Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Salv
14 апреля 2008, 02:01

Нефеш написала: С какой стати посылать его на ЭХО с порога? wink.gif

Отсутсвие реальных жалоб странное ЕКГ.
Нефеш
14 апреля 2008, 09:13

Salv написал:  странное ЕКГ.

Еще раз говорю, что ничего странного в ЭКГ нет. Просто не так часто встречающийся случай, но описанный в руководствах и изучаемый на специализации.
На Эхо его конечно направили и на консультацию, но не из-за странного ЭКГ, а для решения вопроса о возможности дальнейшего обучения в военном училище. Диагноз ему с нашим заключением кардиолог и так поставил.
А жалоб по диагнозу, у него и не должно быть. С чего вдруг?
Paraphobus
14 апреля 2008, 11:07

Нефеш написала: Сказали, чтобы нагрузки не увеличивал, но и не снижал.

А не снижал почему?
unpocoloca
15 апреля 2008, 15:37

Miriam написала: Пролапс? Митрального? Клапана?

А это тогда о чем?

Нефеш написала:

Фредик написала: Т.е. патология уже была, но не была диагносцирована на всяких профосмотрах? А после какого-то воздействия она манифестировала?

Да, но курсант продолжает учиться.

Как и после чего он манифестировал? Пролапс он и в Африке пролапс.
Нефеш
15 апреля 2008, 19:07

unpocoloca написала: Как и после чего он манифестировал?

"После большой физической нагрузки." Так считает кардиолог из Кардиоцентра. Мы предыдущих ЭКГ не видели, но родители утверждают, что раньше никто ни на что не обращал внимание, а вот нагрузка действительно была. Запрашивать медслужбу Суворовского училища мы не стали.
Miriam
15 апреля 2008, 19:27

unpocoloca написала: Пролапс он и в Африке пролапс.

В смысле?
Он же сегодня нет, а с завтрашнего дня уже есть smile.gif И изменения на ЭКГ тоже.
Насколько я понимаю.
unpocoloca
15 апреля 2008, 19:29

Miriam написала: Он же сегодня нет, а с завтрашнего дня уже есть

А может и с рождения быть. А изменения на ЭКГ могут быть, а могут не быть.
E-va
15 июля 2008, 03:16
Здравствуйте. smile.gif Не знаю, какой специализации здесь врачи, но предложу свой клинический случай.

Ко мне обратился мужчина 45 лет с жалобами на одышку, которая появилась в течении 1-1,5 месяцев, но стала выраженной за последнюю неделю. Появлялась она при небольшой нагрузке, но за последние дни и лежа в горизонтальном положении; кроме этого беспокоила слабость и повышенное давление (гипертоническая болезнь несколько лет, цифры АД 140/90-170/100).

При осмотре пациент астенического телосложения, бледный, с серовато-желтушным оттенком, конечности холодные. В легких дыхание везикулярное, незначительно ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. АД 200/100. ЧСС - 112. ЧД - 22. Температура тела в норме. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. Живот мягкий, б/б. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.
Когда положили его пальпировать, в правом подреберье прощупывалось большое бугристое образование, которое сначала было принято за печень, но при дальнейшем осмотре оказалось, что печень в норме, а образование прощупывается на уровне желчного пузыря размером не менее 15 см (калькулезный холецистит? - подумали мы). Но! слева прощупывалось такое же образование. Мысль была в правильном направлении, потом мы получили анализы и все встало на свои места. Диагноз подтвердился инструментальным методом.

Что же было с пациентом?
Miriam
15 июля 2008, 03:22
Поликистоз почек?
E-va
15 июля 2008, 11:16
Miriam, отлично! У него отказалась выраженная анекмия, высокое СОЭ (45), белок в моче 1г, диагностирована ХПН на фоне поликистоза почек. Честно говоря, единственный случай в моей практике, когда я так отчетливо пропальпировала почки при обычной пальпации живота.

Еще один случай. Я пришла на ночное дежурство и дневной врач сказал мне, что у больного затянувшийся приступ стенокардии, сейчас снимают ЭКГ. Это был больной 1 неделю после инфаркта. Приступ длился уже 15-20 минут, эффект от нитроглицерина был не полный. Когда я посмотрела на ЭКГ она была абсолютно нормальная. Придраться не к чему, зубцов Q нет, ST на изолинии, зубцы T нормальные, хотя в том, что у больного типичный пристут стенокадии можно было не сомневаться (так и оказалось, конечно).
В чем было дело? Если сразу не понятно, я дам подсказку.
Miriam
15 июля 2008, 11:34

E-va написала: затянувшийся приступ стенокардии,

А можно жалобы описать? Где болит, как болит и далее по пропедевтике. smile.gif
E-va
15 июля 2008, 11:46
Загрудинная давяще-жгучая боль, сопровождающаяся вегетативными симптомами и одышкой. Напоминаю, больной с инфарктом недельной давности, с подтвержденным коронарным атеросклерозом (стеноз 3 коронарных артерий, стеноз ПМЖА 95 или 98%). Облегчу задачу - это точно была стенокардия.
Нефеш
15 июля 2008, 11:50

E-va написала: В чем было дело?

Вопроса не поняла. Почему ЭКГ было нормальное? А почему оно должно быть сразу ненормальным? wink.gif
При некоторых приступах стенокардии ЭКГ изменяться не обязано. Боли есть, а значимая ишемия еще не наступила.
А как диагностировали недельный инфаркт?
E-va
15 июля 2008, 11:56

Почему ЭКГ было нормальное?

Да! Это был типичный приступ стенокардии 15-20 минут длительности, с клинически явной ишемией, которая должна быть видна на ЭКГ. Я видела изменения на ЭКГ даже при 2-х минутном приступе. Расскажу дальше. Пока снимали ЭКГ, у больного одышка перешла в сердечную астму, мы подключили инфузию нитроглицерина, через 1 минуту ему стало легче, а через минут 10-15 все прошло. Началось все с типичного приступа стенокардии.
E-va
15 июля 2008, 11:58

А как диагностировали недельный инфаркт?

Он поступил с инфарктом неделю назад, потом ему сделали коронарографию и он лежал у нас.
Нефеш
15 июля 2008, 11:59
Ты мне не ответила на вопрос. При инфаркте недельной давности на ЭКГ были изменения? Как диагностировали инфаркт, с ЭКГ, я надеюсь.
Если изменения были, то ишемия (или чего там у него возникло, не суть smile.gif ) в околоинфарктной зоне дала ложную положительную динамику. И видимость нормальной ЭКГ.
E-va
15 июля 2008, 12:07

в околоинфарктной зоне дала ложную положительную динамику. И видимость нормальной ЭКГ.

Вот именно smile.gif
Естественно, это странно, что у больного со свежим инфарктом идеальная ЭКГ. Если бы я увидела ЭКГ без больного, сказала бы, что она абсолютно нормальная. Но когда я взяла предыдущую ЭКГ для сравнения, то ужаснулась. Там были глубокие отрицательные зубцы Т 1,5-2 см, с депрессией СТ на 2-3 мм (инфаркт без зубца Q). Когда началась ишемия, СТ пополз вверх, зубец Т стал высоким коронарным, наложившись на предыдущие изменения, и мы увидели псевдонормализацию ЭКГ.
Нефеш
15 июля 2008, 12:43
Вот вам простая загадка. wink.gif
Что это такое?
Miriam
15 июля 2008, 12:50
Нефеш, не получается увидеть файл. Форум просит пароль а потом все равно не пускает.
Нефеш
15 июля 2008, 12:58

Miriam написала: не получается увидеть файл.

Переделала. На работе нет редакторов. Сейчас должно быть видно.
То что там V6 не видно и ритм-канал не суть.
Miriam
15 июля 2008, 13:07
Ой, ужас.
Гиперкалемия?
Нефеш
15 июля 2008, 13:11

Miriam написала: Гиперкалемия?

Неа. smile.gif Мучайтесь... wink.gif
Miriam
15 июля 2008, 13:14
Да, это было бы слишком просто.

Ну хоть про пациента немного расскажи. smile.gif
Нефеш
15 июля 2008, 13:39

Miriam написала: Ну хоть про пациента немного расскажи. 

Не, тогда неинтересно будет. smile.gif Это даже не загадка, а пример для расширения кругозора.
Домой приду, выложу еще круче из этой серии.
Нефеш
15 июля 2008, 14:54
Ну вот. Это пленка демонстрирует практически тоже самое, что и первая.
Вид другой, но это неважно.
Miriam
15 июля 2008, 15:01
А, ну так это миграция водителя ритма. На первой сливаются частично просто.
Нефеш
15 июля 2008, 15:19

Miriam написала: А, ну так это миграция водителя ритма. На первой сливаются частично просто.

Нет, ну что ты... я такое и выкладывать бы не стала. wink.gif
Думайте.
Проявляйте смекалку. В твоих мыслях есть здравый смысл.
E-va
15 июля 2008, 15:28
Ужас какой smile.gif Работа ЭКС?
E-va
15 июля 2008, 15:31
Не очень похоже, конечно, особенно на 2-й (неправильная работа?). На 2-й больше похоже на вставочную экстрасистолию, и то не во всех отведениях.
Miriam
15 июля 2008, 15:52
Преходящее нарушение проводимости какое-то.
Считать нет морально-физических сил.
Нефеш
15 июля 2008, 16:11

E-va написала: Работа ЭКС?

Молодец! smile.gif
Это ЭКГ снимались на компьютерном кардиографе с обычно настроенными фильтрами. Это очень частая ошибка или просто сокрытие больными (в данном случае) наличия ЭКС. Они нас (хи-хи) проверяют.

Вот правильная пленка первого больного.
Нефеш
15 июля 2008, 16:12
А вот второго. smile.gif
Miriam
15 июля 2008, 16:44
smile.gif
E-va
15 июля 2008, 16:52
biggrin.gif Да, человек с мозгами круче компьютера с фильтрами. smile.gif
У меня тоже возникла идея с ЭКГ, эх, найти бы.
Нефеш
15 июля 2008, 17:23

E-va написала: Да, человек с мозгами круче компьютера с фильтрами.

Ну в принципе да, диагност должен уметь определять артефакты. Бывает, что компьютер "пририсовывает" отведение, если был обрыв электрода.
Надо правильно подобрать компьютерную программу.
У нас стоит программа, которая может вести запись ЭКГ сколь угодно долго и сохранять исследование в естественном виде, то есть без всякой обработки.
Такое наползающее друг на друга, с наводкой, с естественным фоном, со всеми обрывами. А потом, можно выбрать скорость, фильтры, любые куски.
Вот мы обычно и распечатываем на одной стороне листа наиболее характерные комплексы, со вздохом, а на другой ритм-канал за минуту.
Когда же у больного стоит ЭКС, то надо включить настройку для ЭКС, чтобы правильно отображался стимулятор. И мы специально изучали разные варианты настройки фильтров, когда неправильно отображается ЭКС.
Точно также, как всем интернам мы показываем различные изображения ЭКГ с неправильно поставленными, перепутанными электродами.
E-va
15 июля 2008, 20:49
Я однажды поручила медсестре сделать ЭКГ и мне принесли что-то, что не лезло ни в какие ворота. Сначала меня это озадачило, но тут мне пригодилась книга Вагнера "Практическая электрокардиография Марриота", которую я чиатла, где рассматривается неправильное расположение электродов. Нужно было видеть лицо медсестры, когда я, взгянув на ЭКГ, сказала: переделывайте, вы перепутали местами красный и желтый электроды. Она клялась, что они все как положено ставили, но когда я пришла и сделала все сама - ЭКГ стало нормальным smile.gif
unpocoloca
15 июля 2008, 21:17

E-va написала: Нужно было видеть лицо медсестры, когда я, взгянув на ЭКГ, сказала: переделывайте, вы перепутали местами красный и желтый электроды. Она клялась, что они все как положено ставили

Мне когда-то медсестра принесла ЭКГ, я на неё посмотрела и сказала: "Не знаю, что и как вы ставили, но идите и переснимите это, потому что таких ЭКГ не бывает."
Пересняли - всё нормально. Когда положили обе ленты ЭКГ рядом - стало понятно, что случилось. Она первую ЭКГ сняла тоже правильно, но когда подписывала, перевернула вверх ногами, и получилось вместо V6 I, вместо V5 II и далее по списку, и всё это вверх ногами. 3d.gif
ushac
14 августа 2008, 09:46
Вспомнил, тред про носовые кровотечения навеял. Думаю, что не особо сложно.
Мужчина обратился с жалобой на носовые кровотечения. При осмотре оно началось, даже в нос не успели залезть, причем струйно, дело дошло до коллапса. В реанимации без давления полежал часа 2, кровотечение остановилось. В носу ЛОР ничего не нашел. Каков источник?
Miriam
14 августа 2008, 11:53
Легкие?
Основание черепа?
ushac
14 августа 2008, 13:24

Miriam написала: Легкие?
Основание черепа?

Нет. С легкими порядок и переломов основания не выявлено.
Агата
14 августа 2008, 13:38
А с печенью проблем нет?
Miriam
14 августа 2008, 13:54

ushac написал: Нет. С легкими порядок и переломов основания не выявлено.

Ну тогда грануломатоз, например, Вегенера или б-нь Гудспатчера smile.gif
Нефеш
14 августа 2008, 18:37

Miriam написала: Ну тогда грануломатоз, например, Вегенера или б-нь Гудспатчера smile.gif

Или какая-нибудь Ослера — Рандю болезнь (геморрагическая телеангиэктазия), наиболее отчетливо проявляется к 45 годам и сопровождается профузными носовыми кровотечениями у большинства больных.

А в общем, мало данных в исходной задаче. Можно только гадать.
Полипы тоже подходят. smile.gif
E-va
14 августа 2008, 20:38

ushac написал: В носу ЛОР ничего не нашел. Каков источник?

То есть, в носу источника кровотечения не было? Тут нужно уточнить: кровотечение из сосудов носа, но имеет необычную причину; ЛОР-врач не вообще не нашел в полости носа кровоточащего сосуда; ЛОР-врач не нашел ничего при полном осмотре (пазухи носа, глотка, миндалины).
ushac
14 августа 2008, 21:21

E-va написала:
То есть, в носу источника кровотечения не было? Тут нужно уточнить: кровотечение из сосудов носа, но имеет необычную причину; ЛОР-врач не вообще не нашел в полости носа кровоточащего сосуда; ЛОР-врач не нашел ничего при полном осмотре (пазухи носа, глотка, миндалины).

Именно так - ЛОР-врач не нашел ничего при полном осмотре (пазухи носа, глотка, миндалины
ushac
14 августа 2008, 21:38
Вообще-то я должен уточнить - хоть ЛОР при первом осмотре ничего и не увидел (все было кровью залито), однако в дальнейшем выяснилось, что можно было увидеть - как бы это сказать, а то сразу станет ясно - частичную атрофию решетчатой кости. Травм не было, переломов основания не было. Окончательно диагноз установлен КТ. Обращало внимание нетипичная интенсивность кровотечения - как из крана. До коллапса. И ничем не останавливалось - тампонады не помогали.
ushac
14 августа 2008, 21:40
Системных заболеваний крови у больного не выявлено.
Miriam
14 августа 2008, 22:17

ushac написал: не было, переломов основания не было. Окончательно диагноз установлен КТ. Обращало внимание нетипичная интенсивность

метастаз?
ushac
15 августа 2008, 11:26

Miriam написала:
метастаз?

Нет
Фредик
15 августа 2008, 11:52

ushac написал: частичную атрофию решетчатой кости.

Из орбиты, из мозгового синуса?
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»