ходьбой, но там обычно ещё присутствуют недержание мочи и проблемы с памятью (раз ты это не упоминаешь, я подразумеваю, что у нее этого нет).
Ну еще стоит проверить уровень витамина Б12 (хотя там обычно гиперрефлексии не бывает) и на сифилис (очень редко встречается в наши дни).
А ещё - проверь проприоцепцию и координацию, и (в крайнем случае) может позови невропатолога? Списывать всё на психогенные нарушения - неблагодарное дело; можно пропустить массу излечимых болячек smile.gif
Piol
26 ноября 2006, 01:52

Parnisha написал: 1. рассеянного склероза


Parnisha написал: 2. шейной миелопатии

Да-да-да!! pray.gif Именно об этих двух болезнях и именно на цервикальном уровне я и подумала!

Parnisha написал: я бы ей назначил МРТ шейного отдела позвоночника.

Ну конечно же. smile.gif
Т. е., раз 2 врача назвали один и тот же диагноз без других вариантов, то ведь что-то в этом есть!
А инсульты же ведь на МРТ мозга исключили.

Parnisha написал: недержание мочи

Нету.

Parnisha написал: проблемы с памятью (

Не заметила. Все даты называла. Хронологию тоже.

Parnisha написал: может позови невропатолога?

Конечно, позову, в пон-к. И отправлять придётся женщину далее по этапу, в уни-клинику, скорее всего.

Parnisha написал: Списывать всё на психогенные нарушения - неблагодарное дело; можно пропустить массу излечимых болячек

Дык, в том-то и дело! Я тоже возмутилась внутренне, потому и не спала. Но ведь больная была до этого в неврологии!! Я, правда ту неврологию не уважаю - ЦРБ, выписки никакие, клиническая мысль не видна, стандартно, в клиническии истории не вгрызаются. В общем, застойное отделение. У нас, в округе, зато ещё несколько есть, и 2 неврологических клиники очень авторитетные - областной больницы и университетской. Вот туда и буду выбивать у шефа направление. Дело в том, что количество больных до ноября месяца было маленьким и шеф вёл политику - брать всё, что идёт и реабилитировать, даже если там абсолютно нечего реабилитировать mad.gif . Сейчас ситуация разрядилась, больных много и я очень хочу продвинуть свою точку зрения - действовать в интересах пациента, а не финансовой ситуации.

Буду теперь ещё более уверенно выступать на планёрке. smile.gif
Piol
26 ноября 2006, 03:35
Кстати, вот на этот вопрос не полный ответ smile.gif:

Piol написала: 2. Какие обследования показаны в таком случае?

Миелопатию-то где видно, чего назначать-то ? smile.gif Парниша, дай другим высказаться, пжлст.
Parnisha
26 ноября 2006, 03:56
Извиняй. пжста... Я ж не думал, что так сразу и попаду - я надеялся на спинную сухотку и бери-бери!
Piol
26 ноября 2006, 04:07

Parnisha написал: Я ж не думал, что так сразу и попаду- я надеялся на спинную сухотку и бери-бери!

smile.gif smile.gif
Извиняться не за что. Я наоборот довольна как слон, что увиденное и услышанное мною вызвало такую же трактовку и у других коллег, а особенно у тебя. Ты невропатолог, Парниша?
Dr.Eddy
26 ноября 2006, 05:50

Piol написала: Невозможность самостоятельного передвижения, онемение левой кисти с момента иммобилизации плеча шиной.

А какого-нибудь "типапаркинсоноидного" синдрома у неё нет часом?
А шина как сидит, плотно?
Может ослабить? smile4.gif

Piol написала: Сейчас ситуация разрядилась, больных много и я очень хочу продвинуть свою точку зрения - действовать в интересах пациента, а не финансовой ситуации.

Олечка, а оно тебе надо?
Геморрой этот?
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»