Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
20 января 2009, 02:12

Miriam написала: Рецидивирующий тромбоз вообще характерен для онкозаболеваний.


Нефеш написала: гиперкоагуляция - один из (необязательно) ранних признаков онкологического заболевания

Это верно. Но с зачёркнутым несогласна.

Нефеш написала: То есть можно выразиться по другому, что гиперкоагуляция проявляется раньше, чем диагностируют онкозаболевание.

Неа. Не согласна. Это возможно так было в условиях недоразвитой онкологии. А в условиях современной онкологии тромбоз есть проявление запущенного, метастазировавшего рака.
Через меня прошло сотни раковых больных, в основном на ранних стадиях. Не было никакой привязки рачок---тромбоз. А вот где уже места живого нет и все в метастазах - вот там риск большой. Но наши раковые пациенты всяко низкомолекулярный гепарин п/к получали при любой глюкокортикоидной терапии, а так же если были иммобильны.
И есть ли у больного клиника - зависит от глаз/ушей/опыта врача. Сальв смотрит на бабушку одними глазами, я другими. Уверена на 100%, что дай мне и Сальву эту бабушку первично обследовать и собрать анамнез, тут бы висели 2 на 70% отличающихся доклада.

Miriam написала: поухолЯ

Выхухоля? smile.gif

Salv написал: Детей у них штук пять и то, что они пытаются делать называется "телемедицина". То есть сынок из Америки звонит и дает указания. Урод.

А ещё вот такие эпитеты в отношении ближайших родственников мне не нравятся.
Miriam
20 января 2009, 02:17

Piol написала: Это верно. Но с зачёркнутым несогласна.

Пачиму? Ведь цитокинам не надо много времени на появление в организьме. Их количество, конечно, зависит от объема опухоли, но не прямолинейно. Недаром ЦРБ -- один из ранних и чувствительных маркеров активизации процесса.
Piol
20 января 2009, 02:22

Miriam написала: Ведь цитокинам не надо много времени на появление в организьме.

Ну, наверное иммунный ответ играет тоже важную роль.

Miriam написала: Их количество, конечно, зависит от объема опухоли, но не прямолинейно.

И от объёма опухоли, и от её дифференцированности (чем ниже, тем выше риск, наверное) и от вовремя назначенной противотромбозной терапии smile.gif .

Для сравнения. Постоперационный и посттравматический тромбоз нижних конечностей я наблюдаю куда чаще, чем когда-то спонтанный тромбоз при онкозаболевании.
Miriam
20 января 2009, 03:03

Piol написала: Ну, наверное иммунный ответ играет тоже важную роль.

Да и сама опухоль может секретировать что хошь, а уж лимфома-то...
Salv
20 января 2009, 08:39

Piol написала: Уверена на 100%, что дай мне и Сальву эту бабушку первично обследовать и собрать анамнез

Анамнез? У дементной бабули, которая и лучшие годы не говорила на языках, на которых говорил я. Агащаз.
Piol
20 января 2009, 11:33

Salv написал: Анамнез?

Кроме анамнеза есть еще клиническое обследование. Уж наверняка у бабули пальпация живота болезненна была и отек обоих ног наблюдался. Из-за окклюзии лимфомами тазовых вен. Да и температурка суб-/фебрильная могла иметь место, потоотделение. Я по онкологии прекрасно помню одну свою пациентку с лимфомами живота в запущенной стадии.
Salv
20 января 2009, 21:42

Piol написала: А ещё вот такие эпитеты в отношении ближайших родственников мне не нравятся.

А мне не нравится, когда проявляют заботу о ближайших родствениках из другого полушария и за мой счет.
Piol
20 января 2009, 22:07

Salv написал: когда проявляют заботу о ближайших родствениках из другого полушария

Все нормальные дети проявляют заботу о свои родителях, а особенно они тревожны, когда за тридевять земель и личным участием помочь не могут.

Salv написал: и за мой счет.

Это всегда за счёт нашего личного времени и иногда нервов. Такова врачебная селява - это наша обязанность извещать родственников о состоянии здоровья пациентов, если те этого требуют. А если состояние здоровья в больнице ухудшилось, и это привело к переводу пациента в другое отделение/больницу, то даже мы сами обязаны позвонить родным и известить их об ухудшении. Все пациенты имеют родственников, которые в острой ситуации беспокоятся о своих близких. Просто поставь себя на их место. Когда у меня отец умирал на руках от инфаркта, куда я только не звонила, и мне все казалось, что я мало делаю.
Агата
20 января 2009, 23:01

Нефеш написала:
В литературе есть данные (я уже давно натыкалась), что гиперкоагуляция - один из (необязательно) ранних признаков онкологического заболевания.

Угу. Потому-то онкологические операции даже в не самом большом объеме всегда идут как высокий риск тромбоза в п/о периоде, когда полноценная профилактика положена по-любому.
Нефеш
31 июля 2009, 09:40
Освежу тред.

Направила к нам в отделение даму 59 лет. Внешне здоровенькую, никогда, кроме ОРВИ и гриппов ничем серьезно не болевшую. Никаких жалоб она не предъявляет кроме того, что внезапно падает. Причем, падает неожиданно, без всяких предвестников, аур и пр. Даже не может ничего рассказать, и очевидцы рассказывают, что вот шла... и уже на коленках. Направили её без диагноза с уже сделанной ЭКГ и минимальным набором анализов. Из списка назначенных исследований мы выбрали одно и срочно его сделали, предполагая результат. Дама направлена по назначению на дальнейшее лечение и обследование.
Какое исследование и что мы нашли?
Miriam
31 июля 2009, 10:26
Холтер
Нефеш
31 июля 2009, 10:30

Miriam написала: Холтер

Конечно. smile.gif То что ты знаешь, я не сомневалась. smile.gif
А что нашли?
Miriam
31 июля 2009, 10:36
Ну там паузы или "пробежки" какие-нибудь.
Нефеш
31 июля 2009, 10:46

Miriam написала: Ну там паузы или "пробежки" какие-нибудь.

мммм..... smile.gif Точнее.
Фредик
31 июля 2009, 11:45

Нефеш написала: Точнее.

Морганьи-Стокса синдром?
Нефеш
31 июля 2009, 12:18

Фредик написала: Морганьи-Стокса синдром?

Синдром то да, но я про ЭКГ.
Врач наш проанализировал рассказ больной и решил, что не под эпилепсию, не про сосудистые нарушения, не под патологию головного мозга (невролог назначил именно эти исследования) наш случай не подходит. Сделали ей Холтер (по встречной нашей инициативе) и выявили у неё приходящую АВ блокаду второй степени 2:1,3:1, а местами и 4:1. Что интересно, 2:1 сопровождает её сон, а остальные варианты появляются буквально одним двумя фрагментами. Вот на одном таком фрагменте она и рухнула.
mrFatCat
31 июля 2009, 13:31
Тоже поделюсь сложным случаем годичной давности.
Дама за 70 "никогда ничем не болела".
Заболела остро 2 месяца назад, когда проснулась ночью от сильной боли в пояснице. Неделю лечили амбулаторно с диагнозом "радикулит", через неделю усиление и смещение локализации болей, кратковременный подъем температуры до 39, в анализе мочи огромное количество лейкоцитов, госпитализирована с диагнозом "пиелонефрит". Буквально через сутки температура и анализ мочи в норме, по данным обследований диагноз пиелонефрита отвергнут, переведена в неврологическое отделение с диагнозом радикулита. Почти сразу после перевода в неврологию опять с сильнейшим ознобом гипертермия до 39, через час с профузным потом, слабостью и одышкой в покое нормализация температуры. Рентгенологически выявлена очаговая пневмония. ЭКГ, УЗИ сердца, органов брюшной полости патологии не выявили, в анализах крови картина воспаления: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ до 40.
За 2 месяца в больнице с периодичностью в неделю "свечи" температуры до 39 длиной в час; несколько раз повторялись выявления огромных количеств лейкоцитов в моче, не подтверждавшиеся повторными анализами буквально через час. Больная ослабла, не может ходить из-за боли в пояснице и из-за одышки буквально после 2-3 шагов; не может лежать из-за боли и одышки лежа; последний месяц прожила сидя в кресле, огромные отеки на ногах, похудела более чем на 20 кг за 2 месяца. Множественные исследования, назначенные онкологом, новой информации не дали.

Консультант попросил закатать рукава выше локтя; после этого диагноз был ясен и вскоре был подтвержден прицельными обследованиями.
Что он там увдел?
Piol
31 июля 2009, 13:54

mrFatCat написал: Что он там увдел?

Увеличенные лимфоузлы?
mrFatCat
31 июля 2009, 14:16

Piol написала: Увеличенные лимфоузлы?

Нет.

Задача наверное имеет скорее исторический смысл: в XIX веке эта болезнь косила тысячами, и ее знали даже сестры милосердия, сейчас болезнь столь редка, что большинство врачей ее за всю жизнь ни разу не увидят.
Нефеш
31 июля 2009, 14:38

mrFatCat написал: Задача наверное имеет скорее исторический смысл: в XIX веке эта болезнь косила тысячами, и ее знали даже сестры милосердия, сейчас болезнь столь редка, что большинство врачей ее за всю жизнь ни разу не увидят.

Ты меня пугаешь... проказа чтоль? 3d.gif Тогда он увидел бляшки, характерные для туберкулоидной формы на сгибательных поверхностях.
Иллюстратор
31 июля 2009, 17:23
Увидел геморрагии в локтевых сгибах?
Тогда речь идёт о каком то васкулите инфекционной этиологии.
Но о каком не знаю. Риккетсиоз какой нибудь?
Piol
31 июля 2009, 17:27
Сифилитические бляшки smile.gif .
ushac
31 июля 2009, 19:19
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Piol
31 июля 2009, 19:44

ushac написал: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

А в 19 веке это была распространённая российская болезнь?
mrFatCat
31 июля 2009, 22:26

Иллюстратор написал: Увидел геморрагии в локтевых сгибах?

Очень близко к истине.
Искал и нашел множественные мелкие петехии размером от макового зерна до рисового.
И уже прицельным вопросом выяснил у больной, что в детстве стояла на учете у ревматологу с "ревмокардитом". И конечно же били по ушам и ритм перепела на верхушке, и грубый скребущий систолический шум на верхушке и над трехстворкой. Что и как слушали лечащий невропатолог и десятки приходивших консультантов - не знаю. И в посеве крови в момент ознобной реакции высеялся стрептококк. И на УЗИ сердца в динамике от прошлого двухмесячной давности увидели формирование двухклапанного порока.

Sepsis lenta, он же подострый септический эндокардит.
Piol
31 июля 2009, 22:39
Высказывая вот это:

mrFatCat написал: , сейчас болезнь столь редка, что большинство врачей ее за всю жизнь ни разу не увидят.

Что из двух нижестоящих болезней ты имел в виду?

mrFatCat написал: ревмокардитом".


mrFatCat написал: септический эндокардит

mrFatCat
31 июля 2009, 22:47

Piol написала: Что из двух нижестоящих болезней ты имел в виду?

Септический эндокардит сейчас редок. Ибо на гипертермию, не разбираясь, дадут антибиотики, и 999 из 1000 случаев пройдет незамеченными.
Нефеш
31 июля 2009, 23:18

mrFatCat написал: УЗИ сердца,


mrFatCat написал: патологии не выявили,

Я, конечно, не эксперт, но эхокардиография достаточно информативный метод для этого заболевания, даже в начальных стадиях, а уж о развернутых я и не говорю.
То есть думать, конечно, можно все, но все-таки как-то это странно. smile.gif
И сказать, что такое заболевание нельзя встретить сейчас... тоже как-то круто.
У меня в аттестационной работе есть такой снимок (верифицированный).
Piol
1 августа 2009, 00:09

mrFatCat написал: Септический эндокардит сейчас редок.

Участковый поликлиники может и не встретит. Врач кардиологии и кардиохирургии - на раз.
mrFatCat
1 августа 2009, 00:49

Нефеш написала: эхокардиография достаточно информативный метод для этого заболевания

Да, конечно, но не в первые дни. А тут сделали при поступлении в клинику и успокоились.


Piol написала: Участковый поликлиники может и не встретит. Врач кардиологии и кардиохирургии - на раз.

За 2 года моей ординатуры в кардиологии/кардиореанимации института Склифософского был всего один случай.


Ключевой симптом, на который я обратил внимание, это температурные "свечи" с быстрым подъемом до фебрильных цифр и быстрым же спадом температуры до нормальной или субфебрильной. Если не считать инъекционных наркоманов с грязными растворами, такое типично не просто для сепсиса, а для септикопиемии. Дальше картинка складыввется просто по учебнику.
Нефеш
1 августа 2009, 01:01

mrFatCat написал: Да, конечно, но не в первые дни.

Не фига себе первые... 10 день пошел по описанию или ты неправильно изложил события. Ну да ладно, не суть. smile.gif
Piol
1 августа 2009, 01:11

mrFatCat написал: на который я обратил внимание, это температурные "свечи" с быстрым подъемом до фебрильных цифр и быстрым же спадом температуры до нормальной или субфебрильной.

И на фоне этих самых свечек никто не догадался у больной кровь на стерильность взять и антибиотик назначить? На фоне этих свечек эти геморрагии на локтевом сгибе такими вторичными, даже третичными кажутся для постановки септицемии вообще и эндокардита в частности. А упоминание 19 века так вообще лишь в дебри историю завело. И хотелось бы мне знать, какие-такие сёстры милосердия 19 века владели профжаргоном на уровне "септический эндокардит".
А боли-то в спине как объяснили?
mrFatCat
1 августа 2009, 03:02

Piol написала: И на фоне этих самых свечек никто не догадался у больной кровь на стерильность взять и антибиотик назначить?

Антибиотики назначали. Я не написал, но можно было догадаться по диагнозам пиелонефрита и спневмонии.
Почему не сеяли кровь - мне тоже любопытно. И почему сердце если и слушали, то не слышали, тоже непонятно: скрежетало более чем громко.


Piol написала: какие-такие сёстры милосердия 19 века владели профжаргоном на уровне "септический эндокардит".

Sepsis lenta тогда знали так же хорошо, как "чахотку". Не помню, у Гиляровского или у Розанова даже упоминается - отнюдь не медицинская литература того века.
Опять же, не геморрагии при сепсисе лента, а петехии; кто хоть раз видел эти предплечья, не забудет: разной давности, а потому разного цвета, многие с нагноением.


Piol написала: А боли-то в спине как объяснили?

Это-то как раз более чем типично: гематогенный занос и формирование абсцесов в почках. Как с пиелонефритом спутали - другой вопрос.
Что не типично, так это пневмония: sepsis lenta казуистически редко поражает трехстворку, и гематогенные заносы с абсцедированием по малому предположить было непросто.
Piol
1 августа 2009, 09:57

mrFatCat написал: гематогенный занос и формирование абсцесов в почках. Как с пиелонефритом спутали - другой вопрос.

То, что абсцессы могут везде формироваться, в том числе и в почках - понятно. Но ты же пишешь:

mrFatCat написал: по данным обследований диагноз пиелонефрита отверг


mrFatCat написал:  УЗИ ..органов брюшной полости патологии не выявили

Абсцесс в почке видно прекрасно на УЗИ, гораздо лучше, чем начинающийся пиелонефрит.

Какая это больница была? Чтоб не попасть туда, если шо smile.gif .
Иллюстратор
1 августа 2009, 12:25
Я конечно не разу септического эндокардита не видел (а если и видел - не распознал wink.gif, однако со студенчества помнится, что при ём бывает окраска кожи цвета "кофе с молоком", я не ошибаюсь?
mrFatCat
1 августа 2009, 12:51

Piol написала: Какая это больница была?

81-я Московская городская. Считается не худшей в Москве.


Иллюстратор написал: со студенчества помнится, что при ём бывает окраска кожи цвета "кофе с молоком", я не ошибаюсь?

Ага. Но это уже следствие множественных геморрагий.

Петехиальная сыпь на предплечьях - патогномоничный симптом. Если хоть раз видел, ни с чем не спутаешь: руки словно густо искусаны крупными муравьями от локтевых сгибов до запястий; причем чем ближе к запястьям, тем петехии меньше размером, а самые крупные - у локтевых сгибов. Плечи и кисти чистые.
Miriam
1 августа 2009, 23:36

mrFatCat написал: За 2 года моей ординатуры в кардиологии/кардиореанимации института Склифософского был всего один случай.

За всего одну неделю дежурства по гематологии аж целых два. Места надо знать 3d.gif
Агата
5 августа 2009, 17:43

Иллюстратор написал: Я конечно не разу септического эндокардита не видел (а если и видел - не распознал  wink.gif

У нас не так давно наркоман лежал с септическим эндокардитом + очагами в легких.
Но у нас не кардиология, а вот там - уже не редкость.
siran
11 августа 2009, 17:38

Агата написала: У нас не так давно наркоман лежал с септическим эндокардитом + очагами в легких.

Ага, у них трикуспидальный больше всего бывает поражен.
mrFatCat
11 августа 2009, 17:56

siran написала: у них трикуспидальный больше всего бывает поражен.

Я наконец понял...
Видимо нельзя приравнивать Sepsis lenta к септическому эндокардиту подострого течения. Патогенез разный и клиника разная.

Sepsis lenta - это результат гематогенного инфицирования створок клапана сердца, уже изъязвленных ревмоатаками. Потому это практически всегда изолированное поражение митрального клапана, и морфологически это множественные мелкие очаги инфекции на створках.
А ты говоришь об инфицировании интактной трехстворки вследствие внутривенного введения нестерильной жидкости. Тут не только другой клапан доминирует, тут и морфологически скорее всего будут единичные крупные очаги инфекции на створках.
Соответственно и различия. При Sepsis lenta "стреляет" мелкими гнойными эмболами преимущественно по большому кругу, и максимум по ветвям tr. brachiocefalicus и по почечным; при септическом эндокардите у наркомана скорее будут крупные эмболы по ветвям легочной артерии.
mrFatCat
11 августа 2009, 18:08
Для оживления напомню задачу из курса истории медицины.

Юная барышня заболела после родов: боль в пояснице, проходящая лишь лежа на боку, возникающая даже лежа на спине, становящаяся нестерпимой стоя, и еще больше усиливающаяся при ходьбе или сидя. С ее слов, боль до обмороков; со слов родственников, обмороки в самом деле были много раз; без судорог, и даже падая в обморок, платье-таки одергивала, не давала задраться до неприличности.
Местные лекари разошлись во мнениях: одни предлагали лечить люмбаго, другие истерию.

Была записана на консультацию к С.П.Боткину. Сергей Петрович, как известно, требовал абсолютной пунктуальности, и никогда не принимал опоздавших.
Поезд опоздал, и барышня явилась на консультацию на несколько часов позже назначенного времени.
Сергей Петрович открыл дверь (2 этаж), отказался впустить пациентку в дом, а когда пациентка развернулась и стала спускаться вниз по лестнице, Сергей Петрович крикнул ей вслед 8 слов, в которых был и полный диагноз, и полное лечение (с учетом того времени).

Что за 8 слов?


_________________
ps.gif По поводу этой истории студенты первого меда сложили анекдот:
На лекции преподаватель, рассказывая эту историю, видит спящего студента, и начинает его ругать, дескать тот никогда не станет врачом подобно Боткину. Студент отвечает, что он уже сейчас может ставить диагнозы не хуже.
Преподаватель:
- Чтож, постаьте мне диагноз по внешнему виду!
- Мммммм... У вас... сахарный диабет, аденома предстательной железы и атеросклероз сосудов головного мозга.
- Ммммммм... Верно... А как Вы это определили?
- Элементарно: над Вашей расстегнутой ширинкой вьются мухи. tongue.gif
Piol
11 августа 2009, 23:06

mrFatCat написал: сахарный диабет, аденома предстательной железы и атеросклероз сосудов головного мозга.
- Ммммммм... Верно... А как Вы это определили?
- Элементарно: над Вашей расстегнутой ширинкой вьются мухи

Виться, по идее должны пчёлы. Но все равно не понятно, почему вдруг аденома предстательной. Увеличена, давит на мочевой, поэтому стресс-инконтиненция, что и привлекает мух/пчёл? smile4.gif
mrFatCat
11 августа 2009, 23:41

Piol написала: Но все равно не понятно, почему вдруг аденома предстательной.

Потому что студенты-первокурсники придумали. 3d.gif
Честно говоря, за давностью лет не помню, подтекание мочи характерно для аденомы предстательной или нет... [краснеющий смайлик]
Гинечка
11 августа 2009, 23:48

mrFatCat написал: Что за 8 слов?

8 не скажу, но это, наверное, симфизит, а лечение - полный покой, пройдёт через пару месяцев.

Вернее - симфизиолизис.
Гинечка
11 августа 2009, 23:54

mrFatCat написал: Честно говоря, за давностью лет не помню,

3d.gif 3d.gif Не грусти. Пройдёт ещё несколько лет - вспомнишь (ттт).
mrFatCat
12 августа 2009, 00:02

gynekolog написала: Вернее - симфизиолизис.

Утиная походка? Но разве при расхождении симфиза болит поясница? И обмороки бывают? Впрочем, у юных хлорозных барышень обмороки чуть ли не при всех болезнях бывают...
Гинечка
12 августа 2009, 00:10

mrFatCat написал: Но разве при расхождении симфиза болит поясница?

Болит, особенно в районе крестцово-подвздошного сочленения, берущего на себя нагрузку, и лежать удобнее на боку, так кости "сходятся" чуть-чуть.
А уж спуститься по лестнице вобще мука, легче подняться.
Кстати, основная жалоба на "болит вся нижняя часть", только при надавливании на симфизис женцина обнаруживает истинную локализацию боли.
Про обмороки не скажу, тут больше яблочки наливные, а не хлорозные девицы, да и темперамент к обморокам не располагает. smile4.gif
Нефеш
12 августа 2009, 00:12

gynekolog написала: Не грусти. Пройдёт ещё несколько лет - вспомнишь (ттт).

Умеешь ты утешить. 3d.gif 3d.gif 3d.gif
Miriam
12 августа 2009, 00:13
Наверное по легенде Боткин якобы ей вслед сказал что-то шовинистические-оскорбительное и слушатели этой истории должны громко ржать.
Гинечка
12 августа 2009, 00:16

Нефеш написала: Умеешь ты утешить

Я шутя. biggrin.gif

Miriam написала: Наверное по легенде Боткин якобы ей вслед сказал что-то шовинистические-оскорбительное и слушатели этой истории должны громко ржать

Восемь слов? Достаточно одного, за опоздание-то.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»