Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Нефеш
26 февраля 2008, 00:48

gynekolog написала: Я не поняла по датам.
25.12- боли, нет кисты.
15.01- увидели кисту (руками справа, УЗИ- слева).
25.02(?) ты ее снова смотришь и ничего не видишь, так?

Да, только 22.02.08 я смотрю. Но не суть, у нас праздники 3 дня.
Нефеш
26 февраля 2008, 00:49

gynekolog написала:
при геморрагической кисте они могут быть. Нефеш, а толщину стенок кисты не писали, допплер не делали?

Неа... я еще до врача, который делал, не добралась. Перед выходными жеж...
Нефеш
26 февраля 2008, 00:50

gynekolog написала: но она должна быть тонкостенной.

Это я тоже хочу спросить у доктора, что он считает тонким и толстым. smile.gif
Нефеш
26 февраля 2008, 00:52

gynekolog написала: Ретенционная -

Устно они даме что-то говорили про эндометриоз, но слов нет в заключении. Будем разбираться. Спасибо за наводки.
Гинечка
26 февраля 2008, 00:52
Несостыковочка, факт. Если толстостенная с эховключениями, то ни так быстро вырасти, ни так бесследно пропасть не могла.
Гинечка
26 февраля 2008, 00:54

Нефеш написала: Устно они даме что-то говорили про эндометриоз,

Не всякая геморрагическая киста эндометриоз. Кстати, геморрагический корпус лютеум всем подходит, кроме толщины стенок.
Фредик
26 февраля 2008, 02:54

gynekolog написала: Такие кисты тонкостенные,

Нефещ уже уточнила, что киста - толстостенная.
Фредик
26 февраля 2008, 02:56

Нефеш написала: что-то говорили про эндометриоз

Не эндометриоидные так быстро не растут и бесследно не исчезают. Может кишка раздутая нежно прижалась к яичнику, а потом сдулась. Хотя рукой она бы по-другому воспринималась.
Гинечка
11 марта 2008, 16:46
Нефеш, что там с кистой?
Нефеш
11 марта 2008, 19:32

gynekolog написала: Нефеш, что там с кистой?

Отчитываюсь (болела я). Нет кисты. Я добыла предыдущее заключение (безобразно написанное, без подробностей), врача (это врач-гинеколог, который, по ходу научился делать УЗИ ) который его писал. Выяснила, что ей показалось, что там были толстые стенки и перегородки. Потом я больную пересмотрела еще с одним врачом, нашла "толстые стенки и перегородки". Начала расспрашивать женщину. Клизму она делает (почему, не знаю) перед исследованием и вот видна кишечная петля такая с жидкостью, стенками и перегородками.

Но вы знаете, как сложно снять диагноз, когда он поставлен. Назначила её еще раз к другому врачу (то есть совершенно другому, но в своем отделении) через 3-4 месяца. Но думаю, что ничего там нет.
Гинечка
11 марта 2008, 19:50

Нефеш написала: Но думаю, что ничего там нет.

Ура. Атчет зачОтный. wink.gif
Томографию как независимое исследование, не?

Выздоравливай.
Нефеш
11 марта 2008, 20:40

gynekolog написала: Томографию как независимое исследование, не?

Да. Но очередь. Тут я не властна, в поликлинике нет томографа.

gynekolog написала: Выздоравливай.

Спасибо! smile.gif
Piol
20 марта 2008, 01:11
Айдате все сюда, загадка придумалась, по свежим следам.

Итак, вы - врач хиругического приёмника, куда стекаются все травматологические, нейрохиругческие и ортопедические больные и находится этот приёмник в университетской клинике, работы - дофига. Ночью поступает молодой мужчинa 34 лет в шоковом состоянии, доставлен другом на машине. Сбор анамнеза - очень обрывoчный рассказ, у больного ретроградная амнезия. Он помнит, что ехал домой на машине по "просёлочной" дороге, вокруг лес. Потом провал памяти. Потом - ночь, он куда-то идет. Приходит домой в ненормальном состоянии, друг, видя его пришедшим пешком и без машины, подозревает неладное и после расспроса везет на приёмник хирургии. Реконструкция событий позволяет установить, что имело место быть ДТП с фронтальным наездом в дерево, машина - металлолом, ремень безопасности и эйрбэги (как это будъет по-русськи?) спасли больному жизнь. Приём алкоголя до того как отрицает. Представить себе, что заснул за рулём - не может. Находясь в шоке, он выбирается из машины всмятку и идёт пешком по лесу в направлении дома, 3 км. Приходит в состоянии прострации, рассказывает, что в спине побаливает. В таком состоянии друг его и отвозит в приёмник.

Врач приёмного покоя, собрав анамнез и выслушав жалобы на боли внизу спины и вроде как мурашки внизу живота и области гениталий, провела некое клиническое обследование, результатом которого было показание к стабилизирующей операции на позвоночнике, дальнейшее проведение МРТ подозрение подтвердило.

Внимание, вопрос - какое клиническое обследование провела врач и что оно показало? Что послужило абсолютным показанием к стабилизирующей операции и люмбальному спондилодезу?

Ставку делаю на мальчиков (для разнообразия), но надеюсь, что именно Парниша ближайшие 2 дня в этом треде не покажется smile.gif .
Фредик
20 марта 2008, 01:48

Piol написала:  какое клиническое обследование провела врач и что оно показало?

Имеется в виду какое-то инструментальное исследование или просто объективное исследование?
Если просто, то могу предположить гиперподвижность в поясничном отделе при наклонах вперед, назад, вбок. Кроме того может быть исчезновение болей в положении сидя, усиление болей стоя и при наклонах.
Если пациент худой, то может быть при наклоне вперед - позвоночный ряд неровный. Ещё можно провести пробы с подъемом тяжестей. Боли усиливаются, наверное.
Понимаю, что несу полный бред, но уж очень хотелось высказаться! Сорри! biggreen.gif
Фредик
20 марта 2008, 01:49

Piol написала: Что послужило абсолютным показанием

Отсутствие эрекции! 3d.gif
Piol
20 марта 2008, 02:04

Фредик написала: просто объективное исследование?

Да. Все, что ты назвала - непатогномонично и абсолютными показаниями не является.

Фредик написала: позвоночный ряд неровный.

Искривление позвоночника имеется в иду? Или что значит неровный?

Фредик написала: Ещё можно провести пробы с подъемом тяжестей. Боли усиливаются, наверное.

Ну, наверное да, но проба довольно антигуманная при подозрении на острую травму позвоночника. И все равно - усиление болей при этом не есть абсолют для операции.

Фредик написала: Отсутствие эрекции!

Ну, может теоретически истина где-то и рядом, но онанировать, даже с целью постановки клинического диагноза - есть медицински не этично smile.gif . И не показательно - в состоянии шока даже у здорового вряд ли эрекция будет.
Miriam
20 марта 2008, 02:06
Контроль над сфинктерами у него исчез?
Piol
20 марта 2008, 02:09

Miriam написала: Контроль над сфинктерами у него исчез?

Йо, так нечестно! Я на мальчиков ставку делала! У тебя уже есть Ламборджини!
Тогда говори, как именно клинически это установили?
Фредик
20 марта 2008, 02:09

Piol написала: Ну, может теоретически истина где-то и рядом

Тогда - невозможность помочиться или наоборот.
Сенькью за ликбез! smile4.gif
Piol
20 марта 2008, 02:13

Фредик написала: Тогда - невозможность помочиться или наоборот.

В данном случае мочиться мог.
Miriam
20 марта 2008, 02:20

Piol написала: Тогда говори, как именно клинически это установили?

Памперс проверили?
Piol
20 марта 2008, 02:35

Miriam написала: Памперс проверили?

Ну какой такой памперс в 34 года?!
Miriam
20 марта 2008, 02:38

Piol написала: Ну какой такой памперс в 34 года?!

Это я фигурально. smile.gif

Может быть, нажали на мочевой пузырь?
Попросили покашлять?
Фредик
20 марта 2008, 02:39

Piol написала: В данном случае мочиться мог.

Но криво! tongue.gif
Оль,извини, меня несет.
Piol
20 марта 2008, 11:24

Miriam написала: Может быть, нажали на мочевой пузырь?
Попросили покашлять?

Низачот.

Фредик написала: Но криво!

Не, мочился упругой, прямой струей.

Вся надежда на Вайболита.
Vajbolit
20 марта 2008, 11:46
Ну конечно, пока мальчики спали барышни все съели... в смысле - разгадали...
Мое ИМХО
Дохтур проводил стандартное неврологическое обследование. Мог выявить выпадение чувствительности по сегментарному типу, возможно и из рефлексов что выпало. Двигательные нарушения не замеченные пациентом - он, как я понял, чуток неадекватен. Если неврология Н., то местно пальпация позвонков - резкая локальная болезненность или парестезии также могут навести на мысль о травме и, соответственно, необходимости дальнейшего обследования.
Фредику.
Нагрузочные пробы при подозрении на травму - только после рентгена можно делать. Потому как сразу после опасности у некоторыз идет такой выброс эндорфинов, что можно по кусочкам разбирать - практичечки не больно. Но это обычно до 15-30 мин. Вколоченный компрессионный перелом позвонков тоже может вести себя спокойно, а нагрузка может все поменять.
И - дифференцировать с истерией. Психотравма может не только заикание вызывать 3d.gif . Учитывать такую возможность надо.
(задумчиво) но - чую подвох, раз Оля его сюда представила biggrin.gif Надо подумать. (так с рефлексами/чувствительностью там что? И локально - боль, припухлость, миофиксация?)
Miriam
20 марта 2008, 11:51
Оля, пер ректум и палец сжать попросил врач? Для оценки тонуса сфинктера?
Vajbolit
20 марта 2008, 11:56

Miriam написала: Оля, пер ректум и палец сжать попросил врач? Для оценки тонуса сфинктера?

3d.gif 3d.gif 3d.gif А что, есть такой тест? Боюсь для любителей анального секса его результаты будут сомнительными. А пи... (лиц с нетрадиционной ориентацией) становится все больше...
Гинечка
20 марта 2008, 12:21

Vajbolit написал: Боюсь для любителей анального секса его результаты будут сомнительными.

Я, канешна, не большой списилист по ректальному обследованию мужчин, но что, любители анального секса страдают все поголовно недержанием кала? 3d.gif
ИМХО, осмотр вполне показан.
А не почувствовал ли врач при исследовании перелома копчика? Нарушений в крестцово-подвздошном сочленении?
Miriam
20 марта 2008, 12:22

Vajbolit написал: А что, есть такой тест?

Пер ректум? Для определения тонуса? Есть, конечно.
Просто это какой-то слишком простой ответ получится.
Piol
20 марта 2008, 12:47

Vajbolit написал: Мог выявить выпадение чувствительности по сегментарному типу, возможно и из рефлексов что выпало.

А точнее?

Miriam написала: Оля, пер ректум и палец сжать попросил врач? Для оценки тонуса сфинктера?

ДА! И тонус был слабым, хотя пациент еще ничего не заметил. Но тут тоже навык пальцевого обследования сфинктера нужен. Как правило, мой указательный палец, где-то сантиметром в диаметре, после просьбы натужиться и "развернуть" анус входит хоть и с вазелином, но иногда как бы со скрипом, некоторым пациентам очень неприятно, бо давит, некоторые молча терпят.
Т.е. надо еще уметь дифференцировать хороший тонус и ослабленный легко, средне и сильно.

Vajbolit написал: Боюсь для любителей анального секса его результаты будут сомнительными. А пи... (л

Об этом спрашивается (да-да, уважаемые ханжи от медицины) и местные гомосексуалисты об этом не стесняясь говорят. Мой пациент ориентации "правильной" и даже очень сильно улыбался и улыбается мне smile.gif .

У него перелом 2 и 3-го поясничных позвонков со смещением 2-го дорзально, в сторону спинного мозга.

Miriam написала: Просто это какой-то слишком простой ответ получится.

Дык все элементарное просто smile.gif . Ты сама догадалась или спросила кого? wink.gif Чего тебе теперь дарить? Чего в хозяйстве не хватает, победительнца?
Домино
20 марта 2008, 12:50

Piol написала: Не, мочился упругой, прямой струей.

Попросили приостановить мочеиспускание?
Упс, уже есть ответ. smile.gif
Piol
20 марта 2008, 12:58

Домино написала: Попросили приостановить мочеиспускание?

Вот этого не знаю. Тоже хороший тест - сохранность контроля над мочеиспусканием.
Miriam
20 марта 2008, 13:39

Piol написала: Дык все элементарное просто . Ты сама догадалась или спросила кого?  Чего тебе теперь дарить? Чего в хозяйстве не

Кого ж я спрошу-то? Катя в школе. Лизу? biggrin.gif
В хозяйстве не хватает новой кухни.
Piol
20 марта 2008, 13:41

Miriam написала: В хозяйстве не хватает новой кухни.

Как я тебя понимаю! Ща пошукаю. У меня как раз кухонный мастер выписался smile4.gif .
Vajbolit
20 марта 2008, 13:51

Piol написала: А точнее?

В таких ситуациях проверятся все - начиная с ЧМН. Потому как автотравма. Но если

У него перелом 2 и 3-го поясничных позвонков со смещением 2-го дорзально, в сторону спинного мозга.

, то выпадут соответствующие сегментам дерматомы и анальный рефлекс. Его и кремастерный я проверяю всегда - это не так неприятно, как палец в анус. И довольно забавно выглядит smile.gif. Ректальное обследование провожу только при подозрении на ЖКК, воспалении в брюхе или при симптоматике со стороны копчика при его травме и т.п. Считал, что проверки анального рефлекса вполне достаточно. Теперь не уверен, что прав, так поступая - как у того пациента с этим рефлексом?

Об этом спрашивается (да-да, уважаемые ханжи от медицины) и местные гомосексуалисты об этом не стесняясь говорят.

Нда... А у нас и в морду за такое предположение получить можно, от натурала... wink.gif А гомосексуалист может и не признаться, если не "прижать".
Miriam
20 марта 2008, 13:54

Vajbolit написал: Нда... А у нас и в морду за такое предположение получить можно, от натурала... 

3d.gif Поэтому спрашивать только у лежачих можно.
А если симпатичная медсестра спросит, то может пациент более откровенен будет.
Vajbolit
20 марта 2008, 14:00

gynekolog написала:
Я, канешна, не большой списилист по ректальному обследованию мужчин, но что, любители анального секса страдают все поголовно недержанием кала? 3d.gif

Газов. Из-за неплотного смыкания сфинктера. И вид его достаточно характерный 3d.gif .
Vajbolit
20 марта 2008, 14:04

Miriam написала:
А если симпатичная медсестра спросит, то может пациент более откровенен будет.

100% tongue.gif И, если не совсем плох, предложит делом доказать правильность ориентации. biggrin.gif По крайней мере я бы именно так и отреагировал...
Piol
20 марта 2008, 14:15

Vajbolit написал:  то выпадут соответствующие сегментам дерматомы и анальный рефлекс.

Не, ну постфактум ясен перец! Я же и написала, мол, давайте клиническое подозрение до МРТ.

Vajbolit написал: Считал, что проверки анального рефлекса вполне достаточно. Теперь не уверен, что прав, так поступая - как у того пациента с этим рефлексом?

Как он проверяется? У меня навыка нет.

Miriam написала: Поэтому спрашивать только у лежачих можно.
А если симпатичная медсестра спросит, то может пациент более откровенен будет.

Ну, ребята, пациент же в шоке, куда ему драться. И не ради ж любопытства спрашивается, а из-за жизненно-важных соображений.
Piol
20 марта 2008, 16:40

Vajbolit написал: анальный рефлекс. Его и кремастерный я проверяю всегда - это не так неприятно, как палец в анус.

А. Анальный рефлекс - это попросить потужиться и расслабиться? Если сфинктер движется, то все в порядке? Но это лишь для ориентировочной оценки, ведь это рефлекс выпадет, когда уже совсем спинному мозгу хана. А при раздражении миелона как раз вот анально-пальцевое обследование и показательно, включая остальные симптомы конского хвоста.
А кремастерный рефекс как проверяется?

У этого пациента, вид переломов, характерный для переворота машины на скорости. Мол, при фронтальном ударе другой вид. А больной ничего не помнит. Расспрошу его при оказзии как машина выглядит после аварии.

И только что студентку мед-универа проняла, здоровая 24-летняя девушка, упала в высоты всего 3-х метров плашмя на спину, на тренироваке в зале скалолазания. Партнер канат от жжения рук выпустил.

Вот угадайте, чего она себе сломала smile.gif . Неврологических дефицитов нет.
Vajbolit
20 марта 2008, 17:27

Piol написала: Ну, ребята, пациент же в шоке, куда ему драться. И не ради ж любопытства спрашивается, а из-за жизненно-важных соображений.

А шок-то откуда?! Я думал - это фигура речи такая, немедицинская smile.gif. И что за шок - у него ведь кровотечений вроде нет, сердечко тоже не должно барахлить, исходя из возраста?

Не, ну постфактум ясен перец! Я же и написала, мол, давайте клиническое подозрение до МРТ.

Дык я и написал - ход обследования (определение неврологического статуса для б-го с травмой, вполне себе рутинно), если что-то вызывает подозрение - ищем углубленно.

Как он проверяется? У меня навыка нет.



1. А. Анальный рефлекс - это попросить потужиться и расслабиться? Если сфинктер движется, то все в порядке? Но это лишь для ориентировочной оценки, ведь это рефлекс выпадет, когда уже совсем спинному мозгу хана. А при раздражении миелона как раз вот анально-пальцевое обследование и показательно, включая остальные симптомы конского хвоста.
2. А кремастерный рефекс как проверяется?

1. Нет. smile.gif Иголочкой тыкаем вокруг анального отверстия. Анус подмигивает wink.gif. Дуга S4-S5, нервы анококцигеус и пудендус.

2. Кремастерный. Лучше стоя смотреть. Рукояткой молоточка проводим (как при Бабинском) по внутренней пов-ти бедра (верхняя треть) вверх, к яичкам. Яичко с соответствующей стороны подтягивается. Дуга L1-L2, нерв генитофеморалис.

Miriam
20 марта 2008, 17:46
Затейники.
Piol
20 марта 2008, 18:00

Vajbolit написал: А шок-то откуда?!

Ну вот сразу видно, что человек никогда не был пострадавшим в ДТП (чего и впредь желаю).

Ну как же - первая стадия: возбуждение, беспокойствие, тахикардия, вызванная мощным выплеском адреналина во время удара с деревом. Он же именно на адреналиновом заводе шел 3 км, имея при этом ЧМТ 1ей степени, боли в спине при 2 переломах позвонков, один из них нестабильный.
А изменение сознания какое! У него амнезия постфактум хоть и развилась, но сориентироваться в пространстве смог. И все благодаря гипервыбросу адреналина и кортизола. Когда выброс их истощится, тогда и наступит следующая стадия шока - апатия, падение давления, сомнолеция, посинение конечностей, гипервентиляция, кома.

Я когда в машине в фонарь врезалась, тоже конкретный шок испытала, хоть и сердечко здоровое и кровотечений не было. И очень хорошо помню измененное восприятия пространства и времени - музыка громко, все движется, как замедленный фильм по кадрам, очень отчетливое ощущение каждого момента времени.

А когда сын с дерева упал и кость сломанная выпирала, знаешь какой шок был! И неудержимая потребность что-то делать и куда-то бежать.

А на велике давеча ДТП было - столкнулась с другим велосипедистом. Ну, может и на такой шок, как в машине, но полу-шочек все же был smile.gif . Меня задели сбоку и я упала в чужой велик, запутавшись пальцами в спицах. Когда тела наши расплелись shame.gif , я, хоть и онемели пальцы вроде, сказала, что со мной все ок и отпустила виновника (он обгонял сзади и не посигналил, а на велике зеркал заднего вида нет, я же в этот момент остановиться решила и из велосипедной сумки чего-то там достать, вот и задели меня слева-сзади). Почему сказала - потому что в полу-шочке была smile.gif, адреналин и кортизол обезболивали мне травму. А когда виновник уже укатил, то через 5-10 минут и пальцы отекли и посинели, и осознанность свершившегося более четко прояснилась, и больно до слез стало smile.gif .

Vajbolit написал: Иголочкой тыкаем вокруг анального отверстия. Анус подми

Ох нифигассе, удовольствие. То-то я помню, невропатологи возмущались, когда интернисты назначали функцию нервус пудендус проверять biggrin.gif .
Фредик
20 марта 2008, 18:01

Piol написала: Вот угадайте, чего она себе сломала

Неужели мизинец? wink.gif
Piol
20 марта 2008, 18:07
Не, руки-пальцы целы.
Miriam
20 марта 2008, 19:59

Piol написала: Вот угадайте, чего она себе сломала smile.gif . Неврологических дефицитов нет.

Processus spinosus позвонка какого-нибудь?
Затылочную кость?
Пяточную кость?
Piol
20 марта 2008, 21:45

Miriam написала: Processus spinosus позвонка какого-нибудь?

Горячо. Локализация позвонков? Она практически типичная при падении с велика или с высоты на спину.
Miriam
20 марта 2008, 22:10
Грудные?
Piol
21 марта 2008, 01:21

Miriam написала: Грудные?

Ну, где-то так. При падении с высоты на спину приземляемся мы центром тяжести спины, а это есть 12 грудной и 1 поясничный. Даже при падении с высоты 3 метров на жёсткую поверхность идёт сильное сотрясение костных структур позвоночника, и если поврежден дорзальный край позвонка, направленный к спинному мозгу, то такой перелом - нестабильный и подлежит металоостеосинтезной стабилизации. Сначала это фиксация позвонков, через 10-14 дней повторная операция - спонгиозную ткань берут из подвздошной кости и наполняют ею костные дефекты сломанного позвонка, "дырку" же в Spina iliaca заполняют искусственной массой.

Вид нестабильного перелома позвонка:
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»