Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
6 июня 2010, 21:17

Miriam написала: Да, вот если там туберкулезом все пожрано и гипоксия

Одышки, говорит Агата, не было.

Агата написала: одышки не было.

Агата
6 июня 2010, 21:19

Miriam написала: А что дальше с дяденькой стало?

Мы было, на радостях, решили свозить снимок на консультацию в тубдиспансер, чтоб затем по получении разрешения и больного туда перевезти.
Потом решили по ночам горячку не пороть, бедных фтизиатров не будить, положили в реанимацию до завтра.
Насколько знаю, на следующий день снимок свозили, ситуацию обрисовали, получили запись от фтизиатра типа "не исключается инфильтративный туберкулез" ( ну кто б сомневался ), на словах передали, что ребята, насчет перевода договаривайтесь через начмедов после выходных.
Их, конечно, тоже можно понять. У них там, конечно, есть хирургическая реанимация, но нет отделения интенсивной терапии, типа нашего ОРИТа mad.gif
Piol
6 июня 2010, 21:21

Агата написала: Бинго!

Ну, ты сама на этот диагноз наводку дала:

Агата написала: если менингит, то какой?


Агата написала: Что у нас еще может быть? Бактериальный, туберкулезный.


Агата написала: а потом люмбальную пункцию.
Пункцию сделали, но уже после рентгена появилась ясность.


Агата написала: Тотальный двусторонний инфильтративный тубик.

Странно только, что аускультация такая жиденькая была.
Молодец, Агата.
Агата
6 июня 2010, 21:23

Нефеш написала:
Какой ужас... Мужику 34 года.

Нефеш, на самом деле мы хоть и ужаснулись, но не удивились.
Что-то с туберкулезом в последнее время кошмар какой-то творится mad.gif
Только по одной нашей больнице за неделю может проходить 3-4 случая инфильтративных с распадом.
Про всякие диагностические, которые в отделении лежат, пока диагноз поставят, я просто молчу.
Даже на основной работе недавно отправляла по скорой из поликлиники впервые обратившегося дядечку в практически агональном состоянии в тубдиспансер.
Представляю, что фтизиатры говорили в наш адрес.
Агата
6 июня 2010, 21:24

Piol написала:
Странно только, что аускультация такая жиденькая была.
Молодец, Агата.

Я себя если и считаю молодцом, то только из-за пришедшей в голову рентгенографии. Про менингит, честно говоря, сразу и вовсе не подумала.
А аускультация и бывает очень жиденькая, даже при таких тяжелых формах.
Помню, был в отделении молоденький мальчик лет 18 с диссеминированным - там только выраженная одышка и ослабленное дыхание в сочетании с низким АД.
Нефеш
6 июня 2010, 21:25

Агата написала: на самом деле мы хоть и ужаснулись, но не удивились.
Что-то с туберкулезом в последнее время кошмар какой-то творится

Я уже давно про это говорю. Полно его и формы то все больше злобные.
Мне хотелось, чтобы у мужика было что-то .. изячное. А тут опять туберкулез. Тьфу. frown.gif



Агата
6 июня 2010, 21:26

Нефеш написала:
Я уже давно про это говорю. Полно его и формы то все больше злобные.
Мне хотелось, чтобы у мужика было что-то .. изячное. А тут опять туберкулез. Тьфу. frown.gif

И мужик-то вполне социальный mad.gif
Piol
6 июня 2010, 21:27

Агата написала: Я себя если и считаю молодцом, то только из-за пришедшей в голову рентгенографии.

Дык. Нитка за ниткой...
Нефеш
6 июня 2010, 21:29

Агата написала: Представляю, что фтизиатры говорили в наш адрес.

Да ниче особенного не говорят. Никто не хочет профилактически обследоваться, а у нас теперь свобода.
Раньше, пока тетка к гинекологу не сходит, а тетка, и дядька на флюшку и разговора нет.
И ведь никак не хотят понять, что у нас есть все условия для существования этой болезни и что у неё нет социального характера.
У меня уже мозоль на языке.
Нефеш
6 июня 2010, 21:30

Агата написала: И мужик-то вполне социальный

Так я только написала. У туберкулеза нет социальности. Это дурь советской власти. Даже нам фтизиатры говорили об этом в институте, все болеют. Нужны только условия для заражения.
Miriam
6 июня 2010, 21:38
Молодец тетька на скорой. Дала мужику шанс. Прогноз, правда, не особо оптимистичный.
У нас тут когда кто с психозом, то в приемнике сразу confusion screen делают: расширенная б/х, ОАК, моча дипстик (палочку макают), рентген легких, артериальные газы крови (или как оно по-русски), плюс-минус КТ.

Прикольно, что у вас дорогую КТ сдалали без базару, а копеечный рентген легких и б/х только потом. У нас бы рентгенолог бы послал подальше, пока ты больного не обнюхаешь с ног до головы. Ну, разве что если очевидная фокальная неврологическая симптоматика присутствует, то сделали бы сразу.
Piol
6 июня 2010, 21:53

Miriam написала: моча дипстик

А что может дать стик мочи при психозе? Или у вас стиком наркотики в моче можно определить? У нас лишь всё то же, чти и при общем анализе мочи.

Miriam написала: плюс-минус КТ.

Шо это?
Агата
6 июня 2010, 22:00

Нефеш написала:
Да ниче особенного не говорят. Никто не хочет профилактически обследоваться, а у нас теперь свобода.

Не в том дело!
К нам его отправили с целью исключить онкопатологию легких.
Мужик до последнего не хотел обследоваться, как родственники его не упрашивали, в поликлинику его смогли отвести, когда тот дошел до полной кахексии и упадка сил. Там по снимку и написали. что требуется исключать либо рак легких с метастазами по ним же, либо туберкулез.
Перво-наперво, решили исключить рак, и привели его к нам в поликлинику онкодиспансера, где он уже и упал, практически без давления mad.gif
Мы его покапали, давление-то поднялось, но легче от этого не стало. Видно было, что агония уж близится.
Родственники в принципе не против были его забрать домой, но чисто физически поднять его на высокий этаж было невозможно, т.к. в доме их нет грузового лифта.
В реанимации нашей и мест не было, да и не лучшее это соседство для реанимационных онкобольных. В общем, как только дождались вердикта рентгенологов, что это таки массивный tbc с распадом, то тут же позвонили в скорую, попросили у них бригаду для перевозки.
Пояснили, что тяжелый, потому и нужна бригада реанимационная, но и усыпили бдительность диспетчера тем, что АД стабилизировали.
Приехавшая бригада поинтересовалась, была ли договоренность с фтизиатрами, что мы им везем ТАКОГО больного.
Я, сделав лицо понаивнее, сказала, что так велел зав.поликлиникой, и диспетчер скорой говорила, что место запросила, и вообще я - человек маленький, мне большие дяди велели.
Реаниматологи понимающе усмехнулись, и погрузили дядечку в машину.
Представляю, как были "рады" в тубдиспансере.
Агата
6 июня 2010, 22:04

Miriam написала: Молодец тетька на скорой. Дала мужику шанс. Прогноз, правда, не особо оптимистичный.

Это да, а вот если бы там была реально чистая психиатрия?
Положили бы ко мне в отделение, разумеется. И что бы мы там с ним все выходные делали?

Miriam написала:
Прикольно, что у вас дорогую КТ сдалали без базару, а копеечный рентген легких и б/х только потом. У нас бы рентгенолог бы послал подальше, пока ты больного не обнюхаешь с ног до головы. Ну, разве что если очевидная фокальная неврологическая симптоматика присутствует, то  сделали бы сразу.

У нас рентген делают без базару в принципе, задержались со снимком по другим причинам.
Правда, рентгенологи редко дежурят, и не круглые сутки. Так что снимки в основном читаем сами как можем.
КТ, кстати, круглосуточное делают только головного мозга и только по назначению невролога. А мнение о необходимости оного не всегда совпадает.
Биохимия же - только по разрешению дежурного реаниматолога.
К тому же, к примеру, тропонин сейчас по дежурству не делают вообще, приходится ждать дня, если он не выходной.
Агата
6 июня 2010, 22:07

Нефеш написала:
Так я только написала. У туберкулеза нет социальности. Это дурь советской власти. Даже нам фтизиатры говорили об этом в институте, все болеют. Нужны только условия для заражения.

Только днем того же дня из отделения перевели в диспансер мальчика с туберкулезом. А когда сабжевого больного положили, то встал вопрос о том, что надо освобождать одно место в реанимации и переводить ко мне кого по стабильнее.
Тоже было думали одного более-менее вроде стабильного паренька с пневмонией, но решили его не трогать, ибо он вроде как тоже начал неадекват давать, да и тоже подозрение на туберкулез там.
Miriam
6 июня 2010, 22:16

Piol написала: А что может дать стик мочи при психозе? Или у вас стиком наркотики в моче можно определить? У нас лишь всё то же, чти и при общем анализе мочи.

У пожилых при цистите confusion (как енто по-рюсски? дизориентация и неадекватность) не редкость.
КТ - компьютерная томография.
Piol
6 июня 2010, 22:27

Miriam написала: confusion

Расстройство сознания при банальных циститах? Пока ни разу не видела.

Miriam написала: КТ - компьютерная томография.

smile.gif Это понятно. Непонятно вот это:

Miriam написала: плюс-минус КТ.

Агата
6 июня 2010, 22:36

Piol написала:
Расстройство сознания при банальных циститах? Пока ни разу не видела.

Аналогично.
Miriam
6 июня 2010, 23:45

Piol написала: Расстройство сознания при банальных циститах? Пока ни разу не видела.

У старых бабушков-то? Сплошь и рядом. Цистит - наиболее частые ворота инфекции у бабушек. Покапал физраствору, уколол гентамицину - и уже наутро бабушка уже знает как ее зовут, где она и почему, жует булочку, улыбается и машет.
Miriam
6 июня 2010, 23:46

Piol написала: smile.gif Это понятно. Непонятно вот это:

Ну в смысле делать или не делать.
Агата
7 июня 2010, 00:10

Miriam написала:
У старых бабушков-то? Сплошь и рядом. Цистит - наиболее частые ворота инфекции у бабушек. Покапал физраствору, уколол гентамицину - и уже наутро  бабушка уже знает как ее зовут, где она и почему, жует булочку, улыбается и машет.

Ну к нам, правда, бабушек с острым циститом не кладут, а в тех случаях, которые развивались в отделении, пока, ТТТ, обходилось без психических нарушений.
Хотя редкая бабушка или даже тетушка в возрасте может похвастаться нормальным анализом мочи. В основном, хоть чуть, да есть белка и лейкоциты увеличены вплоть до сплошных в поле зрения.
Piol
7 июня 2010, 00:15

Агата написала: В основном, хоть чуть, да есть белка и лейкоциты увеличены вплоть до сплошных в поле зрения.

И нередко бабушки страдают деменцией. Непроходящей после лечения цистита.
Miriam
7 июня 2010, 00:18

Агата написала: Хотя редкая бабушка или даже тетушка в возрасте может похвастаться нормальным анализом мочи. В основном, хоть чуть, да есть белка и лейкоциты увеличены вплоть до сплошных в поле зрения.

Ну, бессимптомная бактериурия и цистит - это ж разные вещи. В России и правда бабушек как-то не особо любят госпитализировать. А тут из дома престарелых чуть что - сразу к доктору.

Давайте лучше так: частая причина всплеска "сумсшествия" у бабушек - инфекция, а одна из наиболее частых инфекций у бабушек - цистит.
Агата
7 июня 2010, 13:25

Miriam написала:Ну, бессимптомная бактериурия и цистит - это ж разные вещи.

Или лейкоцитурия. Нет, я конечно, в курсе, что такое цистит. Просто бабушек, у которых кроме цистита ничего более актуального нет, к нам не кладут.

Miriam написала: В России и правда бабушек как-то не особо любят госпитализировать.

Вот только в нашей больнице об этом не слышали smile.gif
Основной наш контингент - геронтология и разная степень не совсем социальщины.

Miriam написала:
Давайте лучше так: частая причина всплеска "сумсшествия" у бабушек - инфекция, а одна из наиболее частых инфекций у бабушек - цистит.

У нас нередко лежат бабушки с обострениями ХОБЛа или пневмониями.
Сумасшествий среди них примерно столько же, сколь и среди обычных бабушек, хотя не буду спорить, что воспаление может поспособствовать декомпенсации уже имеющихся расстройств.
Не так давно была у нас больная, совсем еще не бабушка ( под 60 лет ) с тяжелым диабетом, гипертонией и т.д. Вот она на фоне некомпенсированного диабета, и емнип, там была пневмония давала нам преходящие психозы.
Piol
7 июня 2010, 14:35
Я не могу уловить патофизиологическую связь между циститом и расстройством сознания. Вот на фоне обезвоживания, что у стариков сплошь и рядом встречается, помутнение сознания наступает легко, да и патофизиологически объяснить его не трудно.
Miriam
7 июня 2010, 22:05

Piol написала: Я не могу уловить патофизиологическую связь между циститом и расстройством сознания. 

Просто замени слово цистит на слово "интоксикация".
Miriam
7 июня 2010, 22:13
А давайте я загадку загадаю - у нас сегодня презентовали.
Ж 32 года, 2-я беременность 14 недель, первая (15 лет назад) прошла нормально.
Все тело болит. Постоянно тошнит и рвет, жажда и полиурия.
В анамнезе ничего нет, здорова.

В легких чисто, в животе мягко, отеков нет, глюкоза крови в норме. Моча + белка (один плюс из +++). АД 150/90 ЧСС 70.

Ваши действия?
Piol
7 июня 2010, 23:55

Miriam написала: Просто замени слово цистит на слово "интоксикация".

Не могу заменить. Мы о цистите или уросепсисе? Локальный цистит интоксикаций не даёт. И, как заметила уже Агата, абсолютно нормальных нализов мочи у бабушек фактически не бывает. Асимптоматическая лейкоцитурия лечения не требует, разве что нитрит при этом положителен и дизурия имеется.

Miriam написала:  Постоянно тошнит и рвет, жажда и полиурия.

Diabetes insipidus?
Miriam
7 июня 2010, 23:59

Piol написала: Diabetes insipidus?

Не-а.
Я бы тут ни в жисть не догадалась, честно говоря. Поэтому предлагаю писать варианты исследований, которые бы вы деушке сделали. Если интересно, конечно smile.gif
Piol
8 июня 2010, 00:06

Miriam написала: Ваши действия?


Miriam написала: Поэтому предлагаю писать варианты исследований, которые бы вы деушке сделали.

Осмолярность мочи и крови проверить.
Биохимия и общий анализ крови. Что они показали?
Всё тело болит только при соматоформном расстройстве. Может ломка у дамы? Скрининг на наркотики по крови/моче?
УЗИ плода. Жив он?
Miriam
8 июня 2010, 00:19

Piol написала: Биохимия и общий анализ крови. Что они показали?

Что конкретно в биохимии интересует?
Не наркоманка, обычная тетя. Не алкоголичка. Не асоциальная.
"Ломота в костях" у нее была.
Piol
8 июня 2010, 00:25

Miriam написала: Что конкретно в биохимии интересует?

K, Na.
КТ черепа на предмет отёка мозга в рамках эклампсии. Или рано для неё в 14 недель? У меня акушерского опыта нуль с хвостиком.
Miriam
8 июня 2010, 00:37

Piol написала: K, Na.

Натрий чуть-чуть ниже нормы, калий в норме.
14 недель рано, КТ беременным-то как-то не особо делают. Беременные же. Ей не делали.
Miriam
8 июня 2010, 00:39
Подсказко: Ну а вот если небеременный человек с ломотой в костях, полиурией и полидипсией при нормальных сахарах, что у него в электролитах интересует?
Piol
8 июня 2010, 00:43
Ну, Ca до кучи сделаем, хотя я его лишь при остеопорозе или раке костей назначаю, потому что при судорогах, н-р, в сыворотке крови он, как правило, нормальный. Т.е. рутинно скорее его не делаем, чем делаем.
И?

Не могу пока связи уловить между ломотой в членах и полидипсией/полиурией.
Miriam
8 июня 2010, 00:45

Piol написала: Ну, Ca до кучи сделаем, хотя я его лишь при остеопорозе или раке костей назначаю.

А почему только при остеопорозе и раке? smile.gif

Бинго, кальций у девушки был 3.3 (норма типа 2-2.3).
И тут начинается самое интересноое. Откуда кальций?
Piol
8 июня 2010, 00:47

Miriam написала: А почему только при остеопорозе и раке?

Ну, не только, при гиперпаратиреоидизме ещё. Чё, оно у пациентки?
Miriam
8 июня 2010, 00:48

Piol написала: Чё, паратиреоз у пациентки?

Парат гормон очень сильно ниже нормы.
Piol
8 июня 2010, 00:52
Антидиуретический гормон не определяли?

Miriam написала: Парат гормон очень сильно ниже нормы.

Ну, тогда гипопаратиреоидизм smile.gif . Ни разу не сталкивалась. И почему?
Miriam
8 июня 2010, 00:55

Piol написала: Антидиуретический гормон не определяли?

Гиперкальцемия прекрасно объясняет полиурию, полидипсию и костные боли.

Piol написала: Ну, тогда гипопаратиреоидизм smile.gif . Ни разу не сталкивалась. И почему?

При гипо должно быть кальция мало.
unpocoloca
8 июня 2010, 01:16

Miriam написала: И тут начинается самое интересноое. Откуда кальций?

Переела препаратов кальция? Витамина Д?
Miriam
8 июня 2010, 01:22

unpocoloca написала: Переела препаратов кальция? Витамина Д?

Нет, уровень витамина Д низкий, кстати.
Miriam
8 июня 2010, 01:24
Какие могут быть причины у гиперкальцемии у небеременного человека?
unpocoloca
8 июня 2010, 01:26
Онкология? Рак молочной железы?
Miriam
8 июня 2010, 01:28

unpocoloca написала: Онкология? Рак молочной железы?

С МЖ все в порядке.

Тем временем, наша больная все блюет и плачет, смотреть на нее жалко, как мы ее полечим? smile.gif
unpocoloca
8 июня 2010, 01:30
Изжогу она не лечила препаратами кальция?
Piol
8 июня 2010, 01:33

Miriam написала: А почему только при остеопорозе и раке?

Потому что мой клинический опыт отягощён ортпедией в большей степени, чем внутренними болезнями smile.gif .
Miriam
8 июня 2010, 01:36

unpocoloca написала: Изжогу она не лечила препаратами кальция?

Нет. Ни мела, ни известки не ела наша тетенька. Все гораздо сложней тут. Причина нутряная. Надо искать. Ищем.
Лечим-то чем? В лечении кроется один из ответов на многочисленные вопросы. Не оставите же вы беременную вот так разгуливать с кальцием выше крыши.
Piol
8 июня 2010, 01:38
А что с щитовидкой у дамы? Гипертиреоза нет? И полечить его.
Miriam
8 июня 2010, 01:40
Гипертиреоза нет. Нормально все с гормонами щитовидки и ТТГ.
Ну вот а кальций сам как леччить? У небеременных? У кого-нибудь с раком МЖ бы как лечили именно кальций?
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»