Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Piol
19 декабря 2005, 03:10

Needle написала: что ж ей никто ни разу при такой комплекции сахар не измерял?

Я не разговаривала на эту тему с семейным врачом. Наверняка мерял, но очень давно и он был нормальным.

Needle написала: Ни один анестезиолог не возьмет такую больную на наркоз без сахара.

Не исключено, что меряли, но сахар был нормальным.

Needle написала: А в то что сахар у неё не поднимался ранее, я не поверю..

Я же ведь написала в анамнезе, что рвота с тошнотой у неё несколько раз появлялись и в ортопедическом стационаре после операции. Никаких указаний в выписке же я насчёт сахара не нашла. Видимо, списывали как обычно на наркоз smile.gif .

Miriam написала: На фоне стресса поднялся. Кортизол и все такое...

Да, например. До операции у неё рвот-тошнот-дурнот не было, что не исключает наличие повышенного сахара на цифрах 150-160 мг% и до операции. А после операции поднялся на 230 и пошла клиника. Компенсаторные возможности у всех разные, у кого-то клиника лишь при 500мг% начинается и сразу обмороком (случай Мириам), у кого-то так, как у моей пациентки. А у кого-то тлеет медленным и нерезким огоньком, разъедая периферические сосуды и образовывая язвы на голени.
Parnisha
19 декабря 2005, 03:11

Piol написала:
Парниша, ну скажи мне, где там в красном анализе крови и лейкоцитах информация о сахаре крови?

Ну вот видишь, какой я глюпий - у нас без биохимии (часть общего анализа крови) на операцию под общим наркозом анестезиолог бы не взял. А клеточный анализ (СВС) в Союзе назывался гемограммой, не так ли?
Нефеш
19 декабря 2005, 03:11

Профессор Преображенский написал: Таких задачек


Со мной такое было. Больного интубировала, наклонилась и клинок ввела и... все. Не охнуть, не слово сказать не могу..как трубу запихнула, просто не помню... аж искры из глаз сыпались.... 3d.gif
Piol
19 декабря 2005, 03:14

Parnisha написал: у нас без биохимии (часть общего анализа крови) на операцию под общим наркозом анестезиолог бы не взял

Сорри, но тут какая-то путаница в понятиях. Общий это общий. А биохимия - это биохимия. Ведь разные пластамссовые трубочки для забора крови нужны, с разными наполнителями.
Или в Америке забор крови тоже сестры делают и ты не в курсе разделения по разным трубочкам и разным цветам этих трубочек?
Нефеш
19 декабря 2005, 03:15

Piol написала: Парниша, ну скажи мне, где там в красном анализе крови и лейкоцитах информация о схаре крови?


В общем анализе крови, рядом со всяки гемоглобинами и лейкоцитами - написан сахар крови и мочи, время сверт и кровот. пусть коряво и от руки, но есть.
И не один ( если он в своем уме) анестезиолог не подпишет историю на наркоз без этой бумажки. Так было еще в древности, когда я работала
Parnisha
19 декабря 2005, 03:16

Профессор Преображенский написал:
Нет! Это было точно так.Ему и кричать было больно. Мы с трудом его уложили на кровать под дикий ор. Там частично и парез развился. Грыжа Шморля при выписке из стационара.

Чего-то они вам там напутали - грыжи Шморля не вызывают ни болей, ни тем более слабости... Они совершенно бессимптомные - диск продавливается в конечную пластинку (endplate) прилежащих позвоноков. У соседа, похоже, была обычная грыжа диска...
Piol
19 декабря 2005, 03:19

Needle написала: В общем анализе крови, рядом со всяки гемоглобинами и лейкоцитами - написан сахар крови и мочи, время сверт и кровот. пусть коряво и от руки, но есть.

У вас. У нас нет. Есть анализ, называется в дословном переводе "картина крови без дифф.формулы и с ней". Все. Остальное нужно назначать попунктно, зачёркивая нужное поле на бланке.

Parnisha написал: У соседа, похоже, была обычная грыжа диска...

Присоединяюсь.
Parnisha
19 декабря 2005, 03:20

Piol написала:
Сорри, но тут какая-то путаница в понятиях. Общий это общий. А биохимия - это биохимия. Ведь разные пластамссовые трубочки для забора крови нужны, с разными наполнителями.
Или в Америке забор крови тоже сестры делают и ты не в курсе разделения по разным трубочкам и разным цветам этих трубочек?

Издеваешься, да? За время резидентуры я этой крови набрался на многие годы вперёд... И все цвета этих пробирок (они у нас стеклянные) я помню наизусть!!!
Я просто завидую твоим анестезиологам и хирургам, которые не боятся лечить больных с неполной информацией!
Parnisha
19 декабря 2005, 03:23

Needle написала: Со мной такое было. Больного интубировала, наклонилась и клинок ввела и... все. Не охнуть, не слово сказать не могу..как трубу запихнула, просто не помню... аж искры из глаз сыпались.... 3d.gif

Слава богу, что не эфирный наркоз был - а то бы как всё тут бабахнуло! wink.gif
Нефеш
19 декабря 2005, 03:25

Parnisha написал: Слава богу, что не эфирный наркоз был - а то бы как всё тут бабахнуло!

Кстати об эфирном наркозе.. Интересно, его еще где-нибудь пользуют? Как вспомню так вздрогну, больной , пардон блюет и сама .. тоже smile.gif
Piol
19 декабря 2005, 03:33

Parnisha написал: Я просто завидую твоим анестезиологам и хирургам, которые не боятся лечить больных с неполной информацией!

Да не думаю я о них так плохо. Ведь сказали ж уже - до операции сахар мог быть не критичным, а после, ведь операция стресс ещё тот - подняться, декомпенсироваться.
Зачем заранее всех до меня пациентку лечащих врачей в идиоты записывать. Ведь клиническая ситуация запросто могла измениться.
Нефеш
19 декабря 2005, 03:38

Piol написала: до операции сахар мог быть не критичным

Что значит не критичным? Он был или нет, вот в чем вопрос?
Ты же сама понимаешь, что хоть 5 стрессов, но в одночасье диабет не начинается.
А ведь могла быть самая разная инфузионная терапия, сама операция стимулирует увеличение сахара.

Так что как раз, у тебя мысли то правильные были могла (гипотетически) сказать, раз диабета нет, то он ( диабет) тут не при чем.
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 03:41
Некорректность Вашего вопроса заключается по отношении ко многим клиникам в том, что м/с
далеко не везде ходят с глюкометрами. А диабет выявляется и анамнестически и в процессе и после операции м\с лаборатории. Т.е пациентке ещё в 9.
00 делается стандартный, а не по cito анализ глюкозы в крови.+ моча на кетоновые тела.
Parnisha
19 декабря 2005, 03:44

Needle написала: Кстати об эфирном наркозе.. Интересно, его еще где-нибудь пользуют? Как вспомню так вздрогну, больной, пардон блюет и сама .. тоже smile.gif

Насчет больных - не знаю, вряд ли. но вот крыс своих в аспиратуре я эфиром усыплял (он казался мне лучше и доступнее, чем хлороформ) - вот только мортальность от анестезии была слишком высокой... wink.gif
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 03:46
Глюк
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 03:59

Parnisha написал:
Чего-то они вам там напутали - грыжи Шморля не вызывают ни болей, ни тем более слабости... Они совершенно бессимптомные - диск продавливается в конечную пластинку (endplate) прилежащих позвоноков. У соседа, похоже, была обычная грыжа диска...

Вот тут я пас! Когда- то 20 лет назад мог знать всё.
30 лет кардиолог! И с невропатологами дружу. А грыжу Шморля нашли и считали её виновницей пареза частичного мышц бедра - одностороннего.
Но операции не было .
Пойду покопаюсь в кардиологической памяти для задачки на завтра -smile.gif
Miriam
19 декабря 2005, 10:10

Needle написала:
Ты же сама понимаешь, что хоть 5 стрессов, но в одночасье диабет не начинается.

Ну почему же? У бабушки сахар повысился всего-то в 2 раза.
Ну разве ты не можешь себе представить бабушку с впервые поднявшимися сахарами до 12?
Да запросто.
ushac
19 декабря 2005, 12:06

ushac написал: Саркома?

Професор, была саркома. Почему не было аплодисментов?
Miriam
19 декабря 2005, 12:08

ushac написал:
Професор, была саркома. Почему не было аплодисментов?

Мы уже возмущались по этому поводу.

smile.gif
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 12:13

ushac написал:
Професор, была саркома. Почему не было аплодисментов?

Как это не было? 2 за невнимапельность smile4.gif

17.12. в 053 3d.gif
Нефеш
19 декабря 2005, 12:19

Miriam написала: Ну разве ты не можешь себе представить бабушку с впервые поднявшимися сахарами до 12?

Могу, но 12, когда, натощак, через 2 часа после еды? Или когда? 12 само по себе ничего не говорит.
И в описанном случае, у бабушки не просто поднялся сахар, а поднялся и дал тошноту и прочее, то есть... это уже признаки чего?
И еще, у здорового человека после еды сахар может быть 11 и что? Вопрос сколько он держится на таких цифрах, что б клинически проявится...

Сахар у неё поднимался и ранее ( "накатывало приступами")... просто никто на это внимание не обращал, вернее так, никто не обследовал бабушку на этот предмет.
Miriam
19 декабря 2005, 12:25

Needle написала:
Могу, но 12, когда, натощак, через 2 часа после еды? Или когда?

Это вопрос не ко мне.
Piol
19 декабря 2005, 12:26

Needle написала: Что значит не критичным? Он был или нет, вот в чем вопрос?

Не могу сказать, у меня нет документов. Скорей всего был, но пограничный. А операция декомпенсировала состояние сахара в крови.

Профессор Преображенский написал: Некорректность Вашего вопроса заключается по отношении ко многим клиникам в том, что м/с
далеко не везде ходят с глюкометрами. А диабет выявляется и анамнестически и в процессе и после операции м\с лаборатории. Т.е пациентке ещё в 9.
00 делается стандартный, а не по cito анализ глюкозы в крови.+ моча на кетоновые тела.

ПП, Вы повторяетесь.
Зачем определять мочу на кетон, если сахар в крови определить легче? Нам во всяком случае.
Piol
19 декабря 2005, 12:29

Needle написала: Сахар у неё поднимался и ранее ( "накатывало приступами")... просто никто на это внимание не обращал, вернее так, никто не обследовал бабушку на этот предмет.

Без вопросов. Я же тоже возмущена наплевательским отношением оперирующих ортопедов на остальной организм smile.gif .
Нефеш
19 декабря 2005, 12:33

Piol написала: Зачем определять мочу на кетон, если сахар в крови определить легче?

Не поняла.
Piol
19 декабря 2005, 12:45

Needle написала: Не поняла.

Ну увижу я кетон в моче. Какой терапевтический выигрыш я от этого имею? Никакого. А по точной цифре сахара в крови я могу назначить верную дозу инсулина.
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 12:45

Piol написала:
Не могу сказать, у меня нет документов. Скорей всего был, но пограничный. А операция декомпенсировала состояние сахара в крови.

ПП, Вы повторяетесь.
Зачем определять мочу на кетон, если сахар в крови определить легче? Нам во всяком случае.

Повторение - глюк КПК.

Правда по сути - травильно!
Хирургия пожилых и диабет
связаны всегда. И анестезиолог
должен отдельно собирать анамнез и определить , скажем , скрытый диабет у пациентки до
операции
Ну и в разной оснащённости -
поже есть резон некорректности. То что в России - уровень жизни, в Германии - уровень смерти, не я сказал. smile4.gif
Piol
19 декабря 2005, 12:52

Профессор Преображенский написал: И анестезиолог
должен отдельно собирать анамнез и определить , скажем , скрытый диабет у пациентки до
операции

Этот вопрос остается открытым. Раз должен, то наверное и делал как положено. И сахар был нормальным или пограничным. Как счас узнаешь? Нет документов, нет доказательств. И ваша, и моя версия имеют равное право на существование.

Профессор Преображенский написал: Ну и в разной оснащённости -
поже есть резон некорректности.

Я этого честно не знала. Я надеялась, что на моей б. родине медицина сделала за 10 лет существенный рывок вперед. Об этих глюкометрах в каждом "сахарном" треде говорят.
Miriam
19 декабря 2005, 12:56
А какая разница, глюкомертом или не глюкометром??? Сахар крови по цито всегда можно заказать. И задание дается сестре.
Piol
19 декабря 2005, 13:16
Вот, кстати, анализ этой пациентки за пятницу в 7.00 утра, натощак - венозный сахар крови нормальный 108мг%! А через 1.5 часа ей уже поплохело. И HbA1c ни разу не повышен, что говорит о том, что гипергликемия у нее не запущенно-нелеченная, а именно что транзиторная, вызванная операционным стрессом была.
Но тогда отпадает моя версия, что старческий диабет "просто обязан быть при таком диагностическом раскладе" smile4.gif .
Miriam
19 декабря 2005, 13:20
А может она шоколаду объелась перед тем, как сестра с глюкометром пришла?
Piol
19 декабря 2005, 13:24

Miriam написала: А может она шоколаду объелась перед тем, как сестра с глюкометром пришла?

Да нет, сестра пришла сразу, как ее с лечебной гимнастики привели. Шоколадных бумажек нигде не лежало и рыльце не в шоколадном пушке было smile.gif .
ushac
19 декабря 2005, 13:43
Увидел аплодисметы, скромно доволен.
А теперь вопрос, на который я сам так и не нашел ответа. Дело было давно, в 82 году. Мальчик в 8 лет поступил с тяжелой черепно-мозговой травмой - упала на голову тяжелая бетонная плита. Вторые сутки. Дыхание самостоятельное. Обычная противошоковая терапия, (он еще там несколько ребер сломал, но основное - это голова). Страшная была у него тахикардия. Я уже тогда был большим сторонником бета-блокаторов при ИБС остром инфаркте, и в те времена появлялось очень много работ об их использовании в различных областях, в частности при травматиеском шоке (кардиопротективное действие). Я и добавил расчетную, прямо скажем, небольшую дозу в капельницу. И у ребенка начался тяжелейший отек легких, причем я даже не помню, были ли еще в моей практике отеки, столь быстро нарастающие. Он длился минут 25, за это время ребенок был уже на грани, а потом также быстро прошел на ИВЛ. Сердце исходно здоровое. Передозировка блокаторов - при исходно здоровом сердце не должна она проявляться отеком. Я видел много передозировок, причем и суицидников, так проявлялось это дело брадикардией, гипотонией. А у него давление не падало. Может, есть какой-нибудь центрального происхождения отек легких?
Ребенок потом выздоровел, у меня была возможность отслеживать его прибилзительно лет 10, ни на что не жаловался, на учете ни у кого не состоял, развивался не отставая от сверстников (то есть пить, курить и тискать девочек начал одновременно с ними).
ushac
19 декабря 2005, 13:51
Только сразу хочу сказать - не надо вопросов типа - а был ли это отек, может, ребенок просто подавился и закашлялся. Это был натуральный отек с пеной изо рта (пеной отека, а не рвотными массами), диффузным цианозом. Я много раз видел, как простое клокотание в горле у инсультника из-за нарушения глотания или просто ослабленного послеоперационного больного принимали за отек. Так вот это не тот случай.
Miriam
19 декабря 2005, 13:52

ushac написал:

Уф...
А моча у ребенка нормально отходила? Может плохо выделялся этот бета-блокер.

А что за препарат был, кстати?
Piol
19 декабря 2005, 13:55

ushac написал: развивался не отставая от сверстников (то есть пить, курить и тискать девочек начал одновременно с ними).

biggrin.gif

Miriam написала: А что за препарат был, кстати?

Аха, назови, я гляну в побочные действия у детей.
ushac
19 декабря 2005, 13:56

Piol написала:
Я этого честно не знала. Я надеялась, что на моей б. родине медицина сделала за 10 лет существенный рывок вперед. Об этих глюкометрах в каждом "сахарном" треде говорят.

Наличие в лечебно-профилактических учреждений глюкометров зависит только от руководителя. Я как-то с трудом доказал гл. врачу роддома, что купить глюкометр дешевле, чем каждую ночь вызывать из дома лаборанта для анализа сахара. На одном бензине сэкономили.
ushac
19 декабря 2005, 13:57

Piol написала:
biggrin.gif

Аха, назови, я гляну в побочные действия у детей.

Обзидан, вестимо.
ushac
19 декабря 2005, 14:01

Miriam написала:
Уф...
А моча у ребенка нормально отходила? Может плохо выделялся этот бета-блокер.

А что за препарат был, кстати?

Мочился нормально, да еще на мочегонных - при травме борьба с отеком мозга мочегонные. Хотя некоторые авторы уверяют, что от них только хуже. Как не вспомнить Броневого в "Формуле любви" - голова - предмет темный и исследованию не подлежит. Повторю - 25 минут это все длилось. Ну, может, полчаса. За это время успел всю подушку желтой пеной залить. Кстати, легкие целы были.
Miriam
19 декабря 2005, 14:09

"Бешеная" тахикардия -малый выброс - пропранолол - чсс уредилась, а выброс не увеличился - отек.

Не очень убедительно, впрочем...

Miriam
19 декабря 2005, 14:10
Шоковое легкое?
Miriam
19 декабря 2005, 14:18
А у него бронхоспазма не было?
ushac
19 декабря 2005, 14:25

Miriam написала: Шоковое легкое?

Не думаю. Не должно. Шоковое легкое нарастает постепенно, и потом отек (такой) для него не характерен. А это натуральная левожелудочковая недостаточность. Ведь откуда берется отек легких - нарушение насосной функции ЛЖ при сохраненном или даже усиленном венозном возврате. Ритм у него при этом не менялся - как была синусовая тахикардия, так и осталась.
Но ответа сам не знаю.
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 14:26
У меня одна пока версия. ЧМТ - Обзидан - резкаое снижение сократительной способности миокарда - отёк лёгкого. Сам по себе обзидан способствует в определённых случаях повышению давления в системе Л.А.+ гидратация..
Возможен и вариант отёка и не связанный с введением обзидана. Просто вариант клинического течения ЧМТ. Пос хок, нон прэтэр хок! biggrin.gif

Конечно, были исключены всяческие врождённые пороки сердца.
Piol
19 декабря 2005, 14:29
Нашла побочные явления на пропранолол:
Обструктивные вентиляционные нарушения (редко).
Вот может эта редкость и случилась с твоим пациентом.
Miriam
19 декабря 2005, 14:31
Нашластатью на англ. про нейрогенный отек легких после субарахноидального кровотечения.
вот
Piol
19 декабря 2005, 14:32
Ушак, вполне воможен такой вариант - на в/в введение обзидана резко упало давление (или не было такого?), на фоне этого:

Профессор Преображенский написал: резкаое снижение сократительной способности миокарда


ushac написал: нарушение насосной функции ЛЖ

Miriam
19 декабря 2005, 14:34

Piol написала: Нашла побочные явления на пропранолол:
Обструктивные вентиляционные нарушения (редко).
Вот может эта редкость и случилась с твоим пациентом.

Я про бронхоспазм уже написала.
Но бронхоспазм-то по-другому выглядит, хоть и может быть причиной отека.
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 14:34
Нескромно уже подтверждено наличие варианта течения ЧМТ 3d.gif
ushac
19 декабря 2005, 14:34

Профессор Преображенский написал:
Конечно, были исключены всяческие врождённые пороки сердца.

Могли и быть (теоретически). Эхо в те времена не делали, а потом он мог просто не обращаться. Но ведь прошел за 30 минут.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»