Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Нефеш
16 сентября 2009, 16:33

unpocoloca написала: А Баба-Яга против! Не похоже, что это не Р.
Ой, как криво выразилась. Я всё-таки думаю, что это Р.

Да я поняла.. ну вот терзают мысли, что это не Р.


unpocoloca написала: Давай сюда!

Будет вечером. smile.gif
Нефеш
16 сентября 2009, 20:43
Предисловие: мне очень не хотелось бы, чтобы кто-то подумал, что-то не так. Я выкладываю случаи, которые нами самим были расценены неоднозначно, поэтому все здравые мысли приветствуются.

Итак. Дяденька, 61 года.

Сделал ЭКГ и первый раз весь ритм за минуты был такой.

user posted image

Вроде бы все прозрачно.

Но что-то мучило. wink.gif

И мы повторили вчера. Я там подчеркнула три вида разных комплексов, но основной фон такой как и на первой ЭКГ

user posted image

По идее, вы должны задать мне вопросы. Только спрашивайте конкретно, чтобы я сама, давая дополнительную инфу, не наводила вас на ложный след. smile.gif
Miriam
16 сентября 2009, 21:00
Полная ав блокада, ускоренный идиовентрикулярный ритм с преходящим нарушением врунтрижелудочковой проводимости silly.gif
unpocoloca
17 сентября 2009, 01:29

Нефеш написала: По идее, вы должны задать мне вопросы. Только спрашивайте конкретно, чтобы я сама, давая дополнительную инфу, не наводила вас на ложный след.

Какие жалобы у дяденьки? Амбулаторно пришёл ЭКГ снять? 3d.gif
Что принимает из препаратов?
Есть ли другие ЭКГ, лучше такие, чтобы побольше комплексов со всеми отведениями, потому что при взгляде на пленку №2 у меня ум за разум заходит. wink.gif
Пленка №1 - изоритмическая АВ-диссоциация?
Нефеш
17 сентября 2009, 09:46

unpocoloca написала: Есть ли другие ЭКГ, лучше такие, чтобы побольше комплексов со всеми отведениями, потому что при взгляде на пленку №2 у меня ум за разум заходит.

Вот именно! Нет, нет других пленок. Там три вида комплексов, сплошной детектив, надо восстанавливать картину "преступления".
Дяденька, ниче себя чувствует. Какое то время у него "побаливает сердце, но не сильно."
unpocoloca
17 сентября 2009, 10:52

Нефеш написала: Вот именно! Нет, нет других пленок.

*агитирует* Так снимите, снимите ещё! smile.gif
Холтер дяденьке будет?
Я только не поняла, вот с этим:

unpocoloca написала: Пленка №1 - изоритмическая АВ-диссоциация?

ты согласна или нет?
mrFatCat
17 сентября 2009, 14:21

Нефеш написала: По идее, вы должны задать мне вопросы.

На УЗИ есть нарушения сегментарной сократимости по боковой стенке?
Дальше, ИМХО, все вполне прозрачно: AV-блокада и редкая полиморфная желудочковая экстрасистолия; крупноочаговый рубец по боковой.
Нефеш
17 сентября 2009, 18:26

unpocoloca написала: Холтер дяденьке будет?


Будет. smile.gif В понедельник.

mrFatCat написал: На УЗИ есть нарушения сегментарной сократимости по боковой стенке?

В понедельник. smile.gif

unpocoloca написала: ты согласна или нет?

Маюсь.
unpocoloca
17 сентября 2009, 21:51

Нефеш написала: Будет. smile.gif В понедельник.

Повешен в понедельник или уже результат?

Нефеш написала: Маюсь.

А какие у тебя еще варианты?
Плохо, что в №2 в пленке со всеми отведениями не попало ни одного комплекса из "основного ритма".
Нефеш
17 сентября 2009, 22:12

unpocoloca написала: Повешен в понедельник или уже результат?

Я надеюсь, что поставим. Дядька говорит, что у него все отлично и Холтера не хочет. frown.gif


unpocoloca написала: Плохо, что в №2 в пленке со всеми отведениями не попало ни одного комплекса из "основного ритма".

Их больше не было и за 5 минут. Мы ж печтаем минуту ритма, а смотрим то сколько хочешь. То есть было так... шел ритм, что и на первой пленке, потом... проскочило эти три комплекса (неожиданно) и потом опять ритм как на первой пленке. Ну кто ищет приключений, тот их всегда найдет. Сняли бы 5 комплексов и не парились бы. 3d.gif

Одна из версий... Что первый комплекс это свой синусовый комплекс, потом или свой же, но измененный уже, потом экстрасистола, а потом опять ТБД. Есть еще версии.
Или это все-таки не свои комплексы...
Прибила ЭКГ на доску (мы так делаем) все тихо думают. smile.gif
unpocoloca
17 сентября 2009, 22:26

Нефеш написала: Одна из версий... Что первый комплекс это свой синусовый комплекс, потом или свой же, но измененный уже,

Это ты про ритм, или про пленку с отведениями?

Нефеш написала: потом экстрасистола

Почему она тогда не преждевременная? confused.gif

Нефеш написала: Дядька говорит, что у него все отлично и Холтера не хочет.

*мрачно поёт*
Ой, не ходи, Иван Иваныч, по врачам,
Будешь спать, Иван Иваныч, по ночам.
(с) Тимур Шаов
Нефеш
17 сентября 2009, 22:43

unpocoloca написала: Это ты про ритм, или про пленку с отведениями?

Про пленку с отведениями.

unpocoloca написала: Ой, не ходи, Иван Иваныч, по врачам,

А я про что... biggrin.gif
Да еще к таким придуркам как мы, которые ЭКГ за минуту пишут...
Мы жуть сколько выявляем нарушений ритма. Про всякие незначимые не акцентируем, но бывают и нужные моменты.
Нефеш
17 сентября 2009, 22:45

unpocoloca написала: Почему она тогда не преждевременная?

Гы! А может первые два - экстра, а третий свой...
unpocoloca
17 сентября 2009, 23:14

Нефеш написала:

unpocoloca написала: ты согласна или нет?

Маюсь.

Если и с первой пленкой мысли не определились, давай рисовать. smile.gif

Стрелочками я отметила, где по-моему, Р на пленке №1.
Другие версии есть? Другие Р кто-нибудь где-нибудь видит? Кто-то не согласен считать это Р?
Нефеш
17 сентября 2009, 23:40

unpocoloca написала: Другие версии есть? Другие Р кто-нибудь где-нибудь видит? Кто-то не согласен считать это Р?

Мнения ученых разделились. Сразу скажу, что все Р-Р (какие не выбирай) и все R-R совершенно одинаковые соответственно и равны между собой, кроме расстояния между третьим и четвертым комплексом. Можно принять твои, можно те, что побольше. Сразу скажу, что и расстояние между большенкими Р-Р в первых трех такое же....как и далее.
Погляди, первый комплекс имеет все зубцы и если принять его Р за Р, так вот от него все расстояния одинаковы.

Мысль я твою отлично понимаю.. сама к этому клоню. Но меня больше интересуют первые три комплекса.
unpocoloca
17 сентября 2009, 23:45

Нефеш написала: Можно принять твои, можно те, что побольше.

Если побольше - Р, то маленькие - Т. С чего бы им быть таким маленьким?
И потом, если большие - Р, то это должна была бы быть АВ-блокада I степени, но с PQ=0,52 как-то это сомнительно...

Но меня больше интересуют первые три комплекса.

Не разобравшись с основным, ИМХО, и с теми не получится. smile.gif
Вопрос в том, что считать основным. 3d.gif
siran
18 сентября 2009, 00:05
Нефеш, ну ты задачки задала!

unpocoloca написала: Другие версии есть? Другие Р кто-нибудь где-нибудь видит? Кто-то не согласен считать это Р?

Ну вот не знаю, может предпоследний отмеченный тобой Р не Р? Хотя расстояние одинаковое.

Я тут к раздаче опоздала, но можно я тоже вопросы задам по пленке 2?

У дяди в анамнезе что есть?
Не работает ли дядя на вредном производстве? ( А именно на каучуковом заводе каком?)
unpocoloca
18 сентября 2009, 00:12

siran написала: Ну вот не знаю, может предпоследний отмеченный тобой Р не Р? Хотя расстояние одинаковое.

Я думаю, что это просто артефакт, и сместилась изолиния.
siran
18 сентября 2009, 00:13

unpocoloca написала: Я думаю, что это просто артефакт, и сместилась изолиния.

Ну да, возможно. smile.gif
Нефеш
18 сентября 2009, 09:26

unpocoloca написала: Вопрос в том, что считать основным.

Ыменно. Интерны передрались. smile.gif
Нефеш
18 сентября 2009, 09:34

siran написала: У дяди в анамнезе что есть?
Не работает ли дядя на вредном производстве? ( А именно на каучуковом заводе каком?)

Нет. У него был гипертонический криз (выяснили после пыток).
Он сегодня должен прийти. Выложу вечером.
Нефеш
18 сентября 2009, 21:27
Вот вам.

unpocoloca
18 сентября 2009, 21:46

Нефеш написала: Вот вам.

А эхо?
unpocoloca
18 сентября 2009, 21:56
Нефеш, а в пленке №2 там, где все отведения, I-aVF и V1-V6 регистрируются синхронно или последовательно? Другими словами, там 4 разных комплекса, или только 2 разных? А то они как-то похожи, 1 и 2 в отведениях I-aVF, на 1 и 2 в V1-V6. И на 1 и 2 в ритмограмме внизу пленки тоже.
Это я не про сегодняшнюю пленку, а про первый твой пост касательно этого пациента.
Нефеш
18 сентября 2009, 22:45

unpocoloca написала: Нефеш, а в пленке №2 там, где все отведения, I-aVF и V1-V6 регистрируются синхронно или последовательно?

Синхронно. Просто разные варианты распечатки. Но все отведения синхронны. Можно кусок сделать из 12 комплексов, но тут от этого ниче не меняется.



unpocoloca написала: А эхо?

Не хотит. Этот дядька нас уже достал. Он не хочет ниче делать, а хочет, чтобы ему дали что он хочет (они щас все путевки хотят бесплатные), а то вдруг еще что найдут.
Ну попробуем еще.
Нефеш
21 сентября 2009, 19:13
Так.. что то все заскучали, детектив продолжается.

Сделали дяденьке ЭХО_КГ.

Ничего особенного неожиданного, что нельзя было предположить по ЭКГ.

Выраженная асимметричная гипертрофия ЛЖ. Аортальный порок: умеренный стеноз и недостаточность. Дилятация правых камер сердца и левого предсердия.

А вот ритм стал еще интереснее. wink.gif
unpocoloca
22 сентября 2009, 12:05

Нефеш написала: Так.. что то все заскучали, детектив продолжается.

Да прям заскучали, я все выходные думала. 3d.gif

Нефеш написала: А вот ритм стал еще интереснее.

Можно я вслух порассуждаю?
Если это ритм АВ-соединения с ретроградным возбуждением предсердий, то непонятно, что это за комплексы я пометила кривыми стрелочками.
Но может, это таки АВ-диссоциация, а стрелочки - захваты желудочков?
Нефеш
22 сентября 2009, 19:56
Нуууууууу..... итог. smile.gif Промежуточный.

После длительных сомнений, консультаций и чтения литературы.

У больного с нарастающей АВ блокадой 1 степени, с постоянной блокадой передневерхнего разветвления, приходящей блокадой правой ножки пучка Гисса и задненижнего разветвления наступила АВ блокада 2 степени с периодами Венкенбаха, с проведением 7:6, 8:7, 9:8, что не позволяет , с учетом приходящей блокады правой ножки, сочетающейся с блокадой задне-нижнего разветвления называть это нарушение ритма дистальной АВ блокадой.
Гипертрофия левого желудочка (это не обсуждается).

На первой пленке - АВ - блокада 1 степени.
На второй пленке - все первые три комплекса в ритм-канале синусовые, только первые два блокадные (задненижнее и правая ножка), а третий - свой собственный.
А вот на последней (не моя находка, а одной замечательной ученой дамы) есть интересная особенность. Те комплексы, что unpocoloca пометила - синусовые, далее нарастает блокада, да так, что Р от проведенного QRS комплекса оказывается перед Т от предыдушего, и Р нарастает Р-Q растет и перед очередным синусовым наступает Венкенбах.
Редкость из редкостей. Можно никогда больше не увидеть.
Уф! Не могу сказать, что я на 100% разрешила все сомнения, но вот где-то так.
А что дальше? К чему это все?
Дядьку я уговорила на Холтер. Ставим Холтер, расшифровываем, вам выложу. Должно подтвердиться или еще как, бум думать.
В Бакулевский написали и отправили пленки... просят его прислать за просто так. smile.gif Может уговорим.
unpocoloca
22 сентября 2009, 20:02

Нефеш написала: далее нарастает блокада, да так, что Р от проведенного QRS комплекса оказывается перед Т от предыдушего

obm.gif А разве так бывает?
Нефеш
22 сентября 2009, 21:12

unpocoloca написала: А разве так бывает?

Представляешь? Да. Сама офигела. Но доцент кафедральный сказала, что в литературе есть и рисунок такой же, но живьем она тоже не видела.
Я сегодня беседовала с дядечкой.... дядечка, не больше, не меньше, как судья международного класса по гандболу, спортсмен и все такое. Просто скромный дядечка... Между первой и второй пленкой успел смотаться судить соревнования.

Я после Холтера отпишусь..

А еще я сегодня смотрела ЭКГ дядечки с двумя инфарктами, у которого на фоне полной блокады левой ноги.... таки удалось засечь один свой родной комплекс....
siran
22 сентября 2009, 22:59

Нефеш написала: А вот на последней (не моя находка, а одной замечательной ученой дамы)

Ужас какой. Молодец дама ученая.
Нефеш, а зачем в Бакулевский? Дама ученая оттуда, что ли?
Нефеш
22 сентября 2009, 23:10

siran написала: Нефеш, а зачем в Бакулевский? Дама ученая оттуда, что ли?

Не.. просто я иногда там консультируюсь или спрашиваю, иногда они берут больных. Собственно, поддерживания контакта - это просто возможность пристроить какого-то больного. Ну им приятно, что их спрашивают. wink.gif
А по серьезному, я вот с этой дамой советуюсь. Она 50 лет этим занимается, мозг помимо логики, даст фору любому компьютерному архиву.
unpocoloca
23 сентября 2009, 14:37

Нефеш написала: Но доцент кафедральный сказала, что в литературе есть и рисунок такой же, но живьем она тоже не видела.

А ссылкой она с тобой не поделится? Я просто 1) электрофизиологически не могу уяснить себе механизм, как такое может быть, и 2) не понимаю, какие признаки отличия Р перед Т, когда он сам по себе на одном и том же месте, и Р перед Т, когда он гипотетически не от этого комплекса QRS, а от следующего.
unpocoloca
23 сентября 2009, 15:07

unpocoloca написала: 2) не понимаю, какие признаки отличия Р перед Т, когда он сам по себе на одном и том же месте, и Р перед Т, когда он гипотетически не от этого комплекса QRS, а от следующего.

Поясню детальнее. Как отличить твою картинку от примерно такой:
(сорри за кошмарное качество, переснимала из Кушаковского фотоаппаратом первое попавшееся на тему того, что я хочу сказать).
Нефеш
23 сентября 2009, 18:20

unpocoloca написала: А ссылкой она с тобой не поделится?

Неа.. "не дружит с интернетом", но в понедельник я её увижу, сама хочу расспросить. smile.gif Электрофизиологически это может быть, если Р генерируется из разных мест предсердия, например близко к синусу ... (задумалась).
unpocoloca
24 сентября 2009, 20:48

Нефеш написала: "не дружит с интернетом"

Ну, я про "ссылку" тоже фигурально выразилась. Источник, я имею в виду. Мы и бумажные поднимем, если что. smile4.gif

Нефеш написала: если Р генерируется из разных мест предсердия, например близко к синусу ... (задумалась).

Если из разных, то они будут разными. А тут одинаковые. weep.gif

unpocoloca
24 сентября 2009, 21:43
Нашла в Кушаковском 1981 г. почти точно такую картинку, как твоя. smile.gif
Он тоже пишет, что это АВ-блокада I ст. с PQ=0,49''. Причем даже в комментариях не заостряет особого внимания, что это как-то необычно, когда Р перед Т от предыдущего комплекса.
Но там хоть можно примерно себе представить, как они отличали. Серия ЭКГ у больного, получавшего строфантин. Сначала обычная АВ-блокада I ст. с PQ=0,43, потом вот это, а больному всё снимали и снимали ЭКГ и кололи строфантин, а когда на 10 день случилась АВ-2, наконец-то отменили.
Артефакт внизу - это сгиб книги посреди ЭКГ.
Miriam
25 сентября 2009, 03:08
Я, конечно, понимаю академизм спора, но почему бы пациенту в пищевод электрод не засунуть и не решить проблему раз и навсегда?
Нефеш
25 сентября 2009, 09:17

Miriam написала: Я, конечно, понимаю академизм спора, но почему бы пациенту в пищевод электрод не засунуть и не решить проблему раз и навсегда?

Потому что он не хочет. frown.gif У меня нет уверенности, что он после своих соревнований придет на Холтер.
siran
29 сентября 2009, 00:26

Нефеш написала: Потому что он не хочет.

Нефеш, я тут не очень участвовала в этом интереснейшем разборе, потому как валялась с отеком Квинке, но мне так интересно, что там дальше. Действительно, казуистика какая - то.

unpocoloca написала: Но там хоть можно примерно себе представить, как они отличали. Серия ЭКГ у больного, получавшего строфантин. Сначала обычная АВ-блокада I ст. с PQ=0,43, потом вот это, а больному всё снимали и снимали ЭКГ и кололи строфантин, а когда на 10 день случилась АВ-2, наконец-то отменили.

Ну да, так хоть понятен их ход мыслей. Но если взять бы ту ЭКГ как единичную, все равно было бы не понятно.
Нефеш
29 сентября 2009, 09:34

siran написала: но мне так интересно, что там дальше.

Мне тоже. smile.gif Дяденька отвалил на соревнования и вернется в начале октября. Соблаговолил сделать Холтер. smile.gif
Буду держать в курсе.
siran
29 сентября 2009, 16:21

Нефеш написала: Буду держать в курсе.

Ждемс. smile.gif Я распечатала ЭКГ - поеду с подругами встречаться, покажу, пусть помучаются.
Feechka
14 октября 2009, 19:51
Добрый вечер, коллеги. У меня есть свежая ЭКГ, но достаточно специфическая, касающаяся некоторых аспектов работы электрокардиостимулятора. Интересно ли вам будет посмотреть?
unpocoloca
14 октября 2009, 21:13
Мне интересно, хотя я, мягко говоря, не спец в кардиостимуляторах. smile.gif
Но всё равно давай!
Feechka
14 октября 2009, 22:53
Даю smile.gif

У пациентки СССУ, пароксизмальная МА. Два года назад имплантирован двухкамерный ЭКС. Современный, с набором разнообразных диагностических и лечебных функций.

Исходно, режим DDD, базовая частота 60/мин, AV задержка 250 мсек:

user posted image


При отключении ЭКС, спонтанный ритм:
user posted image

Произведено некое изменение параметров ЭКС, но режим, базовая частота и а-в задержка не менялись. Через несколько минут работы ЭКС с новыми параметрами:
user posted image

Это даже не загадка, просто показываю, что интересного бывает, ответ расскажу, как только попросят.
Feechka
19 октября 2009, 22:31
Эх, никому про ЭКС не интересно frown.gif. А у меня всяких-разных картинок бывает.
unpocoloca
20 октября 2009, 00:13
Мне интересно, только я в них ничего не понимаю. weep.gif
Miriam
20 октября 2009, 01:14

Feechka написала: Эх, никому про ЭКС не интересно frown.gif. А у меня всяких-разных картинок бывает.

Мне интересно. Но я смотрю и вижу - ну включилсо ЭКС, ну выключилсо. Знаний не хватает понять уникальность пленки. Объяснила бы smile.gif
unpocoloca
20 октября 2009, 12:46

Miriam написала: Знаний не хватает понять уникальность пленки.

Я то же самое хотела сказать, только не получалось сформулировать. smile.gif
Feechka
20 октября 2009, 23:29
Да тут как раз нет уникальности. Обратились из стационара, сказали, что у пациентки с пароксизмальной МА на ЭКГ регистрируется стимуляция с большой частотой. У данной модели ЭКС предусмотрен переход из режима DDD в режим DDI на время пароксизма МА, в таком режиме предсердный ритм на желудочки через ЭКС не проводится. Я исходно, не видя больную, предположила, что параметры функции переключения режимов подобраны неверно, и ЭКС проводит-таки мерцание.
При проверке вижу, что идет двухкамерная стимуляция с частотой 110 (при базовой 60). На первой картинке в первом отведении хорошо видны оба стимула. ЭКС отключен для оценки спонтанного ритма (вторая картинка), там видно, что мерцания нет.
Просто у данного навороченного ЭКС есть еще и так называемая функция подавления фибрилляции предсердий. Когда ЭКС "видит" спонтанное пердсердной сокращение, он увеличивает частоту стимуляции выше базовой, если регистрирует еще спонтанное сокращение, опять увеличивает частоту, и так до верхнего предела, (который в данном случае и был 110 имп/мин). По данным клинических испытаний доказано, что вроде как частота приступов мерцания должна снижаться.

Отключила ей эту функцию, через пару минут ритм выровнялся, то есть данный наворот мало того, что не помогал, так еще и провоцировал нарушения ритма.

Надеюсь, не утомила.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»