Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Нефеш
15 июля 2011, 22:23

unpocoloca написала: Понимаю, что бред, но как-то же он там оказался?

Вовсе не бред. Образуется фистула между двумя полыми органами, в данном случае между пузырем и тонкой кишкой. Одно из осложнений, которое видно на УЗИ.
При этом так все хорошо организовано, что желчь в брюшную полость не попадает.
ushac
16 июля 2011, 11:24
Ответ правильный. Подпаялся пузырь где-то к duodunum, камень продавил пролежнем обе стенки и пошел гулять по кишечнику. Если бы не перфорация тонкой кишки,то ничего бы и не было
Нефеш
4 июня 2012, 00:20
Вот вам простенькое, но красивенькое. smile.gif Внизу ритм за минуту на 25
mrFatCat
4 июня 2012, 01:04
Красивая пленка. Предсердия ритмично 60 с небольшим в минуту, желудочки через раз с увеличенным до 0.24 сек. PQ.
Что-то смутно припоминается из студенческих времен, как-то оно даже по автору называлось.
Shurric
4 июня 2012, 01:07

Нефеш написала: Вот вам простенькое, но красивенькое. smile.gif Внизу ритм за минуту на 25

2->1 AV Block ?
Нефеш
4 июня 2012, 12:22
И вот вам сразу еще, красивенькое.
Тоже на 50 фрагмент, внизу на 25 ритм за минуту.
Что врач нашел от вас скрыто. smile.gif
Likabest
6 июня 2012, 17:46

Мюледи написала: а влияют ли запахи на желания людей, я интересуюсь действует ли Axe Dry Excite в реальности на желания девушек, как это показано в рекламе или нет. Меня вообще этот запах заводит, но может это внушение

МОДЕРАТОРИАЛ:

Предупреждение за игнорирование правил форума, касающихся оформления постов.
Нефеш
6 июня 2012, 21:29

Shurric написал: 2->1 AV Block ?

Ага, классика. Мобиц 2.
А на второй?
mrFatCat
7 июня 2012, 02:46

Нефеш написала: Мобиц

Спасибо! А то я мозг вывихнул вспоминая.


Нефеш написала: на второй?

Миграция водителя ритма по предсердиям.
Или молодой неврастеник с дыхательной аритмией.
Нефеш
7 июня 2012, 10:06

mrFatCat написал: Миграция водителя ритма по предсердиям.
Или молодой неврастеник с дыхательной аритмией.

Неа. smile.gif
mrFatCat
7 июня 2012, 16:56

Нефеш написала: Неа

Плохо видна миллиметровка. RR меняются плавно, или отличаются ровно вдвое?
Если ровно вдвое, там получается, что на широких интервалах зубцы P тонут в зубцах T предыдущих комплексов. Суправентрикулярная тахикардия с неполной атриовентрикулярной блокадой?
Нефеш
7 июня 2012, 18:25

mrFatCat написал: Суправентрикулярная тахикардия

smile.gif Две пробежки всего по три комплекса (три - это уже ритм). На ленте ритма - третья и последняя строчка. Если бы снимали (как везде) 5-6-10 комплексов, не засекли бы.
Очень эмоциональная тетенька, даже я бы сказала, эмоционально нестабильная, говорила, что у неё "бывают такие, ну такие трепыхания", а ей не очень верили. Ну я еще Холтер её не видела, но думаю, что там есть и более длинные эпизоды.
mrFatCat
7 июня 2012, 23:40

Нефеш написала: Две пробежки всего по три комплекса

Так во время "пробежки" RR уменьшается ровно вдвое или не ровно вдвое?
За давностью лет плохо помню, видел у спецов, снимавших через пищевод: на обычной ЭКГ вообще нормальный синусовый ритм 64 в минуту, а через пищевод видно, что предсердия молотят 128, и каждый второй "P" тонет в зубце "T" прошедшего комплекса, только через пищевод его и видно.
Я думал, тут подобное выловили.
unpocoloca
9 июня 2012, 00:01

Нефеш написала: Если бы снимали (как везде) 5-6-10 комплексов, не засекли бы.

А вы всем так снимаете?
Нефеш
9 июня 2012, 10:42

unpocoloca написала: А вы всем так снимаете?

Перенесла ответ в Ординаторскую, чтобы здесь не офтопить. smile.gif
Агата
26 декабря 2013, 22:57
Что-то давно в эту тему никто не писал, так что попробую поднять smile.gif
Итак, пару недель назад зовет меня дежурящая в приемнике подруга на конвульсиум к привезенному скорой пациенту.
Молодой мужчина, 34 лет доставлен изначально к хирургам с подозрением на ЖКТ-кровотечение. Скорую вызвали в связи с жалобами на резкую слабость, потерю сознания и вроде как эпизод черного стула. По приезде СМП давление у пациента - 60/40. Стабилизировали, привезли. Хирурги кровотечение исключили: при ректальном осмотре признаков мелены нет, живот хоть чувствительный, но "спокойный", анемии нет, на ФГДС - множественные эрозии желудка и пищевода, но без явных признаков состоявшегося кровотечения, а на УЗИ - вообще ничего. Так что - дело за терапевтами.
Объективно: пациент, что называется, тяжелый. Не может даже сидеть от слабости - пытается сразу же лечь. Жалуется на выраженную слабость, нарушение зрения по типу снижения резкости, постоянную жажду, но при том снижение количества мочи, тошноту с однократным эпизодом рвоты желудочным содержимым.
Со слов, заболел остро примерно дней 8 назад, когда появилась боль в горле при глотании, насморк и повышение температуры до 39-40. Вызванный терапевт увидел на миндалинах гнойный налет, диагностировал ангину и назначил антибиотик, уж точно не помню, что именно, но из цефалоспоринового ряда. На фоне приема антибиотика температура выше 39 и боли при глотании сохранялись еще дней 4-5, а затем боль прошла, температура снизилась до субфебрильных цифр, но общее состояние ухудшалось - нарастала слабость и появились все вышеописанные жалобы.
Из анамнеза - никакими хроническими заболеваниями не страдал, кроме выявленного примерно год назад умеренного повышения АЛТ/АСТ, по поводу чего обследовался: вирусные гепатиты были исключены, алкоголем не злоупотребляет, так что назначили курсы "гепатопротекторов". Вообще совершенно социальный, какие-либо вредные привычки, употребление БАДов, проф.вредности отрицает категорически. Контакты с инфекционными больными в ближайшем прошлом также отрицает, да и эпид.анамнез также вроде бы не отягощен: из экзотических стран была только поездка на Украину пару месяцев назад в командировку, но жил в городе в приличной гостинице. В сельскую местность не выезжал, в сомнительных местах не питался и т.д.
Объективно: тяжелый, вялый, повышенного питания,кожа несколько цианотична, на туловище участки мелкоточечных геморрагических высыпаний. периферические л/узлы не увеличены. Температура что-то около 37,3.
В легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД - где-то 22 в мин.
АД 90/60 - 70/40, умеренная тахикардия.
Язык влажный, живот чувствительный, но мягкий.
Печень - толь норма, толь незначительно увеличена ( вот уж точно не вспомню ).
Периферических отеков нет. Диурез, по субъективному ощущению пациента, снижен.
И еще: на правой ноге гипс - где-то месяц назад сломал лодыжку, прооперирован и не так давно выписан из травматологии - сидел дома на больничном.
Из первичных обследований, проделанных в приемнике, кроме ФГДС и УЗИ - ОАК: анемии нет, лейкоциты - 30 ( уже в ОРИТе сделана формула - умеренный сдвиг влево до палок ), тромбоциты - 27.
В ОАМ белок - 1,65 мм/л, и большое количество как лейкоцитов, так и эритроцитов.
По RОГК и ЭКГ - ничего выдающегося.
Продолжение следует.
Агата
26 декабря 2013, 22:58
Продолжение:
Признаться, мы с подругой вначале подвисли, а идею о первичном диагнозе нам вообще подкинула лаборант, которая принесла готовые анализы и спросила: "А не... ли это?"
Лично я при этом хлопнула себя по лбу: "Почему бы и нет? Как же я сразу не подумала! Вот что значит, не сезон. Навык теряется" smile.gif
Так что пошел он в ОРИТ с таким вот предварительным диагнозом, хотя сомнения оставались. В первой же биохимии, емнип, креатинин - 277 ммоль/л, АЛТ с АСТ повышены, но вроде как не более, чем 5-кратно, коагулограмма - без значительных изменений ( но она у нас и куцая ).
Сейчас все еще в ОРИТе, по крайней мере был еще там позавчера. Диагноз подтверждается и официально так и идет с ним. Все еще пока нехорошо, т.к. помимо прочего идет перикардит, плеврит, в брюшной полости тоже жидкость, ко всему этому присоединились и ментальные нарушения mad.gif
Но в общем, будем надеяться.
Есть какие идеи относительно возможного диагноза?
Miriam
28 декабря 2013, 00:54
Ретрофарингеальный абсцесс и сепсис? Другой сепсис? В/в антибиотики широкого спектра и КТ всего организьма.
Что там с глазами? От общей слабости это у него или клмпрессия какая?

Он получает антибиотики сейчас?

Была ли люмбальная пункция на предмет поиска энцефалита или менингита? (Нарушения сознания и вообще).
Miriam
28 декабря 2013, 00:57
А почему диурез мерится субъективным ощущением пациента, а не мочевым мешком ч/з катетер или я не так поняла?
Агата
28 декабря 2013, 14:33

Miriam написала: А почему диурез мерится субъективным ощущением пациента, а не мочевым мешком ч/з катетер или я не так поняла?

Так это ж был сбор анамнеза при поступлении. Мы же опрашиваем при необходимости пациентов, не изменился ли по их ощущениям характер диуреза.
Само-собой, что в ОРИТе, куда больного поместили, диурез измерялся отнюдь не путем выяснения личных впечатлений пациента smile.gif
Агата
28 декабря 2013, 14:40

Miriam написала: Ретрофарингеальный абсцесс и сепсис? Другой сепсис? В/в антибиотики широкого  спектра и КТ всего организьма.

Нет, не совсем то. Абсцесса нет.
Вообще-то при данной патологии патогенетически антибиотики как бы и не показаны, но учитывая тяжесть состояния, то, что на установление/подтверждение диагноза требуется время, а также то, что и при том, что было предположено нет уверенности в отсутствии вторичной бак.инфекции,антибиотики широкого спектра как правило, назначаются.
Во всяком случае, никто особо не рискует,оставить столь тяжелого пациента без них.

Miriam написала:
Что там с глазами? От общей слабости это у него или клмпрессия какая?

С глазами там скорее, скажем так, специфическое проявление основного заболевания.

Miriam написала:
Он получает антибиотики сейчас?

Уверена, что да.

Miriam написала: Была ли люмбальная пункция на предмет поиска энцефалита или менингита? (Нарушения сознания и вообще).

Возможно, во всяком случае, уверена, что неврологу всяко его показали,и скорее всего сделали и КТ головы.
Но опять же, на КТ скорее бы искали кровоизлияние.
Miriam
28 декабря 2013, 18:06
Агата, а как диагноз подтверждали. У нас тут пока возбудитель не выделен, или хотя бы ПЦР не подтвердилось, а такэе пока три отрицательных культуры кровир прочих жидкостей не получено, антибиотики не отменят.
Дорога домой.
28 декабря 2013, 18:14
Агата, а у вас анализ на прокальцитонин практикуется ?
Агата
28 декабря 2013, 18:19

Miriam написала: Агата, а как диагноз подтверждали. У нас тут пока возбудитель не выделен, или хотя бы ПЦР не подтвердилось, а такэе пока три отрицательных культуры кровир прочих жидкостей не получено, антибиотики не отменят.

Ээээ...Ну в этом, собственно, ключ к разгадке wink.gif
Скажу так: Парные сыворотки - рост титра АТ. ИФА
А ПЦР у нас на это не делается.
Агата
28 декабря 2013, 18:20

Дорога домой. написала: Агата, а у вас анализ на прокальцитонин практикуется ?

В этой больнице - сильно не уверена. По крайней мере ни разу не видела, чтобы даже в ОРИТе делался этот анализ.
На основной работе да, делают, но только в реанимации. В обычном отделении прокальцитонин просто так не закажешь.
Дорога домой.
28 декабря 2013, 18:36

Агата написала:
В этой больнице - сильно не уверена. По крайней мере ни разу не видела, чтобы даже в ОРИТе делался этот анализ.
На основной работе да, делают, но только в реанимации. В обычном отделении прокальцитонин просто так не закажешь.

Здоровская штука, в плане специфичности на тяжелую, генеразизованную бак.инфекцию.
Сама, ради интереса тестила - по случаю была у меня кровь онкологической больной, практ. терминальная стадия меланомы - практ. ни одного параметра не было в норме - что клиника (кровь, моча) что биохимия, по коагулограмме - ДВСище.
А прокальцитонин - в норме.

Агата
28 декабря 2013, 18:53

Дорога домой. написала:
Здоровская штука, в плане специфичности на тяжелую, генеразизованную бак.инфекцию.
Сама, ради интереса тестила - по случаю была у меня кровь онкологической больной, практ. терминальная стадия меланомы - практ. ни одного параметра не было в норме - что клиника (кровь, моча) что биохимия, по коагулограмме - ДВСище.
А прокальцитонин - в норме.

Это да. Очень удобно,когда он есть, хотя бы только для реанимации.
Но в этой конкретной больнице даже Д-димер сильно не всегда делается. Спасибо, если с тропонином нет перебоев.
Nomen est omen
28 декабря 2013, 19:22
Только HUS-TTP приходит в голову. Все подходит кроме анемии, ну, не всегда все четко.
Агата
28 декабря 2013, 19:54

Nomen est omen написала: Только HUS-TTP приходит в голову. Все подходит кроме анемии, ну, не всегда все четко.

Анемии как раз и не было.
В принципе похоже, хоть и клиники колита особой не было, но опять же не всегда все типично идет, и этот случай не исключение.
Кстати, если ГУС - то антибиотики ни в коем нельзя, но другое дело - поди его выставь, особенно, когда бак.диагностика не особо доступна.
Nomen est omen
28 декабря 2013, 19:58

Агата написала:
Анемии как раз и не было.
В принципе похоже, хоть и клиники колита особой не было, но опять же не всегда все типично идет, и этот случай не исключение.
Кстати, если ГУС - то антибиотики ни в коем нельзя, но другое дело - поди его выставь, особенно, когда бак.диагностика не особо доступна.

Ну да, я и имела ввиду, что ее нет у пациента, а при HUS должна быть.
Агата
28 декабря 2013, 23:19

Nomen est omen написала:
Ну да, я и имела ввиду, что ее нет у пациента, а при HUS должна быть.

Конечно, не совсем, наверное, корректно, выносить этот случай в "загадки" , а не "ординаторскую", т.к. диагноз - это наша эндемическая и "любимая" болячка - ГЛПС или геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - вариант очень тяжелого течения.
Отчасти и не полностью типичное, но ГЛПС вообще часто бывает "болезнью-обезьяной", когда течение может порой вообще никак не напоминать ожидаемое.
Тут еще к тому же было затруднение с эпид.анамнезом.
В большинстве случаев болеют с поздней весны до осени, пока еще более-менее не холодно - т.е. когда есть большая вероятность контакта с разными следами жизнедеятельности мышей. Но тем не менее даже холодной зимой у нас хоть несколько пациентов, да и пройдет - кто в сельскую местность выезжал, кто в частном доме живет, кто в погребе что-то делал. Иногда вообще никакого эпид.анамнеза нет - остается предполагать, что заражение могло произойти, к примеру, при чистке загрязненной землей картошки.
В данном же случае в период возможного заражения человек сначала был в другом регионе, потом почти сразу в больнице, а потом дома из-за сломанной ноги особо ничего не делал и никуда не ходил.
Потом уже, в более прицельном сборе анамнеза выяснилось, что он очень любит есть семечки ( тоже возможный путь ), и все-таки вроде бы один раз спускался в подвал у себя в гараже.
Нефеш
27 января 2014, 20:19
Просто для вашего развлечения. wink.gif

Какая это часть тела? Скан поперечный.
Что это?

Ну хоть 5 минут поломайте голову.

PS Каюсь, не скинула в цифре, а распечатала, вам отсканировала, но максимально сохранено качество, выглядит как на приборе.
Нефеш
28 января 2014, 14:03
Ну что нет даже догадок???

Это подушечка второго пальца кисти с занозой (кусок стекла 1.1 мм на глубине 1.5 мм) и признаками воспаления в нем.. smile.gif исследование сделано высокочастотным датчиком с использование гелевой подушки. smile.gif
Miriam
28 января 2014, 15:24
Рука? Нога?
Miriam
28 января 2014, 15:25
Ой, опоздала smile.gif
Нефеш
28 января 2014, 16:27

Miriam написала: Ой, опоздала

Но была близка. smile.gif Гиперэхогенная полоска (окружность) - это дерма (верхний слой). Если особо озадачиться, можно показать её крупнее и слоистее.
Стекляшку травматолог достал. smile.gif 1.2 mm
Miriam
28 января 2014, 17:28
Просто мы ультразвуком (спец. Примитивным-портативным прибором) вены и артерии ищем в сложных случаях, когда вслепую никак или когда центральная нужна. И картинка похожая: кожа, мышцы. Только я думала, что у вас там огромный датчик или рука-нога детская.
Miriam
28 января 2014, 17:31
Нефеш, а где стекло? Белое сверху или темное слева?
Нефеш
28 января 2014, 19:53

Miriam написала: Нефеш, а где стекло? Белое сверху или темное слева?

Палец разрезан лучом поперек ( как, пардон сосиска) и виден торец занозы. В длину он чуть больше, 3 мм. Датчик 18 мГц с увеличением.
А черное - это участки воспаления.
Кругленькое - сосуд, крошечный 1-1.5 мм. smile.gif
Тетка пришла с раздутой подушечкой и жалобами, что болит и она точно знает, что загнала туда что-то. Следа укола нет. На рентгене толком не видно.
Травматологи на ощупь ничего не чувствуют, да еще тетке больно.
Я налила гель густой на палец и поставила датчик на гель, не прижимая.
Я так часто делаю, когда что-то на коже надо посмотреть, рубец или еще что-то, что не надо плющить. smile.gif

Всем кажется чуднО, потому что на экране большое, а на самом деле мааааленькое. smile.gif
Miriam
29 января 2014, 01:18
Не, мне не кажется чуднО, хороший прибор, все понятно. Мне не понятно, как травматолог это достал. Выдавил? Вырезал?
Нефеш
29 января 2014, 08:35

Нефеш написала: Мне не понятно, как травматолог это достал. Выдавил? Вырезал?

Как обычную занозу, подцепил иглой и достал, я думаю, что-то я не подумала об этом. Но спрошу. smile.gif
mihalich
14 декабря 2016, 18:54
Легкая загадка, у знакомого нашли.

В возрасте 36-37 лет появилась усталость, тремор, расстройства фокусировки зрения. Развивалось в сторону хронической усталости, боли в мышцах, расстройстве мелкой моторики, ухудшение памяти. На данный момент присутсвуют вышеперечисленные симптомы, симптомы ухудшаются.

КТ мозга выявило диагноз и прогноз:


user posted image

Обычный подтверждающий тест в такой ситуации был отрицательным. Почему?
Piol
14 декабря 2016, 19:06
Церебральный рассеянный склероз.
mihalich
14 декабря 2016, 19:18

Piol написала: Церебральный рассеянный склероз.

Близко, но нет.

Подсказка - мама знакомого умерла в возрасте около 40 лет. Смерть сопровождалась нейродегеративным расстройством неустановленной природы.
Piol
14 декабря 2016, 19:36
Б-нь Пaркинсoнa.
mihalich
14 декабря 2016, 19:46

Piol написала: Б-нь Пaркинсoнa.

Один из симптомов - развивающийся паркинсонизм, да. Болезнь другая, четкой этиологии.
Среди симптомов могут быть также головные боли, судороги, нарушение речи, спазмастические парезы.
Подсказка номер 3 - у его младшего брата на данный момент нет симптомов, но крайне вероятно, что он пойдет по тому же пути.
Miriam
15 декабря 2016, 18:34
Lewy body dementia? ALS?
mihalich
15 декабря 2016, 18:44

Miriam написала: Lewy body dementia? ALS?

Близко. Еще подсказка -

за 70 лет от первого описания болезни в 30х годах было зафиксировано менее 100 случаев. Сейчас наверное около 1000.

Piol
15 декабря 2016, 19:39

mihalich написал: Легкая загадка,


mihalich написал: за 70 лет от первого описания болезни в 30х годах было зафиксировано менее 100 случаев. Сейчас наверное около 1000.

Вижу сильное противоречие между этими двумя высказываниями. Так как загадка не может быть лёгкой по причине исключительной редкости болезни. Редких болезней и всяких синдромoв тысячи.
mihalich
15 декабря 2016, 20:32

Piol написала:

Вижу сильное противоречие между этими двумя высказываниями. Так как загадка не может быть лёгкой по причине исключительной редкости болезни. Редких болезней и всяких синдромoв тысячи.

OK. Последняя подсказка - впервые болезнь описал немецкий невролог в 1930 году, она чаще всего называется его именем.

Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»