Справка - Поиск - Участники - Войти - Регистрация
Полная версия: Клинические загадки.
Частный клуб Алекса Экслера > Медицина и здоровье
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76
Miriam
14 февраля 2008, 22:53
МОДЕРАТОРИАЛ:

Напоминаю, что этот тред для врачебных загадок с ИЗВЕСТНЫМ решением, то есть клинических случаев из практики врачей.
Для вопросов вроде "Доктор, что это со мной?" сушествует весь остальной медицинский подфорум, где можно создать персональный тред, а если тред создавать не хочется, то есть тред "Умные ответы на глупые вопросы".
Miriam
19 декабря 2005, 14:35

Piol написала: Ушак, вполне воможен такой вариант - на в/в введение обзидана резко упало давление (или не было такого?), на фоне этого:


Доктор, меня никто не замечает upset.gif

Miriam написала: "Бешеная" тахикардия -малый выброс - пропранолол - чсс уредилась, а выброс не увеличился - отек.

Не очень убедительно, впрочем...

Piol
19 декабря 2005, 14:39
Не плакай, Мириамчик. Ушак же говорит, ЧСС не менялась. Что таки опять странно для бетаблокера.
Может просто совпадение, ушак? И отек возник бы независимо от обзидана? Нейрогенно.
Piol
19 декабря 2005, 14:40

Miriam написала: Я про бронхоспазм уже написала.

А я в подтверждение твои слов.
ushac
19 декабря 2005, 14:49

Miriam написала: Нашластатью на англ. про нейрогенный отек легких после субарахноидального кровотечения.
вот

За статью спасибо. Особенно заинтересовало про раненных в голову солдат. И то, что никто не знает, у какого именно пациента возможен отек легких при субарахноидальном кровоизлиянии. И тем не менее, не характерна подобная ситуация при ЧМТ, по крайней мере судя по моему скромному опыту, ни разу я в дальнейшем не видал у них отека легких. Нарушение санации - да, пневмонии после ИВЛ - да, поперхивание при еде - да, нарушение кашлевого рефлекса при глубокой коме - да. Но таких отеков не видал.
Думаю, что все-таки плясать надо от обзидана, по времени совпадает. Но точно никто не скажет. Я думал, может у кого-нибудь было что-нибудь похожее?
Piol
19 декабря 2005, 14:52
Ушак, ты про давление ничего не написал. Упало оно? И почему ЧСС не отреагировала? Может медикамент был с просроченым сроком годности или неправильно хранился?
Miriam
19 декабря 2005, 14:54

ushac написал:
За статью спасибо. Особенно заинтересовало про раненных в голову солдат.

Да, очень убедительно.
(17 из 20 умерших от рпнения в голову солдат имелиотек легких)

И про катехоламиновый шторм и увеличение капиллярного объема легких. Очень похоже - тахикардия у мальчика говорит в пользу шторма.


Miriam
19 декабря 2005, 14:55
А может и совпадение.
ushac
19 декабря 2005, 14:56

ushac написал:  А у него давление не падало. Может, есть какой-нибудь центрального происхождения отек легких?
).

Не падало у него давление. А обзидан мог быть всякий.
Miriam
19 декабря 2005, 15:04

Pulmonary oedema
Positive pressure ventilation and diuretics are often used for SAH patients with NPO
[82, 35]. But systemic circulating volume overload is not the cause of NPO. The
pulmonary circulation may be severely over-loaded [68] as a result of catecholamines
shunting blood so that the systemic circulation is rendered acutely hypovolaemic.
Therefore, volume resuscitation may be more appropriate than diuretic therapy to
restore circulating volume acutely and optimise right ventricular preload [30].

Интересный момент. Перевожу коряво, так как времени мало.

"вентиляция с PP и диуретики часто используются для лечения НОЛ(нейрог. отек легких) у больных с САК (субарахн. кровоизл). Но системная перегрузка жидкостью - не причина НОЛ. Циркуляция в легких может быть сильно перегружена из-за катехоламинового "шунтирования" крови из системной циркуляции при наличии общей гиповолемии.

Стало быть, можно лить жидкость, а не мочегонить, чтобы восстановит ОЦК иоптимизировать правожелудочковую преднагрузку."

О как.
Piol
19 декабря 2005, 15:24

ushac написал: Не падало у него давление

Шо ж это за бетаблокер такой, на который ни АД, ни ЧСС не падает? Это ж его прямая работа. Значит старый был.
Miriam
19 декабря 2005, 15:24

Piol написала:
Шо ж это за бетаблокер такой, на который ни АД, ни ЧСС не падает? Это ж его прямая работа. Значит старый был.

Или мало дали.
ushac
19 декабря 2005, 15:26

Miriam написала:
Интересный момент. Перевожу коряво, так как времени мало.

Циркуляция в легких может быть сильно перегружена из-за катехоламинового "шунтирования" крови из системной циркуляции при наличии общей гиповолемии.


О как.

Значит, был резон в бета-блокаторе.
ushac
19 декабря 2005, 15:27

Piol написала:
Шо ж это за бетаблокер такой, на который ни АД, ни ЧСС не падает? Это ж его прямая работа. Значит старый был.

Зато отек сразу развился. Не исключено, что это его прямая работа
Piol
19 декабря 2005, 15:27

Miriam написала: Или мало дали.

Или так. Но раз нормального и ожидаемого воздействия не случилось, то почему тогда должны на него побочные явления развиваться? Ведь вероятность их появления в десятки, а то и сотни раз меньше, чем заявленного воздействия.
ushac
19 декабря 2005, 15:33
Давайте лучше загадаю загадку с ответом. 3 сутки после резекции желудка по Бильрот2, ночью пожаловался на боль. Вроде бы так и должно было быть, но мне что-то не понравилось. Заподозрил несостоятельность швов. Больной выпил синьки - по дренажам ничего не пошло. (Стояли дренажи в области анастомоза, культи duodenum и в малом тазу). Попросил дежурного лаборанта сделать один анализ, который позволил мне со 100% уверенностью на утренней пятиминутке утверждать - у больного несостоятельность культи двенадцатиперстной. Анализ чего и на что был сделан?
Miriam
19 декабря 2005, 15:35
Ph выделений из дренажа?
ushac
19 декабря 2005, 15:41

Miriam написала: Ph выделений из дренажа?

Очень близко. Но не рН, не факт, как он будет меняться при несостоятельности. Если бы изначально его контролировать, то скачок его мог бы дать какую-то информацию.
Miriam
19 декабря 2005, 15:49
Ферменты в выделяемом из дренажа?
Желчь?
Miriam
19 декабря 2005, 15:52
Синька в выделяемом из дренажа? biggrin.gif
Piol
19 декабря 2005, 15:54

ushac написал: Больной выпил синьки - по дренажам ничего не пошло.


ushac написал: со 100% уверенностью на утренней пятиминутке утверждать - у больного несостоятельность культи двенадцатиперстной.

Почему тогда синька по дренажам не пошла, раз 100% уверенность в несостоятельности культи дуоденум?
Miriam
19 декабря 2005, 15:55

Piol написала:

Почему тогда синька по дренажам не пошла, раз 100% уверенность в несостоятельности культи дуоденум?

Может там дырка слизью забита была?
Piol
19 декабря 2005, 16:00

Miriam написала: Может там дырка слизью забита была?

Хоршенький дренаж smile.gif . За ним же ежедневно ухаживать надо и проверять на функциональность.
Miriam
19 декабря 2005, 16:03

Piol написала:
Хоршенький дренаж smile.gif . За ним же ежедневно ухаживать надо и проверять на функциональность.

Нет не там. smile.gif А в шве. silly.gif
ushac
19 декабря 2005, 16:09

Miriam написала: Ферменты  в выделяемом из дренажа?
Желчь?

appl.gif Амилаза отделяемого по дренажу чуть ли не в 100 раз была выше, чем в крови и моче. (Тогда ее еще звали диастаза). Желчные пигменты определить не удалось, хотя пытались, но технология не позволила. (Так мне лаборант сказала).
А синька вполне может не появиться при несостоятельности культи, она появляется при несостоятельности гастроэнтероанастомоза. А культя довольно далеко от анастомоза вверх по кишечнику (см. схему операции Бильрот 2).
Miriam
19 декабря 2005, 16:13
Ну надо же... Это я исключительно бытовой смекалкой. Я бы даже сказала домохозяйской. biggrin.gif
Miriam
19 декабря 2005, 16:14

ushac написал:
    А синька вполне может не появиться при несостоятельности культи, она появляется при несостоятельности гастроэнтероанастомоза. А культя довольно далеко от анастомоза вверх по кишечнику (см. схему операции Бильрот 2).

Точно. Она могла просто потечь влево. Особенно, если на левом боку, поди.

Piol
19 декабря 2005, 17:07
Мириам, ты в ударе последнее время! smile.gif Молодец.
Parnisha
19 декабря 2005, 17:18

ushac написал: Как не вспомнить Броневого в "Формуле любви" - голова - предмет темный и исследованию не подлежит. Повторю - 25 минут это все длилось. Ну, может, полчаса. За это время успел всю подушку желтой пеной залить.

Отек лёгких, к сожалению, очень часто встречается при повышении внутричерепного давления - и причины его до сих пор не выяснены. И что характерно - чем моложе пациент, тем чаще это происходит (вот и пример про солдат это подтверждает - они у нас все молодые...). Так что у 8-летнего ребенка это совсем неудивительно. Лучший подход - интубировать и расслабить больного, а то будет сильнее напрягаться и гиповентилировать - ВЧД поднимется ещё выше, а там и умереть недолго. Бета-блокер тут или совсем ни при чем - совпадение, - или просто подлил масла в огонь. А то, что у больного было повышенное давление, которое Вы лечили, - так это, скорее всего и был признак повышенного ВЧД (гипертония появляется до брадикардии).
Lynx082
19 декабря 2005, 17:29

Needle написала: Впрочем, я не настаиваю...но я никогда не видела мышечной боли сразу после выполнения мышцей работы ( упражнения, резкий рывок и прочее)

А схватки? smile.gif
Нефеш
19 декабря 2005, 17:42

Lynx082 написала: А схватки?

Это не скелетная мускулатура smile.gif

А от напряга, все мышцы живота болят, не ... не у женщины, а у начинающего акушера 3d.gif
Lynx082
19 декабря 2005, 18:02

Needle написала: А от напряга, все мышцы живота болят, не ... не у женщины, а у начинающего акушера

Кстати, вспомнила один случай. Когда спортом занимались, одна наша девочка обратилась к врачу с жалобами на боли в районе печени. Все равно загадки у меня не получится, поэтому ответ могу написать сразу. Или не писать? wink.gif Диагноз ей поставили в течение 5 минут.
Piol
19 декабря 2005, 18:17
Ну не камушки же в жёлчном таком юном возрасте?
А под правым ребром часто у спортсменов болит при больших нагрузках на выдержку - бег, плаванье.
ushac
19 декабря 2005, 18:35

Parnisha написал:
Отек лёгких, к сожалению, очень часто встречается при повышении внутричерепного давления - и причины его до сих пор не выяснены. И что характерно - чем моложе пациент, тем чаще это происходит (вот и пример про солдат это подтверждает - они у нас все молодые...). Так что у 8-летнего ребенка это совсем неудивительно. Лучший подход - интубировать и расслабить больного, а то будет сильнее напрягаться и гиповентилировать - ВЧД поднимется ещё выше, а там и умереть недолго. Бета-блокер тут или совсем ни при чем - совпадение, - или просто подлил масла в огонь. А то, что у больного было повышенное давление, которое Вы лечили, - так это, скорее всего и был признак повышенного ВЧД (гипертония появляется до брадикардии).

Спасибо, я ждал чего-нибудь в этом роде. Странно только, что этот отек был единственным в моей практике. Все остальные черепники прошли без него. А их было много, и травмы, и инсульты, и опухоли.
Piol
19 декабря 2005, 18:40

ushac написал: Все остальные черепники прошли без него. А их было много, и травмы, и инсульты, и опухоли.

И сколько из них молодых, до 20?
ushac
19 декабря 2005, 18:43
Miriam любит тромбоэмболию легочной артерии, может, она сможет ответить - какова же причина смерти при ТЭЛА? Только прежде чем отвечать, давайте мысленно представим себе операцию по удалению легкого - разрезали, мобилизовали, наложили здоровенный зажим на ствол легочной атерии сразу после бифуркации, отрезали его - гемодинамика не вздрагивает. Лично я так и не нашел достаточно убедительного для себя ответа. Всякие теории о том, что он (тромб, так его и разэдак) изнутри лезет, интиму шкрябает, а зажим снаружи. Но ведь и при этом интиме здорово достается, ее при операции просто перерезают.
ushac
19 декабря 2005, 18:46

Piol написала:
И сколько из них молодых, до 20?

До 20 были, в основном, травмы, конечно. Думаю, 20-30 наберется.
Piol
19 декабря 2005, 18:49

ushac написал: Думаю, 20-30 наберется.

Не мало, но и не репрезентативно.
Ушак, т.е. ты не удовлетворился ни одним нашим подозрением? Все эти подозрения для тебя не новы и не убеждают ни разу?
ushac
19 декабря 2005, 18:54

Piol написала:
Не мало, но и не репрезентативно.
Ушак, т.е. ты не удовлетворился ни одним нашим подозрением? Все эти подозрения для тебя не новы и не убеждают ни разу?

Я мысленно согласен со всеми вашими вариантами, тем более, что подтвердить их будет сложновато. Я ведь и сам не знаю. Больше всего мне импонирует объяснение Parnisha, мне все время казалось - раз такое было у меня, то должно быть и у кого-нибудь другого.
Кстати, когда запостил 20-30, то забыл про областную больницу, где иногда подрабатывал в общей, там травмы шли косяком, по нескольку за ночь.
Нефеш
19 декабря 2005, 19:43

Lynx082 написала: Когда спортом занимались, одна наша девочка обратилась к врачу с жалобами на боли в районе
печени

После упражнений чтоль? Если сразу после упражнений или во время, то это печень переполняется кровью и растягивает капсулу, которая и болит. smile.gif А если ты имеешь ввиду просто отчего может болеть в районе печени..... причин масса. Наверное её о чем- то расспрашивали. Нет? А если, почему при занятиях спортом болит справа, то тоже масса причин.
Так о чем разговор?
Miriam
19 декабря 2005, 20:41

ushac написал: Miriam любит тромбоэмболию легочной артерии, может, она сможет ответить - какова же причина смерти при ТЭЛА? Только прежде чем отвечать, давайте мысленно представим себе операцию по удалению легкого  -  разрезали, мобилизовали, наложили здоровенный зажим на ствол легочной атерии  сразу после бифуркации, отрезали его - гемодинамика не вздрагивает. Лично я так и не нашел достаточно убедительного для себя ответа. Всякие теории о том, что он (тромб, так его и разэдак) изнутри лезет, интиму шкрябает, а зажим снаружи. Но ведь и при этом интиме здорово достается, ее при операции просто перерезают.

Ну во-первых, чтобы вообще появилась клиника ТЭЛА, надо, чтоб аж 30% легочной ткани были "отключены".
Компенсаторные возможности хорошие у легких.
Так что, чтобы помереть, надо хорошо затромбироваться.

А про то, как тромб царапает, я не знаю ничего. smile.gif

А кстати как у пациентов с одним легким меняется эл. ось сердца?

И вообще, легкое удаляют не только с артерией, но и с веной же. Что уменьшает преднагрузку.

И еще: когда ТЭЛА, то тромб часто не одниночный, а метеоритами серийно стреляет из расковырянной глубокой вены.
Miriam
19 декабря 2005, 20:43

ushac написал:
Все остальные черепники прошли без него. А их было много, и травмы, и инсульты, и опухоли.

Хорошо лечили, стало быть. smile4.gif
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 21:35
Первые основополагающие выводы ПП - похерили. А ведь в первом же постинге содержалось всё, что послужило расползанию мысли по древу. Спасибо!
Miriam
19 декабря 2005, 21:37

Профессор Преображенский написал: Первые основополагающие выводы ПП - похерили. А ведь в первом же постинге содержалось всё, что послужило расползанию мысли по древу. Спасибо!

Не пОняла. Шо конкретно вы имеете в виду? А то тут много по... потерялось.
Piol
19 декабря 2005, 21:37
Ой, ну начинается. ПП, ногой ещё топни.
Всем захотелось мозгами поворочать, независимо от твоего поста.
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 21:40


Piol написала: Ой, ну начинается. ПП, ногой ещё топни.
Всем захотелось мозгами поворочать, независимо от твоего поста.

Пусть именнинник решает! 3d.gif
Miriam
19 декабря 2005, 21:40
Вы об чем?
Профессор Преображенский
19 декабря 2005, 21:42

Miriam написала: Вы об чем?

Я о том, что пора разработать правила по задачкам, чтобы сложнейшие и единичные в практике случаи не путались с задачками по типу "А не поставить ли градусник перректально" 3d.gif
Piol
19 декабря 2005, 21:43
У Нидл седня День Варенья smile.gif . Но вот как это относится к опусам ПП, я тоже в догадках. Ведь ушак с самого начала задекларировал своей вопрос, как не имеющий правильного ответа.

Нидл, будь здорова!
Miriam
19 декабря 2005, 21:44
ПП, какая именно ситуация не понравилась? Я правда не понимаю. Ссылку.

А иначе как обсуждать-то?
Piol
19 декабря 2005, 21:48

Профессор Преображенский написал: Я о том, что пора разработать правила по задачкам, чтобы сложнейшие и единичные в практике случаи не путались с задачками по типу "А не поставить ли градусник перректально"

ПП, прийдя на этот форум ты внес свежую струю, озадачив нас клиническими головоломками. Но, на мой вкус, все здорово, что здесь обсуждается.
Дальше >>
Эта версия форума - с пониженной функциональностью. Для просмотра полной версии со всеми функциями, форматированием, картинками и т. п. нажмите сюда.
Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.
модификация - Яро & Серёга
Хостинг от «Зенон»Сервера компании «ETegro»