Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
4 марта 2007, 01:44
Неа. А как вы думаете, какие обследования сделали пациенту и определили диагноз? Миело-КТ не делали.
Miriam
4 марта 2007, 01:56

Piol написала: выросла -ома.

А -ома экстрадуральная или интрадуральная?
Исследование - может спинальная пункция или может это миелома была и в крови гиперкальцемия, а в моче протеины бенс-джонса? smile.gif
И гиперурикемия хорошо вписывается.
Piol
4 марта 2007, 02:04

Miriam написала: А -ома экстрадуральная или интрадуральная?

В выписке не написано, нейрохирурги скупы на слова (или ленивы), а гистологический результат не приложили. Написано лишь, что интраспинальная.

Miriam написала: Исследование - может спинальная пункция

Ухум, она показала "повышенный белок" (со слов пациента, в выписке о спинальной пункции тоже не слова). Ну, а какое же заключительное обследование было?

Миеломы не было, добрая опухоль оказалась. А расклад был такой: семейный врач тут же переправил больного к невропатологу, который назначил МРТ люмбального отдела. Там ничего не нашли, и невропатолог от греха подальше отправил пациента в университетскую нейрохиругию, благо она за углом находится от места жительства пациента. Ну, а там - спинальная пункция и...? Уж счас грех не догадаться. И вид опухоли попытайтесь угадать, статистически самый встречаемый из добрых опухолей.
Miriam
4 марта 2007, 02:12
Погоди, кем исследование это было сделано? Вами или хирургами?
Piol
4 марта 2007, 02:15

Miriam написала: Вами или хирургами?

Ну какая разница? Хирургами. Мы реабилитируем, и кроме рентгена, УЗИ и лаборатории в ортопедии диагностики никакой не делаем.
Miriam
4 марта 2007, 02:21

Piol написала: Ну какая разница?

Так большая. У хирургов больше возможностей исследовать.
surgeon
4 марта 2007, 10:44

Piol:  И вид опухоли попытайтесь угадать, статистически самый встречаемый из добрых опухолей.


Из интрамедуллярных опухолей чаще всего встречаются доброкачественные глиомы, до 80%.
А может это липома? Но липомы экстрамедуллярные.
Piol
4 марта 2007, 12:19

Miriam написала: А -ома экстрадуральная или интрадуральная?

Название опухоли говорит как раз и о ее оболочковом происхождении. Т.е., назови я счас оболочку и вы все поймете.

Miriam написала: Так большая. У хирургов больше возможностей исследовать.

Я же не попросила - помогите разобраться. Я загадала загадку с известным концом, ни разу не приписав себе или нашей клинике лавры открытия. Просто разминку для мозгов устроила, потому что такие пациенты вокруг нас.
Miriam
4 марта 2007, 13:11

Piol написала: Я же не попросила - помогите разобраться.

Оль, я все понимаю, я это вопрос задала исключительно для того, чтоб упростить себе задачу в отгадывании, и все. Поэтому именно в стратегических целях разгадывания этой загадки и задала этот вопрос.

Менингеома? smile.gif
surgeon
4 марта 2007, 13:17

Piol: Название опухоли говорит как раз и о ее оболочковом происхождении.


Тогда это менингиома или невринома, у которых тоже не мало вариантов.
Да, если бы было много информации, это не заставило бы порыться и чего то освежить, а чего то вообще узнать.
Piol
4 марта 2007, 17:41

Miriam написала: Менингеома


surgeon написал: Тогда это менингиома

Йес! Уровень остался ещё.
surgeon
4 марта 2007, 20:51

Piol: Йес! Уровень остался ещё.


Сейчас буду пытаться. Скелетотопически пупок проецируется на Th10. В нижних грудных отделах, сегменты спинного мозга находятся на 3 уровня выше одноименных позвонков. Поэтому, логически Th7-8.
Piol
4 марта 2007, 20:54

surgeon написал: Поэтому, логически Th7-8.

Неа.
Vajbolit
5 марта 2007, 11:06
Повторил предположение surgeon. Не угадал!
(думает). Ну, если ориентироваться именно на температурную дизэстезию и рассуждать логически: пупок на уровне Т9-10. Спино-таламический перекрест на 1-2 сегмента выше. Позвонки Т5-6?
Jamais
5 марта 2007, 12:01
А тут речь точно о спинном мозге? Вообще, такую клинику могут еще межполушарные образования давать, на уровне постцентральной извилины. Исследование тогда будет МРТ головного мозга...
Piol
5 марта 2007, 12:59

Vajbolit написал: Т5-6?

Почти smile.gif . Th4-5, а видно это дело прекрасно на МРТ грудных позвонков в 2х плоскостях. Сделаем снимки, покажу.
surgeon
5 марта 2007, 15:40

Piol: Почти  . Th4-5, а видно это дело прекрасно на МРТ грудных позвонков в 2х плоскостях. Сделаем снимки, покажу.


А вот мне интересно, есть ли такие асы, которые могут сегмент объективно отдиагносцировать?
Piol
5 марта 2007, 15:56

surgeon написал: которые могут сегмент объективно отдиагносцировать?

Наверняка. Указанный невропатолог клинически не смог.
surgeon
5 марта 2007, 22:32

Piol: Наверняка. Указанный невропатолог клинически не смог.


Нам на нейрохирургии, в институте, такую байку препод рассказывал, говорит из жизни светил медицины. Фамилий к сожалению не помню. Один - светило неврологии, умеющий рисовать, выходя на топический диагноз, иллюстрировал очаг и передавал больного светилу нейрохирургии. Тот, оперируя больного, и не находя опухоль согласно иллюстрации, рисовал, как умел, на листе большую дулю, и посылал коллеге. Между прочим речь шла об академиках.
Miriam
5 марта 2007, 22:36
В общем, я почти угадала со спиноталамическим трактом и перекрестом.

А что за исследование-то было?
surgeon
5 марта 2007, 22:40

Miriam: А что за исследование-то было?


Так вроде МРТ, но снимков еще нет.
Miriam
5 марта 2007, 22:47

surgeon написал: Так вроде МРТ, но снимков еще нет.

МРТ? Пиол же неписала в самом начале, что его не было.
surgeon
5 марта 2007, 23:08

Miriam: МРТ? Пиол же неписала в самом начале, что его не было.



Piol: Th4-5, а видно это дело прекрасно на МРТ грудных позвонков в 2х плоскостях. Сделаем снимки, покажу.


Наверное собираются.
Piol
5 марта 2007, 23:21

Miriam написала: А что за исследование-то было?


Piol написала: МРТ грудных позвонков

После спинальной пункции МРТ грудных позвонков сделали в нейрохиругии, где и увидели красоту. Прооперировали, повторную МРТ сделали - опухоль удалена полностью. Все жалобы, кроме онемения в ногах исчезли, температурная чувствительность восстановилась, больной доволен как слон, ходит нормально, атаксии нет.

МРТ-снимки коллега перефотографирует цифровым (эти снимки я имела в виду) и сольёт на больничный сервер, тогда я выложу фотку сюда.
А тактическая ошибка невролога была в стандартном ходе мышления - сразу на МРТ поясничных отправил, хотя клиническая картина именно из-за нарушенной температурной чувствительности под поражение люмбальных корешков и из-за атаксии не вписывалась.
Piol
6 марта 2007, 20:03

Piol написала: МРТ-снимки коллега перефотографирует цифровым

МРТ грудных позвонков, преоперационная, справа сантиметровая шкала.
surgeon
7 марта 2007, 00:50
Красиво. Очень отчетливо видна компрессия спинномозговой ткани.
Нефеш
24 марта 2007, 03:41
Вот первая пленочка.
Нефеш
24 марта 2007, 03:42
А это её продолжение.
unpocoloca
24 марта 2007, 16:38

Нефеш написала: Вот первая пленочка.

У меня есть экзотическая версия. Предсердная непароксизмальная тахикардия с блокадой выхода. Если неправильно - прошу списать на изнуренные кровопотерей мозги wink.gif и буду думать дальше.
Nospa
24 марта 2007, 16:59

Нефеш написала: Вот первая пленочка.

Предположу синдром слабости синусового узла. Ритм синусовый, нерегулярный (возможно, синоатриальная блокада II степени, нет возможности промерить интервалы..)) На второй ЭКГ - одиночные и групповые предсердные экстрасистолы.
Нефеш
24 марта 2007, 20:43

unpocoloca написала: Предсердная непароксизмальная тахикардия с блокадой выхода

Нет, это ты уж больно умное придумала. На это раз я подвохов не выкладывала.

Nospa написала: Предположу синдром слабости синусового узла. Ритм синусовый, нерегулярный (возможно, синоатриальная блокада II степени, нет возможности промерить
интервалы..)) На второй ЭКГ - одиночные и групповые предсердные экстрасистолы.

Тут более близко, но немного не так. Про блокаду мысли были, но потом передумали.
Какие тебе надо интервалы, я скажу в цифрах. Честно признаюсь, то что надо видно на глаз.



Nospa
25 марта 2007, 11:11

Нефеш написала:
Какие тебе надо интервалы, я скажу в цифрах. Честно признаюсь, то что надо видно на глаз.

Мне нужны интервалы R-R (ну хотя бы на первой ЭКГ)
Что я вижу невооружённым глазом?
На первой ЭКГ :
1)- зубцы р одинаковой (или, по крайней мере, очень похожей друг на друга) формы.
2) интервалы R-R разные (впечатление, что некоторые интервалы составляют 2 предыдущих R-R..для этого мне и нужно знать цифры)
Что можно предполагать?
1) выраженная синусовая аритмия,
2) синоатриальная блокада,
3) предсердная экстрасистолия из источника близкого к синусовому узлу (или из самого синусового узла) - против этой версии говорят разные интервалы сцепления при одинаковой форме зубца р. - предсердная параситолия? (тут снова надо мерить интервалы)
На второй ЭКГ на фоне синусового ритма регистрируются внеочередные одиночные и парные сокращения с отрицательным зубцом р.
Тут всё просто: групповые и одиночные предсердные экстрасистолы.
Хм..ну вот мне интересен теперь твой ход мыслей..чего же я не замечаю?
Нефеш
25 марта 2007, 12:34


На этой ЭКГ (а она вся одна) На фоне синусового ритма регистрируется политопные суправентрикулярные парасистолы (для экстрасистол чисто визуально интервалы велики и ессно они разные. Это бросается в глаза, пленка то 50 снята. Замеры это подтвердили.

Nospa написала: 2) интервалы R-R разные (впечатление, что некоторые интервалы составляют 2 предыдущих R-R..для этого мне и нужно знать цифры)

Неа. Двойных нигде не получилось, чуть-чуть, но отличаются.
Они (парасистолы) есть чуть пониже, а есть чуть поближе к синусовому узлу. Посмотри, там есть Р отрицательные более глубокие, а есть менее. (на второй части)
И зубцы Р в принципе разные.(на первой части)
Они не одиночные и групповые, они каждая из своего места.
Но не это все важно. Ну есть и есть.

Там есть неприятный для больного в прогностическом отношении момент.
Посмотри вторую часть.
Я эту пленку посмотрела вместе со своими докторами, потому как сначала не придала значения, но фигня эта никак не укладывалась в гладкое заключение.
Nospa
25 марта 2007, 15:24

Нефеш написала: На этой ЭКГ (а она вся одна) На фоне синусового ритма регистрируется политопные суправентрикулярные парасистолы (для экстрасистол чисто визуально интервалы велики и ессно они разные. Это бросается в глаза, пленка то 50 снята. Замеры это подтвердили.
Посмотри, там есть Р отрицательные более глубокие, а есть менее. (на второй части)
Они не одиночные и групповые, они каждая из своего места.
Но не это все важно. Ну есть и есть.

Там есть неприятный для больного в прогностическом отношении момент.
Посмотри вторую часть.

То есть, у пациента имеется как минимум 3 источника ритма. Синусовый ритм и 2 очага с блокадой входа в предсердиях? Всё же мне не хватает цифр и измерителя под рукой. И плёнка коротковата для того чтобы утверждать о нескольких очагах парасистолии. Сокращения с отрицательными зубцами р (разной формы) могут быть банальными политопными предсердными экстрасистолами. Всё же очаги парасистолии стойкие образования. (может там было ещё продолжение? потому что на этой плёнке всего 2 сокращения с (-) зубцом р)
Я смотрю - смотрю вторую часть и, честно говоря, не вижу каких то неприятных моментов.. shame.gif В прогностическом отношении - это в качестве риска возникновения фибриляции предсердий?
Нефеш
25 марта 2007, 16:01

Nospa написала: Всё же очаги парасистолии стойкие образования. (может там было
ещё продолжение? потому что на этой плёнке всего 2 сокращения с (-) зубцом р)

Конечно. Пленок мы снимали много. И интервалы мы просчитали.

На второй части есть четкий эпизод ранней парасистолы типа Р на Т. Увидя, мы их потом нашли много.
Больной уже отправлен на лечение, диагноз подтвержден. (я кладу только законченные случаи)


Nospa
25 марта 2007, 16:42

Нефеш написала:
Конечно. Пленок мы снимали много. И интервалы мы просчитали.

На второй части есть четкий эпизод ранней парасистолы типа Р на Т. Увидя, мы их потом нашли много.
Больной уже отправлен на лечение, диагноз подтвержден. (я кладу только законченные случаи)

спасибище за разминку для мозга.. smile.gif
А куда направлен? Для какого лечения? И чем подтверждён диагноз? Электрофизиологическими исследованиями?
Нефеш
25 марта 2007, 16:52

Nospa написала: А куда направлен? Для какого лечения? И чем подтверждён диагноз? Электрофизиологическими исследованиями?

В Кардиоцентр ( он там пасется). Сейчас тебе не скажу, надо доктора спросить, которая им занималась.
Мы ж не терапевты, диагностику провели и отправили.

У нас для таких случаев есть журналец. Мы делаем себе копию ЭКГ, заносим все данные, а потом рядом дописываем - подтвержден диагноз или нет.
Получается такой архив. Иногда, просто по результатам обсуждения выверяем диагноз.

У меня еще есть мальчик 15, посканю выложу. Тоже интересно.
Nospa
25 марта 2007, 16:57

Нефеш написала:
В Кардиоцентр ( он там пасется). Сейчас тебе не скажу, надо доктора спросить, которая им занималась.
Мы ж не терапевты, диагностику провели и отправили.

У нас для таких случаев есть журналец. Мы делаем себе копию ЭКГ, заносим все данные, а потом рядом дописываем - подтвержден диагноз или нет.
Получается такой архив. Иногда, просто по результатам обсуждения выверяем диагноз.

У меня еще есть мальчик 15, посканю выложу. Тоже интересно.

Отлично. Полезное дело, смотреть сложные ЭКГ.
Насчёт журнала - вы молодцы! У нас руки до этого уже не доходят...
Miriam
27 марта 2007, 00:36
Хочу поучаствовать, но не могу. Моск перегружен и виснет постоянно нынче. Думать отказывается. Получается только флудить в бабских тредах weep.gif
Нефеш
27 марта 2007, 18:17

Miriam написала:  Моск перегружен и виснет постоянно нынче. Думать отказывается.

Моск, как и всякую "мышцУ" надо тренировать. Такая вот легкая тренировка.
Мальчик 15 лет. Диспансеризация.
unpocoloca
28 марта 2007, 02:33
Ну, если бы мне просто так попала такая плёнка, я бы сказала, что это эктопический нижнепредсердный ритм. И... и всё. Но раз ты ее сюда запостила, должен быть какой-то подвох? 3d.gif
Нефеш
28 марта 2007, 18:24

unpocoloca написала: эктопический нижнепредсердный ритм. И... и всё. Но раз ты ее сюда запостила,
должен быть какой-то подвох? 

Правый или левый? Подвоха нет. Просто запостила.
Miriam
28 марта 2007, 18:44
Левый. Я тоже так подумала, но побоялась сказать глупость. Давно шашек не брала, все-таки.
Нефеш
28 марта 2007, 19:33

Miriam написала: Левый. Я тоже так подумала, но побоялась сказать глупость. Давно шашек не брала, все-таки.

Да, верно. По левым грудным ориентируемся. Там минус. По стандартным верхний - (средне) или нижний.
Интересно мне откуда у 15, обычного пацана такой ритм. Надо читать.

wink.gif
И еще, там есть маленькая зузубринка на нисходящем колене и вроде как подъем ST (измерила менее 2 мм),
но вроде как есть. Доктор у меня настаивает, что есть синдром ранней реполяризации.
Не знаю... вроде четких признаков нет, но вроде как: зазубрина, намек на подъем и ложную ротацию.

unpocoloca
28 марта 2007, 20:21

Нефеш написала: Интересно мне откуда у 15, обычного пацана такой ритм. Надо читать.

Может быть просто у здоровых людей без причин. Миокардиты-пороки, я так понимаю, исключили?
Нефеш
28 марта 2007, 22:37

unpocoloca написала: Может быть просто у здоровых людей без причин. Миокардиты-пороки, я так понимаю, исключили?

Может быть. Про миокардит я думала... а кто теперь знает?. На ЭХО может и не будет ничего.
Если будет, напишу сюда.
unpocoloca
29 марта 2007, 00:00

Нефеш написала: Про миокардит я думала... а кто теперь знает?

Эт да!
Miriam
29 марта 2007, 00:08

Нефеш написала: Да, верно. По левым грудным ориентируемся. Там минус. По стандартным верхний (средне) или нижний.

Ой, а я чисто по-домохозяйски: раз ось вправо отклонена, значит импульс слева направо идет.
Нефеш
29 марта 2007, 03:07

Miriam написала: Ой, а я чисто по-домохозяйски: раз ось вправо отклонена, значит импульс слева направо идет

smile.gif Неа... по стандартным мы смотрим из нижних отделов предсердия или из верхних. Стандартные не дают представления о расположении источника.
Ось - это другое. А по грудным уже лево и право.
Piol
3 мая 2007, 22:21
Больная, турчанка 59 лет, поступила на реабилитационное ортопедическое лечение. Предпочтительное передвижение в инвалидной коляске, но самостоятельное передвижение на подлокотных костылях в пределах комнаты возможно. Жалобы на боли в наружной и внутренней поверхности правого бедра. Из анамнеза - длительные боли в правом бедре и поэтому поводу лечение в острой ортопедической клинике (дальнейшую инфу с умыслом умалчиваю).
Из известных заболеваний:

- 11.08.2006 Implantation искусственного т-б. сустава и вертлужной впадины слева bei pathologischer Acetabulumfraktur вследствие ossaerer Metastasierung
- Pathologische Pubisfraktur links
- Osteoporose
- Diabetes mellitus, oral компенсирован
- Arterielle Hypertonie
- Hepatitis B und C
- 1999 Hysterektomie bei Portio-CA, Radiatio
- Hypokaliämie


Объективно: свежий интактный рубец в области правого бедра длиной 21 см. Нога при сгибаниии уходит в наружную ротацию, активное сгибание в бедре возможно до 60°, пассивное до 90°. Внутренняя ротация в состоянии сгибания невозможна в виду отклонения оси ноги от нулевой позиции в сторону наружной ротации на 15°. Укорочение правой ноги на 3 см.

А теперь смотрим рентген и думаем, чего мы там видим, как это называется и почему возникло. Я такое увидела и услышала тоже в первый раз:
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»